趙曉佩 呂兆豐 王曉燕 黃 昊 李 瓏 王 玉 陳世景

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

村衛(wèi)生室是活躍在農(nóng)村的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是我國農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，承擔(dān)著農(nóng)村居民首診的重要職責(zé)，是保障村民健康的第一道防線，具有不可替代的重要作用。明確村衛(wèi)生室的性質(zhì)，有利于進(jìn)一步明確其功能定位，完善村衛(wèi)生功能，穩(wěn)定、持續(xù)地為村民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，確保農(nóng)村居民初級(jí)衛(wèi)生保健的可及性[1]。由于目前村衛(wèi)生室的所有制性質(zhì)沒理順，舉辦形式不統(tǒng)一，陣地建設(shè)不規(guī)范，醫(yī)生人數(shù)不固定，執(zhí)業(yè)能力不平衡，給村衛(wèi)生室建設(shè)的模式統(tǒng)一和規(guī)范化管理增加了技術(shù)難度[2]。隨著村民健康意識(shí)和權(quán)力觀念的不斷增強(qiáng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民間越來越呈現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系權(quán)責(zé)明晰的特點(diǎn)，因此明確村衛(wèi)生室的法律性質(zhì)，也有利于確定法律責(zé)任承擔(dān)主體，理順各種關(guān)系。

現(xiàn)行立法或文件鮮有涉及村衛(wèi)生室性質(zhì)的規(guī)定，只有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定衛(wèi)生所(室)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。個(gè)別省的有關(guān)文件對(duì)村衛(wèi)生室的性質(zhì)有所涉及，如2007年1月17日安徽省衛(wèi)生廳印發(fā)的《安徽省村衛(wèi)生室管理辦法》(試行)，規(guī)定村衛(wèi)生室是由集體或其他形式興辦的非營利性、公益性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。但是，上述法律或文件只是籠統(tǒng)規(guī)定了村衛(wèi)生室的性質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)踐中村衛(wèi)生室可采取不同的舉辦形式，而不同舉辦形式的村衛(wèi)生室，其具體法律性質(zhì)又有所不同。投資主體不同，性質(zhì)各異，所有權(quán)和使用權(quán)不同，管理權(quán)和經(jīng)營權(quán)不同，資產(chǎn)歸屬也應(yīng)區(qū)別對(duì)待[3]。因此筆者認(rèn)為應(yīng)該對(duì)常見形態(tài)的村衛(wèi)生室的具體法律性質(zhì)予以探討。

1 個(gè)體舉辦村衛(wèi)生室的法律性質(zhì)

個(gè)體舉辦可以是個(gè)人單獨(dú)舉辦、個(gè)人聯(lián)辦等形式，創(chuàng)辦資金源自私人而非政府或公立機(jī)構(gòu)。

1.1 個(gè)體舉辦村衛(wèi)生室法律性質(zhì)界定的困難

由于《中華人民共和國民法通則》(以下簡(jiǎn)稱《民法通則》)規(guī)定的民事法律關(guān)系主體形式只有自然人和法人，個(gè)體工商戶、個(gè)人合伙和農(nóng)村承包經(jīng)營戶都?xì)w于自然人范疇，參照自然人的相關(guān)規(guī)定。按照現(xiàn)行《民法通則》的規(guī)定，難以對(duì)村衛(wèi)生室的主體身份進(jìn)行界定。①村衛(wèi)生室非法人?！睹穹ㄍ▌t》第三十七條規(guī)定，法人應(yīng)當(dāng)具備下列條件：依法成立；有必要的財(cái)產(chǎn)或者經(jīng)費(fèi)；有自己的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所；能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。個(gè)人舉辦的村衛(wèi)生室內(nèi)部沒有細(xì)分的組織機(jī)構(gòu)；沒有獨(dú)立的財(cái)產(chǎn)和經(jīng)費(fèi)；村衛(wèi)生室不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任，因此村衛(wèi)生室不是法人。②個(gè)體工商戶、個(gè)人合伙和農(nóng)村承包經(jīng)營戶等界定也不適合村衛(wèi)生室，因?yàn)榇逍l(wèi)生室既非從事工商業(yè)經(jīng)營活動(dòng)的主體；也非承包農(nóng)村土地、山林、魚塘等的承包戶。

1.2 個(gè)體舉辦村衛(wèi)生室應(yīng)界定為個(gè)體組織

筆者認(rèn)為個(gè)體舉辦的村衛(wèi)生室應(yīng)定性為類似于個(gè)體工商戶、個(gè)人合伙的個(gè)體組織，適用有關(guān)自然人的相關(guān)法律規(guī)定，原因如下：村衛(wèi)生室的財(cái)產(chǎn)與村醫(yī)個(gè)人的財(cái)產(chǎn)無法區(qū)分，村衛(wèi)生室的日常經(jīng)營收入支出由村醫(yī)個(gè)人財(cái)產(chǎn)直接支付；村衛(wèi)生室的法律責(zé)任就是村醫(yī)個(gè)人的法律責(zé)任，類似于個(gè)人工商戶——而不同之處在于村衛(wèi)生室是非營利性機(jī)構(gòu)，這一點(diǎn)將影響到村衛(wèi)生室的納稅行為而并不影響其法律性質(zhì)的界定。

對(duì)于個(gè)人舉辦的村衛(wèi)生室而言，因其法律性質(zhì)為個(gè)體組織，不是法人，所以其營業(yè)執(zhí)照的法定代表人應(yīng)空缺，只填寫主要負(fù)責(zé)人一欄。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用若干問題的意見》(法發(fā)〔1992〕22號(hào))第三十八條的規(guī)定，不具備法人資格的其他組織，以其主要負(fù)責(zé)人為代表人。個(gè)體舉辦的村衛(wèi)生室的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)是村醫(yī)本人。

這類村衛(wèi)生室往往由村醫(yī)自我投資、自我管理、自負(fù)盈虧。由于缺乏財(cái)政支持，其基礎(chǔ)設(shè)施大都比較落后，難以做到“三室分開”，常用醫(yī)療設(shè)備也比較簡(jiǎn)陋，大多數(shù)難以滿足當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作的實(shí)際需求。

村醫(yī)個(gè)人為村衛(wèi)生室的主要負(fù)責(zé)人，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。法律責(zé)任是指基于法律事實(shí)因果關(guān)系而產(chǎn)生的賠償、補(bǔ)償或懲罰的負(fù)擔(dān)[4]。法律責(zé)任的認(rèn)定、歸結(jié)和執(zhí)行是法律運(yùn)行的保障機(jī)制，是維護(hù)法制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。然而由于我國目前缺乏針對(duì)個(gè)人的醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，鄉(xiāng)村醫(yī)生責(zé)任承擔(dān)能力不強(qiáng)，因此一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，鄉(xiāng)村醫(yī)生將可能面臨無法繼續(xù)執(zhí)業(yè)的境況。

對(duì)于這類村衛(wèi)生室，一方面衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其日常診療行為的監(jiān)督，另一方面政府也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的政策，提升其開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，必要時(shí)可通過政府購買改變其所有制性質(zhì)。

2 村民委員會(huì)舉辦村衛(wèi)生室的法律性質(zhì)

村民委員會(huì)是農(nóng)村的基層群眾性自治組織。從法理層面分析，由村民委會(huì)員舉辦的村衛(wèi)生室，本身沒有獨(dú)立的法律地位，村衛(wèi)生室的行為應(yīng)歸屬于舉辦方村民委會(huì)員。鄉(xiāng)村醫(yī)生為接受村民委會(huì)員聘用在村衛(wèi)生室從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員。村民委會(huì)員有權(quán)決定村衛(wèi)生室日常經(jīng)營活動(dòng)的具體方式，有權(quán)對(duì)村醫(yī)的日常行為予以監(jiān)督。

2.1 村民委員會(huì)舉辦村衛(wèi)生室的復(fù)雜狀況

村民委員會(huì)舉辦村衛(wèi)生室的狀況極為復(fù)雜。實(shí)踐中，雖然不少村衛(wèi)生室頂著村民委會(huì)員舉辦的名義，但伴隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)改變了過去“集體所有、統(tǒng)一經(jīng)營”體制一統(tǒng)天下的格局，村民委會(huì)員對(duì)農(nóng)村事務(wù)的管理逐漸減少，對(duì)村衛(wèi)生室也不再進(jìn)行有效的管理[6]。

當(dāng)前，不少村衛(wèi)生室，既有村民委會(huì)員舉辦的特點(diǎn)，如房屋為村民委會(huì)員提供，或者村衛(wèi)生室日常經(jīng)營活動(dòng)的水電暖等為村民委會(huì)員提供，村醫(yī)的選聘由村民委會(huì)員決定；同時(shí)又有個(gè)體組織的特點(diǎn)，村民委會(huì)員對(duì)村衛(wèi)生室的日常工作缺乏監(jiān)管，村衛(wèi)生室沒有獨(dú)立的財(cái)務(wù)核算，村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)就是村醫(yī)個(gè)人財(cái)務(wù)，實(shí)際上已經(jīng)是個(gè)體經(jīng)營，自負(fù)盈虧?，F(xiàn)實(shí)中，名為村集體興辦的村衛(wèi)生室，實(shí)際基本為村醫(yī)個(gè)體興辦或承包經(jīng)營的市場(chǎng)化經(jīng)營機(jī)制，與集體毫無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，完全是變相的個(gè)體經(jīng)營行為。但是，對(duì)于實(shí)踐中情況復(fù)雜的此類村衛(wèi)生室，難以從法律上明確界定其應(yīng)有的產(chǎn)權(quán)歸屬和法律性質(zhì)。

筆者在調(diào)研中，觀察到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)許可證上法定代表人的填寫十分混亂，有的填寫村民委會(huì)員主任，有的空缺，有的填寫村醫(yī)本人。這也印證了村衛(wèi)生室法律性質(zhì)界定的困難。實(shí)際上村民委會(huì)員辦的村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室本身不具有獨(dú)立的法律地位，其行為應(yīng)屬于舉辦方村民委會(huì)員。

《民法通則》第三十八條規(guī)定，依照法律或者法人組織章程規(guī)定，代表法人行使職權(quán)的負(fù)責(zé)人，是法人的法定代表人。但對(duì)于村民委員會(huì)是否為法人，《民法通則》并未規(guī)定村民委會(huì)員的民法性質(zhì)，規(guī)定法人包括企業(yè)法人、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位法人和社會(huì)團(tuán)體法人，村民委會(huì)員明顯不能劃入上述各法人類別中。而國家統(tǒng)計(jì)局于2001年08月10日頒布并實(shí)施的部門規(guī)章《第二次全國基本單位普查法人單位及產(chǎn)業(yè)活動(dòng)單位劃分規(guī)定》第七條對(duì)村民委會(huì)員的法人性質(zhì)予以了確定，其規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國居民委員會(huì)組織法》和《中華人民共和國村民委員會(huì)組織法》批準(zhǔn)設(shè)立的居民委員會(huì)和村民委員會(huì)是其他法人。因此村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)許可證上法定代表人一欄應(yīng)填寫村民委會(huì)員主任。

2.2 村民委員會(huì)舉辦村衛(wèi)生室法律性質(zhì)界定不清的負(fù)面效應(yīng)

村民委員會(huì)舉辦村衛(wèi)生室現(xiàn)實(shí)情況的復(fù)雜性，導(dǎo)致難以理順其所有制性質(zhì)，進(jìn)而界定其法律性質(zhì)也十分困難。這不但影響到村衛(wèi)生室基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能的發(fā)揮，也給村衛(wèi)生室的發(fā)展和規(guī)范化管理增加了難度。

而這種情況也正是實(shí)踐中村民委會(huì)員為規(guī)避法律責(zé)任，村民委會(huì)員主任不愿擔(dān)任村衛(wèi)生室的法定代表人而導(dǎo)致法定代表人空缺的現(xiàn)象的原因。如果是村民委會(huì)員舉辦的村衛(wèi)生室，村民委會(huì)員和村醫(yī)之間的法律關(guān)系應(yīng)視同我國侵權(quán)責(zé)任法第三十四條認(rèn)定的用人單位和工作人員的法律關(guān)系，在這種情形下工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。最高人民法院1987年7月21日《關(guān)于審理經(jīng)濟(jì)糾紛案件具體適用民訴的若干問題的解答》中規(guī)定：“不具備法人資格的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村舉辦的企業(yè)和街道舉辦的企業(yè)，因?yàn)榻?jīng)營管理不善，管理體制變革而關(guān)閉的，有關(guān)它們的訴訟應(yīng)由其主管部門或主辦單位作為被告參加訴訟?！贝迕裎瘯?huì)員與其舉辦的村衛(wèi)生室的法律關(guān)系可以參照該司法解釋。村民委會(huì)員和村衛(wèi)生室之間是內(nèi)部管理關(guān)系，村衛(wèi)生室不能獨(dú)立承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。但是對(duì)于實(shí)踐中村衛(wèi)生室法律性質(zhì)不明確的情況，難以厘清其舉辦方到底是村民委會(huì)員還是村醫(yī)自我經(jīng)營，因此在確定法律責(zé)任承擔(dān)主體方面較為困難。

3 鄉(xiāng)村一體化模式下村衛(wèi)生室的法律性質(zhì)

根據(jù)2010年3月31日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號(hào))規(guī)定，鄉(xiāng)村一體化管理是指在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制[7]。

課題組在安徽省合肥市肥西縣調(diào)研時(shí)，有村醫(yī)說實(shí)行一體化管理后，衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的法人代表填的是衛(wèi)生院院長，他們每年上交衛(wèi)生院5000元作為風(fēng)險(xiǎn)管理費(fèi)。村衛(wèi)生室如果執(zhí)業(yè)過程出了問題先自己調(diào)解，調(diào)解不了患者就會(huì)跟衛(wèi)生院打官司。筆者對(duì)浙江省衢州市開化縣就村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關(guān)系進(jìn)行訪談時(shí)，相關(guān)人員告知實(shí)行緊密的一體化管理的地方，村衛(wèi)生室的房子由政府出錢建造，人員由衛(wèi)生院統(tǒng)一管理并發(fā)放工資，鄉(xiāng)村醫(yī)生按照衛(wèi)生院統(tǒng)一規(guī)定上下班。除了類似注射費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等一些收入，衛(wèi)生院給每人每年2萬元作為績效考核工資，按照績效考核的分值發(fā)放。

因此，在充分實(shí)施鄉(xiāng)村一體化制度的地區(qū)，村衛(wèi)生室完全并入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理范疇中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅對(duì)村衛(wèi)生室的日常診療活動(dòng)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘任并支付工資報(bào)酬。村衛(wèi)生室的法人代表為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的診療行為承擔(dān)法律責(zé)任。

[1]任苒.村衛(wèi)生室性質(zhì)急需明晰[J].中國衛(wèi)生人才,2008(7):8-9.

[2]陳益高. 村衛(wèi)生室建設(shè)與鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的問題解析與對(duì)策建議[EB/OL]. (2013-02-10). http://wenku.baidu.com/view/600a2303bed5b9f3f90f1c16.html.

[3]王正文.村級(jí)衛(wèi)生室性質(zhì)界定和資產(chǎn)歸屬探討——以寧夏回族自治區(qū)涇源縣為例[J]. 人民論壇,2011(4):62-63.

[4]劉星.法理學(xué)導(dǎo)論[M].北京:法律出版社,2005.

[5]張文顯.二十世紀(jì)西方法哲學(xué)思潮研究[M].北京:法律出版社,1996.

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