楊甜甜 周 艷 趙夢(mèng)媛

吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 長(zhǎng)春，130021

隨著老年人口的增加，慢性病已經(jīng)成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)威脅，慢性病死亡占到我國(guó)總死亡構(gòu)成的85%以上[1]。老年人口中60%-70%患有慢性病[2]。由于老年人常有多種疾病同時(shí)存在，病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，長(zhǎng)期住院治療對(duì)于大多數(shù)老年患者并不現(xiàn)實(shí)，加上目前部分醫(yī)院為了增加經(jīng)濟(jì)效益，提高病床周轉(zhuǎn)率，患者一旦度過(guò)急性期就提前出院，出院后的老年人大都選擇在社區(qū)進(jìn)行后期的連續(xù)護(hù)理[3]。社區(qū)護(hù)理已成為老年慢性病患者出院后連續(xù)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它可以為老年慢性病患者提供及時(shí)、方便、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)緩解醫(yī)院壓力，合理利用衛(wèi)生資源。

1 連續(xù)護(hù)理的概念與內(nèi)涵

國(guó)內(nèi)外在連續(xù)護(hù)理的概念上尚未達(dá)成統(tǒng)一。國(guó)外的文獻(xiàn)中常見(jiàn)為“Continuity of care”，“Transtional Care”，“Coordination， Integration， Discharge Planning”，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中常翻譯為“延續(xù)護(hù)理”、“出院后護(hù)理”、“過(guò)渡期護(hù)理”等。Anderson Helms定義連續(xù)性護(hù)理為：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的患者照護(hù)的所有事件，包括時(shí)間、設(shè)施、服務(wù)機(jī)構(gòu)、健康提供者和患者之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系[4]。Gulliford定義連續(xù)性護(hù)理為：不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)者之間的合作、協(xié)調(diào)和信息共享的無(wú)縫隙鏈接服務(wù)[5]。美國(guó)老年協(xié)會(huì)定義連續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所受到的合作性與連續(xù)性照護(hù)，指從醫(yī)院到社區(qū)及家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸社區(qū)或家庭后的持續(xù)隨訪(fǎng)與指導(dǎo)[6]。2007年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的護(hù)理研究會(huì)(National Institute of Nursing Research，NINR)將連續(xù)性護(hù)理的內(nèi)涵歸納為三大方面：信息的連續(xù)性；管理的連續(xù)性；關(guān)系的連續(xù)性，對(duì)出院的患者進(jìn)行這三方面的連續(xù)性護(hù)理[7]。 其中信息的連續(xù)性是指不同健康機(jī)構(gòu)保持患者信息的完整性，實(shí)現(xiàn)信息共享；管理的連續(xù)性指不同機(jī)構(gòu)間護(hù)理計(jì)劃的一致性和可獲得性；關(guān)系的連續(xù)性指健康照顧者的一致性，保持護(hù)患關(guān)系的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

2 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護(hù)理的可行性和必要性

慢性病隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，導(dǎo)致我國(guó)老齡化后的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)加重。研究發(fā)現(xiàn)慢性病是老年人的主要健康問(wèn)題， 患病率為67.13%。老年人就醫(yī)根據(jù)就近原則，首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)服務(wù)站由于手續(xù)簡(jiǎn)單，就醫(yī)方便，其服務(wù)滿(mǎn)意率高于三級(jí)醫(yī)院，老年患者逐漸轉(zhuǎn)向社區(qū)服務(wù)站就診[8]。 研究表明75%以上的老年人同時(shí)患有多種慢性病[9]，這就使得他們要面臨不同的健康機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，尤其是出院后仍然面臨著很高的危險(xiǎn)性，死亡率約占20%，其余30%生活能力下降，而出院后連續(xù)護(hù)理可以作為預(yù)防機(jī)能下降的有效方式。調(diào)查顯示老年人患病期間更愿意在自己熟悉的社區(qū)環(huán)境中得到基礎(chǔ)護(hù)理，這樣可以提高服務(wù)滿(mǎn)意度，降低醫(yī)療費(fèi)用[10]。所以出院后社區(qū)提供連續(xù)性護(hù)理具有可行性和必要性。

3 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展

3.1 研究病種

2011年第66屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)預(yù)防和控制慢性病高級(jí)別會(huì)議首次對(duì)攻克心臟病、癌癥、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等慢性病所采取的具體行動(dòng)達(dá)成共識(shí)。這五大慢性病以老年人患者居多，不僅會(huì)拖垮國(guó)家的醫(yī)療體系，還會(huì)對(duì)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)造成制動(dòng)效應(yīng)[1]。所以國(guó)內(nèi)外的研究主要集中于這五大疾病，此外還包括老年癡呆、高血壓、中風(fēng)、心理疾病、臨終病人、肌肉骨骼疾病等[11]。

3.2 研究?jī)?nèi)容

3.2.1 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護(hù)理的認(rèn)知。國(guó)內(nèi)外對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查的側(cè)重點(diǎn)不同。國(guó)內(nèi)學(xué)者在于調(diào)查連續(xù)護(hù)理知識(shí)和技能的掌握程度，如陳?；ǖ葘?duì)101名心血管疾病患者出院后連續(xù)護(hù)理認(rèn)知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)康復(fù)期延續(xù)護(hù)理的認(rèn)知水平總體偏低，回歸社區(qū)后難以實(shí)現(xiàn)持續(xù)的自我護(hù)理[12]。張嵐等對(duì)護(hù)士開(kāi)展慢性病連續(xù)護(hù)理的認(rèn)知調(diào)查，表明護(hù)士并未建立起連續(xù)護(hù)理的理念[13]。國(guó)外研究主要圍繞連續(xù)護(hù)理內(nèi)涵的認(rèn)知調(diào)查。如有調(diào)查顯示，老年慢性病患者更重視社區(qū)連續(xù)護(hù)理中人際關(guān)系的連續(xù)性[14]，還包括不同學(xué)科健康提供者對(duì)連續(xù)護(hù)理的認(rèn)知調(diào)查，在提供整體護(hù)理時(shí)，不同學(xué)科、不同機(jī)構(gòu)護(hù)理人員之間缺乏信息的溝通，造成護(hù)理的不連續(xù)[15]。

3.2.2 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護(hù)理的需求。國(guó)內(nèi)外研究表明老年慢性病患者對(duì)社區(qū)連續(xù)護(hù)理需求較高[16-17]。國(guó)內(nèi)患者的需求主要在于老年慢性病護(hù)理、預(yù)防和健康促進(jìn)方面的服務(wù)，患者需要社區(qū)護(hù)理人員能提供關(guān)于飲食、藥物、健康生活方式等方面的宣教，根據(jù)患者的疾病情況、家庭條件提供個(gè)體化護(hù)理[18]； 社區(qū)建立健康檔案、健康教育的多樣化、家庭病床服務(wù)及中醫(yī)養(yǎng)生保健的需求較大[19]。國(guó)外患者的需求主要在于保持人際關(guān)系的連續(xù)性，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的一致性，可以促進(jìn)護(hù)患情感的維系，提高患者的滿(mǎn)意度?；颊咝枰玫揭粋€(gè)整體的出院計(jì)劃，以助于社區(qū)護(hù)士能夠根據(jù)患者的需要提供靈活性的護(hù)理；實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化信息管理，患者需要社區(qū)得到關(guān)于自身疾病和價(jià)值觀方面的整體信息[10]。

3.2.3 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護(hù)理的模式。老年慢性病患者出院后，可在社區(qū)進(jìn)行連續(xù)護(hù)理或居家護(hù)理。國(guó)外社區(qū)以連續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的模式為主，參與人員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、藥劑師、家庭醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師等多學(xué)科社區(qū)團(tuán)隊(duì)[20]。國(guó)內(nèi)以社區(qū)護(hù)士為主，醫(yī)院與社區(qū)的合作正處于探索之中。有學(xué)者研究老年慢性病護(hù)理小組，是由醫(yī)院和社區(qū)的護(hù)士組成，使老年慢性病患者得到連續(xù)、高效的護(hù)理[21]。國(guó)內(nèi)外社區(qū)慢性病管理模式包括社區(qū)定向服務(wù)模式、社區(qū)契約管理模式、臨床路徑管理模式、自我管理模式，但這些模式由于現(xiàn)有條件的限制，還沒(méi)有廣泛開(kāi)展[19]。香港還成立了社區(qū)延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心、日間康復(fù)中心、護(hù)士門(mén)診等[22]。

3.2.4 社區(qū)老年慢性病連續(xù)護(hù)理的具體工作。服務(wù)內(nèi)容主要圍繞連續(xù)護(hù)理的3個(gè)核心要素進(jìn)行，確保提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的護(hù)理。國(guó)內(nèi)外研究的社區(qū)服務(wù)內(nèi)容廣，涉及面多，包括一般日常生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理( 如注射、輸液、換藥、膀胱沖洗、皮膚護(hù)理等)，專(zhuān)業(yè)護(hù)理，個(gè)案護(hù)理，健康教育，心理護(hù)理，疼痛控制，康復(fù)護(hù)理(如腦血管意外后遺癥患者的康復(fù)鍛煉和指導(dǎo))，生活質(zhì)量評(píng)估等。對(duì)于癌癥患者，還提供緩解性照料、癥狀護(hù)理。英國(guó)為腫瘤患者提供專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)，包括放療護(hù)理、臨終護(hù)理及臨終后家屬護(hù)理等，并在社區(qū)開(kāi)展慢性病管理項(xiàng)目，使患者能夠自行解決因慢性病引起的情緒和軀體問(wèn)題[23-24]。

3.3 研究評(píng)價(jià)

社區(qū)老年慢性病患者連續(xù)護(hù)理是適應(yīng)社會(huì)老齡化和人們對(duì)健康需求增高的必然趨勢(shì)，是一種新型的護(hù)理模式。國(guó)內(nèi)外研究證明連續(xù)護(hù)理是一種安全、有效的干預(yù)方式[23-27]。2002年香港理工大學(xué)黃金月教授將連續(xù)護(hù)理模式引入香港，并對(duì)中國(guó)內(nèi)地的社區(qū)慢性病患者進(jìn)行干預(yù)，認(rèn)為連續(xù)護(hù)理可以在中國(guó)內(nèi)地得到推廣應(yīng)用[26]。社區(qū)連續(xù)護(hù)理使患者能在熟悉的環(huán)境中得到完整、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，做到醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理的有效銜接，保證整體護(hù)理的連續(xù)性，提高患者的生活質(zhì)量，深化整體護(hù)理的內(nèi)涵，使之得到充分的擴(kuò)展和延伸。

4 存在的問(wèn)題

4.1 社區(qū)連續(xù)護(hù)理研究不足

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)主要研究醫(yī)院開(kāi)展連續(xù)護(hù)理，進(jìn)行出院后的隨訪(fǎng)和電話(huà)咨詢(xún)，少數(shù)醫(yī)院進(jìn)行出院后連續(xù)護(hù)理干預(yù)，而對(duì)于社區(qū)開(kāi)展連續(xù)護(hù)理研究不足。社區(qū)護(hù)士缺乏連續(xù)護(hù)理理念，對(duì)于出院后連續(xù)護(hù)理的具體職責(zé)和內(nèi)容不明確，使連續(xù)護(hù)理的質(zhì)量受到影響。

4.2 醫(yī)院與社區(qū)連續(xù)護(hù)理缺乏有效銜接

社區(qū)在提供患者出院后的連續(xù)護(hù)理時(shí)，往往與醫(yī)院的治療護(hù)理不能很好地銜接，醫(yī)院與社區(qū)連續(xù)護(hù)理之間沒(méi)有統(tǒng)一的方案和護(hù)理模式，兩者缺乏溝通和信息共享。部分醫(yī)院雖然提供出院后連續(xù)護(hù)理，但只是醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴母深A(yù)，而社區(qū)也是單獨(dú)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，使得連續(xù)護(hù)理出現(xiàn)服務(wù)的重疊和斷裂，造成資源的浪費(fèi)，不能實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙護(hù)理。

4.3 社區(qū)連續(xù)護(hù)理體制不完善

我國(guó)連續(xù)護(hù)理處于探索階段，對(duì)于連續(xù)護(hù)理服務(wù)的提供者、實(shí)施對(duì)象、內(nèi)容、方式等還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的法規(guī)不完善，且政府對(duì)社區(qū)支持不足，對(duì)社區(qū)工作者的補(bǔ)償機(jī)制還不完善。社區(qū)醫(yī)療護(hù)理小組在實(shí)行連續(xù)護(hù)理時(shí)，由于老年慢性病患者記憶力下降、聽(tīng)力不好或認(rèn)知障礙使得健康宣教受到影響，增加了社區(qū)護(hù)理的難度[25]。社區(qū)資源有限，社區(qū)護(hù)士得不到社會(huì)的肯定等都對(duì)社區(qū)連續(xù)護(hù)理的開(kāi)展帶來(lái)挑戰(zhàn)。

5 結(jié)論

國(guó)內(nèi)外大量研究表明連續(xù)護(hù)理對(duì)于降低再入院率和提高患者生存質(zhì)量、健康自我管理能力等有明顯幫助[26-27]。連續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠有效地提高腦卒中患者的日常生活能力，提高偏癱患者對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的理解和依從性[28]。社區(qū)對(duì)老年慢性病患者的連續(xù)護(hù)理，不僅可以取得良好的經(jīng)濟(jì)效益，還可以提高患者的滿(mǎn)意度[13]。

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