漢業(yè)旭 姚 崢 安鳳梅 趙國光 張 建

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053

新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容，并借鑒國際公認(rèn)的醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了極強(qiáng)的適用性與規(guī)范性。從其“以人為本”的設(shè)計(jì)思路、注重醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)的指導(dǎo)原則上看［1］，新標(biāo)準(zhǔn)將保護(hù)患者權(quán)益，重視患者安全提到了新的高度，這一點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)院的管理理念是一致的。評審標(biāo)準(zhǔn)中對門診患者隱私保護(hù)的要求，不但可以規(guī)范診療行為，防止醫(yī)患糾紛，而且樹立了“以患者為中心”的理念，凝練了醫(yī)院管理內(nèi)涵。

1 新評審標(biāo)準(zhǔn)的患者隱私保護(hù)

保護(hù)患者隱應(yīng)該貫穿于醫(yī)療服務(wù)的整個過程，新評審標(biāo)準(zhǔn)針對患者隱私保護(hù)提出了明確要求，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。

1.1 保證診療環(huán)境的私密性

評審標(biāo)準(zhǔn)明確要求“有私密性良好的診療環(huán)境”，主要包含患者就診空間的私密性和醫(yī)患溝通的私密性兩層含義。

患者就診空間的私密性意味著患者處于接受醫(yī)療服務(wù)的場所(如診室、檢查室、手術(shù)室等)時，除直接從事診療、護(hù)理工作的醫(yī)務(wù)人員外，其他人均無權(quán)介入。醫(yī)患雙方的溝通主要圍繞病請、診療、健康及相關(guān)問題開展［2］，這種形式的溝通決定了醫(yī)方在診療過程中很容易了解到患者的隱私，如患者病史、癥狀、家族史、生活習(xí)慣、生活經(jīng)歷等，因此醫(yī)患溝通的私密性要得到保證，醫(yī)患的信息更應(yīng)該得到醫(yī)方保密。

1.2 保證患者病案及信息的安全性

作為疾病信息的主要載體，病案涉及了大量患者隱私，同時患者信息中又包含很多的非醫(yī)療信息，亦屬于患者隱私的范疇，因此保障患者病案及信息的安全是防止患者隱私泄漏的必要條件。新評審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)“保護(hù)患者病案及信息安全，防止患者隱私的泄漏”?；颊唠[私的泄漏不但會引起醫(yī)患矛盾，更會使醫(yī)院的信譽(yù)受損。本次評審強(qiáng)調(diào)“以人為本”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療中心由“病”向“病人”的轉(zhuǎn)變，這就要求醫(yī)務(wù)人員要樹立保護(hù)患者隱私的觀念，還要教育患者提高維護(hù)隱私權(quán)的自我意識。

1.3 加強(qiáng)職能部門的患者隱私保護(hù)管理

新的評審標(biāo)準(zhǔn)注重醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，尤其在評審方法中引進(jìn)PDCA循環(huán)，引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和管理方法，要求“有保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度，管理措施，持續(xù)改進(jìn)有成效”。這表明醫(yī)院在患者隱私保護(hù)方面要加強(qiáng)管理，要有“改進(jìn)的措施”和“持續(xù)改進(jìn)”的成效，充分展現(xiàn)了本次評審標(biāo)準(zhǔn)制定設(shè)置中遵循的“PDCA”原則，體現(xiàn)了評價工作“由粗到細(xì)”的轉(zhuǎn)變，突顯了以“管理”為著力點(diǎn)的評價體系。因此職能部門應(yīng)建立“以患者為中心”的督導(dǎo)體系，踐行PDCA循環(huán)體系，注重現(xiàn)場評價，反饋整改，將患者隱私權(quán)保護(hù)的相關(guān)規(guī)定落到實(shí)處，并鼓勵患者參與督導(dǎo)評價，突出持續(xù)改進(jìn)的管理理念。

2 北京市某醫(yī)院實(shí)施患者隱私保護(hù)面臨的難題

新評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的中心地位，重視患者權(quán)益保護(hù)，這對門診患者隱私保護(hù)提出了更高的要求。

2.1 “一醫(yī)一患一診室”難以實(shí)施

“一醫(yī)一患一診室”具有診間安靜，保護(hù)患者隱私，防止交叉感染，醫(yī)生診治過程中不被干擾等優(yōu)點(diǎn)，是新評審標(biāo)準(zhǔn)最希望實(shí)現(xiàn)的診療環(huán)境。北京市某醫(yī)院《保護(hù)門診患者隱私權(quán)制度》明確對“一醫(yī)一患一診室”做出要求，但在具體的實(shí)施過程中有幾個難以規(guī)避的問題。

一是患者的“隱私意識”不強(qiáng)。具體表現(xiàn)為自身隱私保護(hù)意識不強(qiáng)，尊重他人隱私的意識不強(qiáng)。“一人看病，多人陪同”幾乎成為大多數(shù)患者就診的模式，尤其是異地、農(nóng)村患者更是如此，致使患者在眾目睽睽之下講述病情，難免造成患者一種欲言又止的情況。很多患者求醫(yī)迫切，不守秩序，不聽勸阻直接進(jìn)入診室，造成就診秩序混亂，不但致使就診患者的隱私易于泄漏，更影響醫(yī)療質(zhì)量。

二是院區(qū)面積小，硬件條件不足，候診地方小。該院以日均3000人次的門診空間，承擔(dān)日均10000人次的門診量，候診區(qū)域狹小，無法完全保證“一醫(yī)一診室”，進(jìn)而也無法保證“一醫(yī)一患一診室”，再加上該院信息系統(tǒng)建設(shè)不全面，患者無法知曉候診情況，導(dǎo)致一些患者經(jīng)常到診室一探究竟。

2.2 患者對“隱私保護(hù)”的認(rèn)識參差不齊

患者獲取保護(hù)隱私知識的主要渠道是電視廣播、報(bào)紙雜志、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體等，隨著公民法律意識和維權(quán)意識的增強(qiáng)，患者的隱私保護(hù)意識也大為提高［3］。然而受到文化程度、職業(yè)、社會閱歷等因素影響，不同患者對“隱私保護(hù)”的認(rèn)識參差不齊:①部分患者非常重視個人隱私的保護(hù)，但卻不明確“隱私”的含義，導(dǎo)致對一些與診療相關(guān)的信息也守口如瓶;②雖然患者重視個人隱私的保護(hù)，但很多人不知道正確的途徑，容易引起醫(yī)患糾紛;③部分患者未認(rèn)識到隱私的重要性，不但對個人隱私保護(hù)意識不強(qiáng)，而且保護(hù)他人隱私的意識更弱，這一點(diǎn)容易引起患患糾紛，擾亂正常醫(yī)療秩序。

2.3 醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私的意識有待提高

由于職業(yè)的性質(zhì)和診治的需要，醫(yī)務(wù)人員能夠知悉患者的隱私，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備強(qiáng)烈的保護(hù)患者隱私的意識。當(dāng)前為切實(shí)保護(hù)患者隱私，一些醫(yī)院制定了一系列的措施和要求，醫(yī)務(wù)人員也接受了很多患者隱私保護(hù)的培訓(xùn)，但如何使這些制度要求得以落實(shí)，使醫(yī)務(wù)人員尊重和保護(hù)患者隱私成為一種自覺的行動，依然是醫(yī)院保護(hù)患者隱私的難點(diǎn)，知行統(tǒng)一是醫(yī)院保護(hù)患者隱私的努力方向。

3 北京市某醫(yī)院患者隱私權(quán)保護(hù)的實(shí)踐

3.1 多措并舉保證診療環(huán)境的私密性

為了使診療過程中的問診、檢查、操作、治療等過程均能做到保護(hù)患者隱私，北京市某醫(yī)院在各科設(shè)立分診臺，控制進(jìn)入診室的人數(shù)，并增加診室數(shù)目，以便執(zhí)行“一醫(yī)一患一診室”制度。要求護(hù)士分診時盡量按照“一醫(yī)一患一診室”標(biāo)準(zhǔn)維持就診秩序，靈活機(jī)動地疏導(dǎo)患者。為了保證每日就診高峰時段有充足的護(hù)理人員，各科門診護(hù)士實(shí)行彈性排班，即根據(jù)門診患者多集中于上午的規(guī)律，將導(dǎo)醫(yī)及分診護(hù)士的倒班及休息時間安排在下午。高峰期護(hù)士少時，可根據(jù)各診室的就診情況，靈活調(diào)派人員維持秩序。加強(qiáng)與各職能部門的協(xié)調(diào)，如與總務(wù)處溝通，增加候診椅，避免患者到處走動;與信息技術(shù)辦公室建立日常的信息系統(tǒng)維護(hù)，避免出現(xiàn)系統(tǒng)故障，引起就診混亂。同時定期總結(jié)匯報(bào)，針對“一醫(yī)一患一診室”的實(shí)施情況及實(shí)施過程中遇到的問題進(jìn)行總結(jié)，并有針對性地提出整改措施，充分做到持續(xù)改進(jìn)。

3.2 建設(shè)人性化診療環(huán)境

為了保護(hù)患者隱私，該院對診室進(jìn)行了很多人性化的布置:在醒目位置公示“患者的權(quán)力和義務(wù)”的宣傳展板;在隱私保護(hù)的重點(diǎn)科室(如婦產(chǎn)科、皮膚性病科等)張貼相關(guān)警示標(biāo)語。患者診查過程中，盡量要求男、女不同室，并在診床間安裝活動拉簾、配置屏風(fēng)等設(shè)施。目前，該院患者隱私保護(hù)的硬件設(shè)施較為完善，分診導(dǎo)診清晰有序，尤其是注重建立可能暴漏隱私的的私密性隔斷，使得醫(yī)療環(huán)境的安全性得到極大的提升，受到醫(yī)務(wù)人員和患者贊譽(yù)。

3.3 完善保護(hù)患者隱私的各項(xiàng)制度

讓制度先行，依標(biāo)準(zhǔn)工作。要想保護(hù)好患者的隱私，就必須建立詳細(xì)而具體的規(guī)章制度，以制度為綱來管理，以制度為規(guī)矩來約束醫(yī)患雙方。為了保護(hù)門診患者的隱私，該院門診部及相關(guān)職能部門在國家相關(guān)的法律法規(guī)、管理?xiàng)l例的基礎(chǔ)上制定一系列相關(guān)制度，如門急診病歷管理制度、門急診病歷傳遞規(guī)定、信息數(shù)據(jù)利用原則、信息審查與保密、病人信息數(shù)據(jù)管理、保護(hù)性醫(yī)療制度、門急診患者投訴管理制度和處理流程、門診患者隱私權(quán)保護(hù)制度等等。在規(guī)章制度中明確醫(yī)務(wù)人員和患者的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員如何在醫(yī)療活動中保護(hù)好患者的隱私，患者如何配合醫(yī)務(wù)人員做好自己隱私權(quán)的保護(hù)，使就診各環(huán)節(jié)的隱私保護(hù)都以相關(guān)的制度作為依據(jù)。同時，根據(jù)具體執(zhí)行情況，對各項(xiàng)規(guī)章制度工作流程需要改進(jìn)之處及時加以完善，并經(jīng)常進(jìn)行培訓(xùn)，做到持續(xù)改進(jìn)。

3.4 培訓(xùn)與監(jiān)督相結(jié)合

醫(yī)務(wù)人員接受如何保護(hù)患者隱私的培訓(xùn)十分必要?；颊叩碾[私是受法律保護(hù)的，醫(yī)務(wù)人員只有知法、懂法才能正確對待隱私、積極保護(hù)患者隱私，切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益［3－4］。該院多次組織專家進(jìn)行相關(guān)的法律法規(guī)講座，解讀患者權(quán)利與義務(wù)中有關(guān)隱私權(quán)的規(guī)定，培訓(xùn)規(guī)范的診療程序、預(yù)防糾紛及處理的技巧，分析患者隱私安全典型案例等。同時，為了提升管理理念，培養(yǎng)醫(yī)院管理人才，多次邀請知名專家學(xué)者來院講座授課，派出職能部門負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干參加PDCA、RCA(根因分析法)、品管圈等現(xiàn)代化管理方法和工具的培訓(xùn)，大大提高了全院管理的科學(xué)性和專業(yè)性。

監(jiān)督是確保各項(xiàng)保護(hù)患者隱私的制度和措施是否得到落實(shí)的主要手段，監(jiān)督的重點(diǎn)診療行為中侵犯患者隱私權(quán)的行為。相關(guān)職能部門應(yīng)認(rèn)真對待患者投訴，并對其中涉及侵犯患者隱私的訴求優(yōu)先處理。職能部門定期進(jìn)行行政督導(dǎo)，要求醫(yī)務(wù)人員知曉患者權(quán)利及患者隱私保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，監(jiān)察不合理的診療行為，以及其他可能造成患者隱私泄漏的隱患。

通過培訓(xùn)，一方面提高醫(yī)務(wù)人員法律素質(zhì)，依法行醫(yī)、依法辦事;另一方面提高醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私的意識并在實(shí)際工作中踐行，提供人性化的診療服務(wù)。加強(qiáng)監(jiān)督，檢驗(yàn)培訓(xùn)的成效，提高醫(yī)務(wù)人員對保護(hù)患者隱私重要性的認(rèn)識;醫(yī)院管理人員發(fā)揮行政職能，形成全院上下共同保護(hù)患者隱私的合力，是醫(yī)院踐行“以患者為中心”的體現(xiàn)。

4 對北京市某醫(yī)院實(shí)踐的思考

4.1 以流程優(yōu)化帶動管理優(yōu)化

現(xiàn)代醫(yī)院越來越重視診療環(huán)境的建設(shè)，舒適的診療環(huán)境不但提供了良好的診療場所，促使患者對醫(yī)院形成良好的直觀的印象。因此，如果診療環(huán)境不能滿足醫(yī)方和患方的需求，就應(yīng)該改善:既要美觀大方，又要符合醫(yī)院突出的專業(yè)性要求;既要合理布局，又要方便患者就醫(yī)。同時，合理的就醫(yī)流程不但可以進(jìn)一步發(fā)揮診療環(huán)境的作用，還能彌補(bǔ)診療環(huán)境無法滿足醫(yī)療需求的窘境。就醫(yī)流程的優(yōu)化過程實(shí)質(zhì)上是管理再造或持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施過程［4］，醫(yī)院管理水平的提高和管理思路的改進(jìn)都可以在就醫(yī)流程中得到體現(xiàn)，優(yōu)化就醫(yī)流程亦可以實(shí)現(xiàn)管理優(yōu)化，打造管理體系，最終目的是使醫(yī)院核心競爭力得以提升。

4.2 制度建設(shè)與執(zhí)業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)同步進(jìn)行

“徒善不足以為政，徒法不足以自行”。制度建設(shè)與執(zhí)業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)要相得益彰，彼此融合統(tǒng)一［5］。制度的生命力在于執(zhí)行，而執(zhí)行的力度在于思想上重視。執(zhí)業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)要靠醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)道德的內(nèi)化才能轉(zhuǎn)化為外顯的道德行為，屬于意識形態(tài)問題，同時以制度為標(biāo)準(zhǔn)，可以鞏固和強(qiáng)化執(zhí)業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)的效果。由于醫(yī)務(wù)人員更能直觀地感受到工作中的難點(diǎn)，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理的薄弱之處，因此，提高醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)素質(zhì)有利于完善醫(yī)院現(xiàn)行的各項(xiàng)規(guī)章制度，同時帶動醫(yī)務(wù)人員參與制度建設(shè)，發(fā)揮其專業(yè)特長，增強(qiáng)其管理和監(jiān)督能力，將醫(yī)務(wù)人員從被動接受各項(xiàng)規(guī)章制度的客體轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌騾⑴c建設(shè)并施行管理的主體。

4.3 建立以“患者安全”為綱的督導(dǎo)體系

當(dāng)前醫(yī)院管理更強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)行為，因此行政督導(dǎo)內(nèi)容和方式多以現(xiàn)有的規(guī)章制度和崗位職責(zé)為綱，一遍一遍地考查醫(yī)務(wù)人員。這樣的督導(dǎo)方式很容易形成一種知行不一的現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員可以把規(guī)章制度，崗位職責(zé)記得很好，而當(dāng)實(shí)際操作面對患者時就即興發(fā)揮了。因此行政督導(dǎo)應(yīng)該從“醫(yī)生達(dá)標(biāo)”體系中跳出來，從患者的角度出發(fā)來考察整個醫(yī)院為患者安全負(fù)責(zé)的督導(dǎo)體系。各職能部門要形成團(tuán)隊(duì)合作模式，從督查自身關(guān)心的問題，轉(zhuǎn)變?yōu)槎讲榛颊哧P(guān)心的問題［6］，從多個角度衡量是否“安全”，督導(dǎo)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是否融入每個人的醫(yī)療行為，從而發(fā)現(xiàn)問題，各部門采取措施，充分運(yùn)用PDCA循環(huán)，使醫(yī)院形成良好的發(fā)展合力。

［1］董軍.知道做到［M］.北京:光明日報(bào)出版社，2012.

［2］崔群穎.伴隨隱私權(quán)保護(hù)的思考［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2004，17(4):49－51.

［3］瞿子涵.醫(yī)療行為中保護(hù)患者隱私的初探［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(3):431.

［4］王海燕.醫(yī)院管理中患者隱私權(quán)的保護(hù)對策研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，211(7):493 －494.

［5］魏穎.新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的解讀與建議［J］.中國護(hù)理管理，2012，32(7):13－14.

［6］董軍，劉亞軍，周亞春，等.醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)理念的實(shí)踐［J］.中國醫(yī)院，2011，15(1):7－9.