彭迎春 高 清 王曉燕

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

第4次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)2周患病首診選擇村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例占全部就診者的57.3%，選擇鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例為24.4%[1]。由此可見，作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，村衛(wèi)生室在較大程度上發(fā)揮了首診功能。隨著新醫(yī)改向縱深階段推進(jìn)，國家在政策層面也更加向農(nóng)村傾斜。2013年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》提出：筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底；對(duì)村衛(wèi)生室主要通過購買服務(wù)的方式進(jìn)行合理補(bǔ)助；全面落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償政策。本研究在課題組前期對(duì)北京市10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行兜底調(diào)查及訪談的基礎(chǔ)上，于2012年7月對(duì)北京市某遠(yuǎn)郊區(qū)縣15名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談，通過對(duì)觀察及訪談資料轉(zhuǎn)錄、分類、歸納，并進(jìn)行解釋性分析和描述性分析，探討鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)供給中存在的障礙及影響其工作意愿的根源。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨執(zhí)業(yè)期間和退休后的諸多困境

在京郊農(nóng)村，村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括村衛(wèi)生室和入村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，兩類機(jī)構(gòu)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制存在明顯差別。村衛(wèi)生室多由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)體承辦，獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧，村醫(yī)通常由村委會(huì)聘用，日常業(yè)務(wù)管理和技術(shù)培訓(xùn)由轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)負(fù)責(zé)。入村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的下設(shè)機(jī)構(gòu)，站內(nèi)醫(yī)務(wù)人員屬于中心人員的組成部分，是國家衛(wèi)生體制內(nèi)的在編人員，機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理，人員待遇得到有效保障。首都醫(yī)科大學(xué)農(nóng)村衛(wèi)生人力課題組前期的調(diào)研結(jié)果顯示：北京市10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣共有村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人員4476名，其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生3092名，入村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)醫(yī)務(wù)人員1384名(包括490名進(jìn)站村醫(yī))[2-4]。體制內(nèi)、外兩個(gè)群體提供的服務(wù)內(nèi)容基本相同，但享有的待遇卻存在顯著差異。置身于體制外的鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨執(zhí)業(yè)期間和退休后的諸多困境。

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗期間的身份屬性問題

村衛(wèi)生室除了業(yè)務(wù)上受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督外，行政上幾乎脫離了村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的管轄。身份屬性仍為半農(nóng)半醫(yī)的村醫(yī)，基本上被疏離于衛(wèi)生管理和行政管理的雙重體制之外，缺乏組織歸屬感和職業(yè)榮譽(yù)感。

1.2 村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)問題

10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣中，目前僅密云縣56.76%的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，村民在定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診藥費(fèi)減免比例達(dá)35%。另有房山區(qū)3家村衛(wèi)生室是新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，村民在定點(diǎn)村衛(wèi)生室就醫(yī)，憑借費(fèi)用單據(jù)可去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記報(bào)銷。除上述兩個(gè)區(qū)縣外的8個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣的村衛(wèi)生室目前均不是新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致參合農(nóng)民就診時(shí)因考慮經(jīng)濟(jì)利益而舍近求遠(yuǎn)，使村衛(wèi)生室處于被動(dòng)閑置狀態(tài)，限制了鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)資源的充分利用，影響其經(jīng)濟(jì)收益。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)期間的薪酬待遇問題

10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣的2506所村衛(wèi)生室中84.0%為政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室，16.0%為非政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室，后者屬于完全意義上的自負(fù)盈虧的個(gè)體服務(wù)機(jī)構(gòu)，其收入主要來源于基本醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售，幾乎不提供公共衛(wèi)生服務(wù)。政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室中至少有1名村醫(yī)享受每月800元的補(bǔ)助，其中400元為提供基本醫(yī)療服務(wù)和銷售零差率藥品的補(bǔ)助，另400元為提供公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助。這種不區(qū)分村落服務(wù)人口、服務(wù)范圍的“一刀切”的補(bǔ)償模式影響了村醫(yī)的服務(wù)積極性。

1.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生的資質(zhì)準(zhǔn)入問題

《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定：“2004年1月1日起進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”，導(dǎo)致新的鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入條件趨同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員。然而，獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍沒有得到與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員相同的身份和待遇。過高的準(zhǔn)入門檻使本來打算進(jìn)入村醫(yī)隊(duì)伍的人也望而生畏，加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍后繼乏人的窘?jīng)r。

1.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生退休后的養(yǎng)老保障問題

北京市《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制意見》中規(guī)定，達(dá)到一定年齡(男年滿60周歲，女年滿55周歲)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月領(lǐng)取養(yǎng)老金300元。過低的保障水平與村落的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和村民的消費(fèi)水準(zhǔn)之間存在較大的差距，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)退休后的生活充滿擔(dān)憂。

1.6 鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)供給中的藥品選擇問題

盡管村衛(wèi)生室在不同程度地使用基本藥物且零差率銷售，但村衛(wèi)生室的藥品種類明顯少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。種類過少、價(jià)格偏高的現(xiàn)實(shí)，既無法滿足村民的需求，也限制了村醫(yī)的診療選擇和技能發(fā)揮。

2 基于相對(duì)剝奪感理論的鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)供給障礙分析

置身于上述生存境遇中的京郊鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，較為普遍地存在著服務(wù)效率低下、服務(wù)質(zhì)量不高、工作積極性低落、消極抱怨、隊(duì)伍不穩(wěn)定等現(xiàn)象。既往針對(duì)上述現(xiàn)象的原因分析主要集中于鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇低下的表象，而忽略其背后的深層根源，即鄉(xiāng)村醫(yī)生的相對(duì)剝奪感。

相對(duì)剝奪感理論最早由美國學(xué)者S．A．斯托弗(S．A．Stouffer)提出，其后經(jīng)R．K．默頓(R．K．Merton)的發(fā)展，成為一種關(guān)于群體行為的理論。相對(duì)剝奪感理論的內(nèi)涵是：當(dāng)人們將自己的處境與某種標(biāo)準(zhǔn)或某種參照群體相比較而發(fā)現(xiàn)自己處于劣勢(shì)時(shí)所產(chǎn)生的受剝奪感，這種感覺會(huì)影響個(gè)人或群體的態(tài)度和行為，可以表現(xiàn)為“集體無行動(dòng)”(Collective Inaction)，如工作興趣缺乏、積極性低落、工作無效率等。國外學(xué)者的研究表明，社會(huì)環(huán)境不公是相對(duì)剝奪感產(chǎn)生的主要原因。相對(duì)剝奪感是客觀環(huán)境不公平、不公正的一種主觀認(rèn)知結(jié)果。相對(duì)剝奪感的產(chǎn)生需要具備以下條件：當(dāng)某個(gè)人或者群體意識(shí)到自己不具有某種資源X；意識(shí)到他人或者群體具有X；期望擁有X；這種期望是合理的。在這種狀況下，個(gè)人或者群體就會(huì)有相對(duì)剝奪感[5-7]。

國內(nèi)學(xué)者從20世紀(jì)80年代開始關(guān)注相對(duì)剝奪感問題，但主要側(cè)重于理論方面的探討，罕見的數(shù)篇實(shí)證方面的文獻(xiàn)均證明我國不同階層普遍存在相對(duì)剝奪感，尤其在農(nóng)民群體中。在我國社會(huì)轉(zhuǎn)型及城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速過程中，較多群體逐漸淪入相對(duì)剝奪地位，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生較大的影響[8-9]。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生這一特殊群體的相對(duì)剝奪感，卻沒有引起學(xué)界應(yīng)有的關(guān)注。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份屬性、資質(zhì)準(zhǔn)入、薪酬待遇、養(yǎng)老保障和機(jī)構(gòu)定點(diǎn)等方面，因喪失了傳統(tǒng)社會(huì)條件下的既得利益，且未得到其期望得到的改革收益，鄉(xiāng)村醫(yī)生相對(duì)剝奪感客觀而強(qiáng)烈地存在，導(dǎo)致其服務(wù)積極性受到極大影響，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)推諉和拒絕，在公共衛(wèi)生服務(wù)提供領(lǐng)域多表現(xiàn)為消極應(yīng)對(duì)和形式主義。同時(shí)，這種相對(duì)剝奪感既使得現(xiàn)有在崗人員服務(wù)意愿動(dòng)搖甚至棄崗而另擇它業(yè)，也使得鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位失去對(duì)外來人員的吸引力，極大地影響了后繼人員的進(jìn)入，無法保障隊(duì)伍的可持續(xù)性。

作為農(nóng)民“健康守門人”的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其相對(duì)剝奪感的消解之策理應(yīng)受到農(nóng)村衛(wèi)生研究者和決策者的關(guān)注，然而，目前國內(nèi)外尚未見關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生這一農(nóng)村普遍存在的特殊服務(wù)群體的相對(duì)剝奪感的理論或?qū)嵶C研究報(bào)道。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)供給障礙的消解對(duì)策

十二五期間深化醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一即是“構(gòu)建維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的基層運(yùn)行新機(jī)制”?；谛l(wèi)生政策的倫理價(jià)值視角審視，唯有切實(shí)做到“以人為本”，滿足人的合理的利益訴求，才能真正調(diào)動(dòng)人的積極性，激發(fā)人的主觀能動(dòng)性。只有對(duì)自身生存境遇感到滿意的鄉(xiāng)村醫(yī)生，才能提供讓農(nóng)村居民滿意的衛(wèi)生服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為駐守在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)“網(wǎng)底”的最基層醫(yī)務(wù)人員，其服務(wù)會(huì)面臨村民不同層次的需求，服務(wù)內(nèi)容通常會(huì)涵蓋基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，需要具備全科型的診療技能。鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的執(zhí)業(yè)訴求和合理權(quán)益能否得到有效滿足是保障農(nóng)村居民公平可及地獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中首要考慮的倫理問題和瓶頸因素。

基于此，以北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣中處于不同機(jī)構(gòu)類型的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為研究對(duì)象，從微觀層面對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生相對(duì)剝奪感的形成機(jī)理進(jìn)行分析，從中觀層面對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生相對(duì)剝奪感的演化路徑進(jìn)行分解和消減，從宏觀層面探究政府及有關(guān)部門應(yīng)該建立的契合于農(nóng)村鄉(xiāng)土社會(huì)特征的適宜政策，從而讓醫(yī)改的紅利惠及農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供需雙方，以維護(hù)村衛(wèi)生室的公益性，充分調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)積極性，保障農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)性，對(duì)于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍穩(wěn)定、健康發(fā)展，保障“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有較強(qiáng)的實(shí)踐意義和理論價(jià)值。

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報(bào)告[M].北京：協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

[2]呂兆豐，王曉燕，線福華.北京市村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)圖信息兜底調(diào)查報(bào)告[M]. 北京：北京出版社，2012.

[3]呂兆豐，王曉燕，線福華.吾土吾民——北京市懷柔區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)地研究[M]. 北京：北京燕山出版社，2011.

[4]呂兆豐，王曉燕，線福華.醫(yī)改背景下的首都鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置研究——基于北京市五區(qū)縣的調(diào)研[M]. 北京： 北京出版社，2013.

[5]D Ambrosio C,Frick JR. Subjective well-beijing and relative deprivation:an empirical link[J]. Soc Indica Res,2007(81):497-519.

[6]Betti G,Verma V. Fuzzy measures of the incidence of relative poverty and deprivation: a multi-dimensional perpective[J]. Sta Meth Appl，2008(1)：225-250.

[7]Elena B M, Luis I O. Inequality and deprivation within and between groups: An illustration of European Union countries[J]. J Econ Inequal, 2007(5):323-337.

[8]劉威, 周業(yè)兵.農(nóng)民相對(duì)剝奪感的疏導(dǎo)[J]. 沈陽大學(xué)學(xué)報(bào)，2006,18(3)：57-59.

[9]付允.可持續(xù)發(fā)展的公平度量——相對(duì)剝奪感理論、模型與實(shí)證研究[M].北京：中國發(fā)展出版社，2011.