余莉青 胡偉為 胡凱為

1浙江省立同德醫(yī)院，杭州，310012；2浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，杭州，310053；3浙江澤厚律師事務(wù)所，杭州，310012

目前，臨床科室仍然是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)，而超聲科也面臨著越來越嚴(yán)峻的醫(yī)療糾紛狀況，不但糾紛數(shù)量越來越多，有些糾紛的性質(zhì)還較為嚴(yán)重。為加強超聲科醫(yī)療糾紛的防范，有必要按產(chǎn)生原因?qū)⑵錃w類，并采取相關(guān)應(yīng)對措施。

1 超聲科醫(yī)療糾紛的原因類型

1.1 患者焦慮型

早已有研究指出，患者普遍存在各類心理精神障礙，其中最常見的是焦慮障礙和抑郁障礙，而且往往以突出的軀體不適掩蓋了情緒癥狀，造成漏診和誤診[1-3]。這種精神障礙導(dǎo)致患者認知、情緒和行為異常，極易與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。這類醫(yī)療糾紛可稱之為患者焦慮型。有研究表明，軀體癥狀嚴(yán)重、女性、年齡小于40歲、受教育程度低是危險因素[1-4]。

超聲科這類醫(yī)療糾紛一般由患者的等候引起。①等候時間長。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其臨床運用越來越廣泛，開展的診療項目也越來越多，但醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量并沒有相應(yīng)增加和補充；超聲具有操作和診斷合二為一的特性，邊操作邊診斷，費時相對較長。因此，在超聲診療中，患者排隊的情況越來越嚴(yán)重。排隊等候容易引發(fā)患者不良情緒甚至誘發(fā)和加重精神障礙。排隊等候在門診B超中最為常見和突出，等候時間長，長長的隊伍以及嘈雜的環(huán)境加重了患者情緒的惡化。若再發(fā)生插隊現(xiàn)象，除了患者之間會引起糾紛，患者可能還遷怒于醫(yī)務(wù)人員。②等候情況特殊。婦科及早孕患者在行超聲檢查時需要膀胱充盈，患者常因上床后發(fā)現(xiàn)膀胱充盈欠佳，需喝水憋尿后再行檢查，個別患者甚至須多次憋尿；中后期妊娠患者，特別是行四維超聲檢查時，可因胎兒位置欠佳，須活動使胎兒位置改變，再行檢查。這些都會引發(fā)、加劇患者的不良情緒，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

1.2 服務(wù)態(tài)度型

實踐中，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好、解釋不到位而引發(fā)的糾紛較多。如關(guān)于憋尿或排尿，醫(yī)務(wù)人員解釋過于簡單，或語氣生硬，患者難以理解和接受。又如夜間門診，夜班醫(yī)務(wù)人員由于沒有得到良好休息，如果不能以高度的責(zé)任感和良好的修養(yǎng)克制自己的不良情緒，很可能在言語和操作上出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度問題，而夜間門診患者病情往往較為緊急，內(nèi)心也非常著急，醫(yī)患兩方面因素疊加在一起，很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。再如，醫(yī)務(wù)人員因繁忙或其他不順心事務(wù)交織在一塊時,常常態(tài)度生硬,或者由于科室間配合不夠默契而相互指責(zé)，進而對患者發(fā)泄不滿，最終引發(fā)糾紛。

1.3 醫(yī)患溝通型

有研究指出，醫(yī)患溝通不當(dāng)所致醫(yī)療糾紛非常常見，可達糾紛總數(shù)的60%[5]。超聲科有其醫(yī)患溝通方面的特殊問題。如護理人員在分診時沒有問清檢查項目，沒有妥善安排檢查順序，沒有妥善告知患者相關(guān)事項，如腹部檢查患者須憋尿及憋尿程度、陰道檢查患者須排尿等。另外，婦產(chǎn)科超聲檢查的一些特殊情況，如黃體破裂、宮外孕、卵巢扭轉(zhuǎn)或陰道出血等，患者病情危急，若還按部就班地排隊，患者及家屬難免產(chǎn)生不滿情緒；而若安排此類患者插隊就診，在沒有溝通好的情況下，容易引起其他排隊患者的不滿。再如劃價收費，可能由于檢查單的項目和劃價收費的項目不一致,需要補費或者退費，容易引發(fā)患者不滿；或者由于醫(yī)保對檢查項目的限定，而患者又想超范圍檢查，此時醫(yī)務(wù)人員解釋不到位，便可能引起糾紛。

1.4 診斷結(jié)果型

由于超聲醫(yī)師診斷時不夠細致或結(jié)合臨床資料不足導(dǎo)致誤診和漏診而引起的糾紛，或者事實上雖然沒有誤診和漏診，但患者指責(zé)醫(yī)師存在這方面的問題而引起的糾紛，都可稱之為診斷結(jié)果型醫(yī)療糾紛。特別是產(chǎn)前超聲診斷，超聲只是胎兒畸形篩查方法的一種，不可能100%檢出，但患者一方面不了解這方面的知識，另一方面無法接受畸形兒這樣嚴(yán)重的后果，故而往往以產(chǎn)出畸形兒的后果來推斷超聲診斷存在過錯，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。此類醫(yī)療糾紛訴訟中，法院認定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的常見情形有：①未盡告知義務(wù)，產(chǎn)前超聲檢查前未告知檢查的局限性，檢查后未告知受檢胎兒某些部位顯示不清以及如何進一步檢查；②未盡注意義務(wù)，檢查時注意力不夠集中，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)的畸形；③虛假、不實宣傳，不恰當(dāng)?shù)匦麄鲀x器的先進性和診斷的準(zhǔn)確性，使患者產(chǎn)生誤解，認為畸形可100%檢出。

1.5 侵害隱私型

患者的隱私包括不愿被人看到的身體部位和不愿被人知道的事情兩方面，超聲科醫(yī)務(wù)人員在工作中經(jīng)常會遇到這兩方面的問題。如檢查時遮擋不到位，導(dǎo)致患者隱私部位暴露在其他患者視線之內(nèi)，或隔音效果不好導(dǎo)致醫(yī)患之間的交談被其他無關(guān)人員聽到，都會構(gòu)成對患者隱私的侵害。特別是男醫(yī)師對女患者進行隱私部位的超聲檢查，容易產(chǎn)生侵害隱私的糾紛。

2 超聲科醫(yī)療糾紛的防范

2.1 總體思路：加強醫(yī)院服務(wù)管理

把患者視為消費者，把醫(yī)療視為服務(wù)的理念已經(jīng)越來越深入人心，但還有待進一步加強。按照這一理念，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，進而增進患者的積極消費情感，最終提高患者的就醫(yī)滿意度，醫(yī)療糾紛自然會減少。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量可分解為環(huán)境主導(dǎo)、醫(yī)生主導(dǎo)和護理人員主導(dǎo)的服務(wù)質(zhì)量3個因子。其中，后兩者對滿意度的影響較為直接和重要；而積極消費情感的影響遠遠大于消極消費情感對患者滿意度的影響[6]。因此，應(yīng)特別重視和加強醫(yī)生和護理人員的服務(wù)，特別重視良好溝通等引發(fā)積極消費情感的因素。

2.2 改善就醫(yī)環(huán)境

在醫(yī)院服務(wù)接觸質(zhì)量的3個因子中，環(huán)境因子的影響力雖然較弱，但它的改善較為容易做到，因而對減少醫(yī)療糾紛往往能起到立竿見影的效果。超聲科尤其應(yīng)該考慮改善患者等候狀況，以減少患者焦慮型醫(yī)療糾紛。研究發(fā)現(xiàn)，被人們感知的等待比實際的等待更重要。在醫(yī)療力量有限的前提下，可以從患者心理感知層面進行排隊管理。感知管理的具體做法為：①加強排隊秩序管理，確保排隊等待的公平性，如應(yīng)用電子叫號系統(tǒng)，出票并通過顯示屏顯示患者姓名和呼叫待檢患者，做到秩序井然；②盡可能地做到準(zhǔn)確告知等待時間，如為患者初步估計等候時間，對靠后的患者，征求其意見，如無緊急情況，可讓其考慮改日再來，并為其做好預(yù)約工作；③播放內(nèi)容輕松愉快的視頻、擺放常見報刊雜志等，讓患者在等待期間有事可做，轉(zhuǎn)移其注意力，使其心態(tài)平和；④播放音樂、布置外墻背景等，營造較為舒適、輕松的等待環(huán)境；⑤醫(yī)務(wù)人員帶頭遵守秩序，杜絕安排插隊。

2.3 改善服務(wù)態(tài)

要防范服務(wù)態(tài)度型醫(yī)療糾紛，自然要改善服務(wù)態(tài)度，盡量做到如下幾點：①尊重患者，在平等對待、一視同仁的基礎(chǔ)上，要特別尊重患者的人格；②理解患者、換位思考，如對患者因患病而脾氣暴躁、甚至無理取鬧等，醫(yī)務(wù)人員要心胸豁達、寬容；③善于聆聽，如點頭會意，隨同感慨；④改善體態(tài)語言，如目光自信、面帶微笑、精神飽滿、輕輕安撫。

2.4 加強醫(yī)患溝通

2.4.1 通過宣傳增強對患者的正確引導(dǎo)。 心理學(xué)認為，個人態(tài)度、觀點、信念等的不同會造成溝通障礙。人們在溝通時，往往會把自己的主觀態(tài)度摻雜進來，影響溝通的質(zhì)量。因此，要通過宣傳增強對患者的正確引導(dǎo)。

衛(wèi)生行政部門要通過媒體向大眾進行超聲常識、醫(yī)療法規(guī)的宣傳。例如，讓大眾知道，產(chǎn)前超聲診斷不是無所不能的，既不能在診療范圍方面無所不能，也不能在準(zhǔn)確率方面做到100%，因為胎兒畸形篩查是一個系統(tǒng)工程，它包括遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等一系列措施，即使采取全部措施，也做不到100%檢出胎兒畸形。此外，產(chǎn)前超聲檢查是分層次的，一、二級醫(yī)院一般只開展Ⅰ、Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查。Ⅰ級產(chǎn)前超聲檢查主要對胎兒的生長發(fā)育進行大致評估，為產(chǎn)科臨床提供一些有意義的診斷依據(jù)，不以檢測胎兒畸形為目的；Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查(即超聲產(chǎn)前篩查)應(yīng)診斷的嚴(yán)重畸形限于《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》附件6《超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全6類。醫(yī)療法規(guī)方面，讓民眾了投訴、和解、行政調(diào)解、社會調(diào)解、仲裁、訴訟等糾紛解決途徑和相關(guān)步驟程序，引導(dǎo)患者充分利用“醫(yī)療投訴”途徑以及請求醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會等“第三方”機構(gòu)進行調(diào)解，以使問題盡快得到解決。上述內(nèi)容也可通過紙質(zhì)版畫或動畫視頻的形式，在超聲科過道上進行宣傳。

2.4.2 關(guān)心醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員的個性因素也可影響醫(yī)患溝通，管理者應(yīng)該采取措施減少其負面影響，確保溝通的準(zhǔn)確和及時。如對性情較為急躁的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)多加關(guān)心和開導(dǎo)，使其盡量減少不良情緒；在診室安排方面，可讓其與性情溫和的醫(yī)務(wù)人員在同一個或相鄰診室工作，這樣可以讓性情溫和的醫(yī)務(wù)人員影響和指導(dǎo)性情急躁的醫(yī)務(wù)人員。尤其需要關(guān)心女性醫(yī)務(wù)人，女性醫(yī)務(wù)人員由于要承擔(dān)更多的家務(wù)，再加上夜班影響睡眠，工作壓力較大，月經(jīng)來潮期間尤其如此。因此，對女性醫(yī)務(wù)人員，在其月經(jīng)來潮期間，可適當(dāng)降低其工作強度，甚至通過換班，讓其得到休息。

2.4.3 正確履行告知義務(wù)。例如超聲產(chǎn)前診斷，應(yīng)該對孕婦及其家屬明確告知產(chǎn)前超聲診斷畸形兒技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使孕婦及家其屬充分理解產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果的不確定性，即超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒畸形。具體可參照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會發(fā)布的《產(chǎn)前超聲檢查指南( 2012)》，將產(chǎn)前超聲檢查的時機、級別、適應(yīng)征、內(nèi)容、檢出率等，充分告知患者。

2.5 提高技術(shù)水平

對超聲診斷醫(yī)師要進行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后才可從事此項工作。報告書寫要規(guī)范，不要把未發(fā)現(xiàn)問題報告為“正?！被颉拔匆姰惓！?，否則容易引起糾紛。對診斷中可疑的情況不宜草率下結(jié)論，應(yīng)建議進一步到上級醫(yī)院檢查。只有技術(shù)水平符合要求，才能從根本上防范診斷結(jié)果型醫(yī)療糾紛。

2.6 增強法律意識

增強醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的法律意識，對所有類型醫(yī)療糾紛的防范均有重要意義。①增強責(zé)任意識。加強對醫(yī)務(wù)人員行政責(zé)任、民事責(zé)任和刑事責(zé)任的宣傳教育；加強院內(nèi)紀(jì)律，賞罰分明，需要承擔(dān)法律責(zé)任的，絕不袒護姑息，以實際行動促成責(zé)任意識的養(yǎng)成。②加強證據(jù)意識。保存好檢查資料和知情同意書，特別是圖像資料，這是事后評判診療是否得當(dāng)?shù)年P(guān)鍵證據(jù)。必要時進行錄音錄像，以更加全面地保存證據(jù)。所謂必要性，可從兩方面加以判斷：事態(tài)緊急，比如糾紛已起，患者及其家屬辱罵甚至毆打醫(yī)務(wù)人員時；病情重大，或者患者極有可能對診療不滿，一般的證據(jù)如病歷資料等不足矣防范醫(yī)療糾紛、維護醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益時。注意錄音及錄像不得侵害患者隱私，特別是錄像，對暴露患者隱私部位的診療過程，除非征得患者同意，不可錄像。③加強規(guī)范意識。首先，設(shè)備和人員要符合規(guī)定的條件；其次，操作要符合規(guī)定的程序；第三，要履行好轉(zhuǎn)診及隨訪義務(wù)，發(fā)現(xiàn)超出自己診療范圍的可疑病例，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到經(jīng)許可開展此類診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)進行進一步檢查診斷。④尊重患者的權(quán)利。尊重患者的權(quán)利是醫(yī)務(wù)人員要遵守的職業(yè)道德，也是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行的法定義務(wù)。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意以下幾點：第一，尊重、保障患者的知情權(quán)：除須履行好上述診療方面的告知義務(wù)外，收費劃價、醫(yī)保項目等的告知也要重視；第二，尊重、保障患者的隱私，這對減少隱私型醫(yī)療糾紛具有直接的作用，可采取的措施有，在做超聲檢查時用布簾遮擋，對于需要暴露隱私部位的，應(yīng)做好解釋工作，以取得患者配合，男性醫(yī)師給女性患者實施超聲診療時，最好有一名女性醫(yī)務(wù)人員在場。⑤出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的，應(yīng)積極主動地與患者進行溝通，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；醫(yī)療機構(gòu)不存在過錯的，不要一味遷就患者的無理取鬧，可聘請醫(yī)療糾紛方面的專業(yè)律師協(xié)助處理。

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