趙偉華 徐仲華

1 武漢大學中南醫(yī)院財務(wù)處，武漢，430071；2 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030

公立醫(yī)院作為差額撥款的事業(yè)單位，預算編制最初是基于財政部門預算要求，而由于預算中的收支數(shù)據(jù)能反映醫(yī)院的總體財務(wù)目標，因此預算也被運用于醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理，尤其是通過預算執(zhí)行來控制職能科室支出。隨著醫(yī)改的不斷深入和對醫(yī)院管理的要求提高，全面預算管理成為醫(yī)院預算管理的發(fā)展趨勢。

醫(yī)院全面預算管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的一種方法，是兼具控制、激勵、評價等功能于一體的綜合貫徹醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略的管理機制[1]。正確認識和運用全面預算管理工具，對于提升醫(yī)院管理水平，強化內(nèi)部控制具有非常重要的意義。

1 實施全面預算管理的必要性

1.1 符合新《醫(yī)院財務(wù)制度》要求

新《醫(yī)院財務(wù)制度》第二章“單位預算管理”中的第十條指出：“醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。”新制度將醫(yī)院全面預算管理放在戰(zhàn)略高度，預算的執(zhí)行與醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)成為同一過程，醫(yī)院可以通過全面預算管理來規(guī)劃醫(yī)院的未來發(fā)展，提高衛(wèi)生資源的利用效率。

1.2 量化政府對醫(yī)院財政投入的需要

國內(nèi)關(guān)于加大政府對公立醫(yī)院的投入，保證公立醫(yī)院公益性的呼聲一直不斷，但是政府如何補貼、補貼多少，則需要公立醫(yī)院拿出詳實的成本核算數(shù)據(jù)支持。比如：以藥事服務(wù)費取代藥品加成后，醫(yī)院一年會損失多少藥品加成收入；實行病種付費后醫(yī)院如何控制成本，使實際病種成本控制在醫(yī)保付費金額內(nèi)或以客觀的成本數(shù)據(jù)向醫(yī)保部門爭取合理的付費定額等，都需要公立醫(yī)院加強成本核算，合理編報預算，提供客觀可比的定量數(shù)據(jù)支持。

1.3 實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標的需要

全面預算管理的過程，就是戰(zhàn)略目標分解、實施、控制和實現(xiàn)的精細化管理過程[2]。由于市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)院行業(yè)間的競爭越來越激烈，病人滿意度標準越來越高，使得醫(yī)院的管理方式逐漸由粗放式向精細化轉(zhuǎn)變，這就要求醫(yī)院必須在管理觀念、管理方法上進行改革，將企業(yè)管理中的優(yōu)秀模式引入醫(yī)院管理，解放思想，力求實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。利用預算的量化方式配置自身可以調(diào)節(jié)的醫(yī)療資源，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動能按照全面預算管理設(shè)定的戰(zhàn)略目標有序推進。

2 建立在醫(yī)院資源規(guī)劃(H-ERP)基礎(chǔ)上的全面預算管理的可行性

企業(yè)資源計劃 (Enterprise Resource Planning) 是美國Cantner Croup咨詢公司在1990年首先提出的，通過整合企業(yè)的物流、資金流及信息流，最大限度地利用企業(yè)現(xiàn)有資源，實現(xiàn)經(jīng)濟效益最大化[3]。

醫(yī)院資源規(guī)劃(Hospital- Enterprise Resource Planning)是企業(yè)ERP的一種跨行業(yè)延伸運用。它是綜合管理醫(yī)院已有信息系統(tǒng)的資源，創(chuàng)建規(guī)范的財務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)療物資管理系統(tǒng)，構(gòu)建起以合理指標體系為主線的績效考評系統(tǒng)，提高醫(yī)院的各條主要業(yè)務(wù)線的管理和綜合運營管理。

2.1 現(xiàn)有醫(yī)院預算管理中存在的問題引起醫(yī)院管理者的重視

以某省屬三甲醫(yī)院Z醫(yī)院的預算管理為例，雖然從2006年就實行了預算管理，但是仍存在以下問題：①預算管理重視度不夠，將預算管理視為財務(wù)預算的觀念普遍存在；②預算內(nèi)容不夠完整，預算層次未到末級核算科室；過度重視支出預算，對收入預算、籌資預算重視不足；③預算管理缺乏有效的技術(shù)保障，效率低下；預算報表使用Excel表格，運用網(wǎng)絡(luò)下發(fā)和回收，導致在預算編制過程中大部分精力都浪費在信息的收集、檢查、匯總等過程中，一方面很容易出現(xiàn)差錯，另一方面很難將精力集中在預算分析、調(diào)整等真正有價值的環(huán)節(jié)上。管理者逐漸認識到這個問題，開始著手加強財務(wù)信息化的建設(shè)，詳細統(tǒng)計醫(yī)院資源，為全面預算管理創(chuàng)造條件，不斷提高醫(yī)院的管理水平。

國外知名企業(yè)資源規(guī)劃(ERP)產(chǎn)品有SAP、Oracle EBS、Oracle JDE等，國內(nèi)則有用友NG金蝶EAS等[4]。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用ERP成功案例有：新加坡醫(yī)療保健服務(wù)集團選用SAP；臺北市立聯(lián)合醫(yī)院選用Oracle EBS；江蘇省人民醫(yī)院選用JDE；北京大學人民醫(yī)院開始選用JDE，2012年切換為Oracle EBS。Z醫(yī)院經(jīng)過調(diào)研和考察后，也計劃采用醫(yī)院規(guī)劃系統(tǒng)(H-ERP)。在H-ERP方案設(shè)計中，結(jié)合Z醫(yī)院實際情況，開發(fā)資產(chǎn)管理、成本核算、財務(wù)核算、預算管理、績效評價等幾個主要功能模塊，在此基礎(chǔ)上開始實施醫(yī)院的全面預算管理。

2.2 醫(yī)院資源規(guī)劃為實施全面預算管理打下堅實的管理基礎(chǔ)

醫(yī)院資源規(guī)劃是對原有業(yè)務(wù)和流程進行的優(yōu)化和重組，以實現(xiàn)業(yè)務(wù)和財務(wù)的無縫對接。業(yè)務(wù)重組流程、領(lǐng)導因素、變革管理、項目管理和外部支持等5項因素是醫(yī)院資源規(guī)劃成功實施的關(guān)鍵因素[5]，也是實施全面預算管理必備的管理基礎(chǔ)。醫(yī)院資源規(guī)劃能夠充分滿足全面預算管理對財務(wù)信息、非財務(wù)信息以及其他適時信息的需求，因此兩者的結(jié)合能夠起到優(yōu)勢互補的作用。

醫(yī)院資源規(guī)劃作為一種把物流、信息流和資金流整合在一起的新型管理手段和管理思想，實現(xiàn)了會計信息和其他管理信息業(yè)務(wù)的集成；全面預算管理是兼具控制、激勵、評價等功能于一體的綜合貫徹醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略的管理機制；醫(yī)院資源規(guī)劃和全面預算管理有著相同的內(nèi)在思想和工作目標。醫(yī)院資源規(guī)劃將傳統(tǒng)的事后控制上升到事前和事中控制，對完成全面預算管理的目標有促進作用[6]。

2.3 專業(yè)化預算軟件為全面預算管理的實施提供技術(shù)支持

專業(yè)預算軟件相對于Excel表和財務(wù)管理軟件，具有如下優(yōu)點：①為醫(yī)院推行全面預算管理提供了一個專業(yè)的預算管理平臺，提高預算編制和管理的效率。各部門可在軟件平臺上協(xié)同工作，共享和交換數(shù)據(jù)，并根據(jù)用戶的需求靈活設(shè)置，自動實現(xiàn)預算目標的制定和分解、預算編制、多級審核、下發(fā)等流轉(zhuǎn)過程管理，根據(jù)部門和人員的變化靈活調(diào)整預算。②支持與財務(wù)軟件及其他管理軟件的無縫集成，不僅可以實現(xiàn)對各內(nèi)部預算單位的預算執(zhí)行情況的自動預警，達到實時監(jiān)控，還可以通過自定義的分析報表格式和分析方法，自動進行多維度、深入的預算分析，提高分析的效率和準確性。③支持預算調(diào)整、彈性預算、滾動預算，提高了預算對醫(yī)院外部環(huán)境的適應(yīng)性。④靈活設(shè)置權(quán)限，確保預算文件的信息安全。⑤支持集團預算管理，實現(xiàn)大型醫(yī)院集團下屬機構(gòu)預算的匯總和合并。專業(yè)化軟件的優(yōu)勢可以極大地改進現(xiàn)在預算管理中的一些不足，從而提高全面預算的編制效率和管理水平。

3 醫(yī)院資源規(guī)劃(H-ERP)中預算管理子系統(tǒng)的設(shè)計

醫(yī)院資源規(guī)劃的目標是實現(xiàn)以醫(yī)療服務(wù)全流程為基礎(chǔ)的醫(yī)院集成信息平臺，通過各個平臺互聯(lián)互通、實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為科學經(jīng)營決策提供依據(jù)[7]，這是一個系統(tǒng)工程，且具有創(chuàng)新性。在設(shè)計預算管理子系統(tǒng)時，要從全面預算的角度，將預算管理的流程嵌入系統(tǒng)設(shè)計中，實現(xiàn)醫(yī)院管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)的充分融合。

醫(yī)院全面預算是對醫(yī)院未來經(jīng)營狀況和財務(wù)結(jié)果的事前模擬，預算要發(fā)揮應(yīng)有的作用，有兩點非常重要：一是預算盡可能編制得比較詳細，才有可能精確控制；二是預算必須能夠隨著經(jīng)營環(huán)境的變化進行動態(tài)滾動的調(diào)整。

3.1 預算編制內(nèi)容

預算編制內(nèi)容不僅要覆蓋全院各科室的收入預算、支出預算、專項預算等，還要在現(xiàn)有良好物資材料分類預算基礎(chǔ)上加強預算管理，使管理內(nèi)容更加細化，比如高質(zhì)耗材要按類別編制預算，才能更有效管理占醫(yī)院總支出比重較高的物資消耗。

3.2 預算編制方法

預算與科室的實際業(yè)務(wù)工作量掛鉤，同時符合政策規(guī)定(藥占比)；在編制收支預算之前，編制事業(yè)計劃和醫(yī)療計劃，測算出科室的工作量(門急診人次、出院病人數(shù)、住院床日和床位周轉(zhuǎn)率等)和對應(yīng)的均次費用。通過醫(yī)療計劃和事業(yè)計劃，再輔助歷史比例調(diào)節(jié)系數(shù)等方式進行編制；對于變動成本的預算管理等采取彈性預算，更能真實地反映在實際工作量的基礎(chǔ)上應(yīng)該消耗多少成本(例如：衛(wèi)生材料、藥品)，從而使預算執(zhí)行分析更能準確真實的反映預算執(zhí)行狀況，提高預算編制的準確度，在預算內(nèi)控制和差異分析上更具有說服力。

3.3 預算控制

預算控制主要在日常費用管理與采購控制兩個方面進行。一方面，在采購環(huán)節(jié)和消耗環(huán)節(jié)上，加強對物資材料預算的定額控制，另一方面，對于日常管理費用和辦公費用以及差旅費等的報銷，采用歸口部門控制的方式，但預算的執(zhí)行核銷要到具體核算單元。在預算執(zhí)行過程中，建立超支預警機制，當預算執(zhí)行到一定比例或一定額度時，通過信息系統(tǒng)自動提示用戶關(guān)注預算執(zhí)行進度，合理控制支出或執(zhí)行預算調(diào)整流程，達到事前控制的目的。

3.4 預算執(zhí)行和考評

醫(yī)院所有收支均納入預算管理，各級人員可以根據(jù)管理權(quán)限查詢預算執(zhí)行情況，對于臨時事項需要調(diào)整預算額度的，可在預算管理系統(tǒng)中逐級履行預算審批程序；預算執(zhí)行結(jié)果，應(yīng)在績效考核體系中占有一定比重，且不存在就同一事項重復獎罰的情況。醫(yī)院預算考評指標包括預算執(zhí)行率、財政專項撥款執(zhí)行率，考評主體包括財政部門、主管部門和醫(yī)院預算管理委員會，考核層次包括主管部門和財政部門對醫(yī)院的外部考核，以及醫(yī)院對相關(guān)部門、科室或崗位人員的內(nèi)部考核。醫(yī)院要定期對預算編制、執(zhí)行、調(diào)整、監(jiān)督等各環(huán)節(jié)進行考核，找出預算管理中存在的問題，提出改進措施，落實獎懲制度，貫徹執(zhí)行以預算執(zhí)行率、成本管控效果、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為核心、以崗位責任與績效為基礎(chǔ)的管理理念。

4 實施全面預算管理應(yīng)注意的問題

全面預算管理的實質(zhì)是進行業(yè)務(wù)流、資金流、信息流和人力資源流的整合，依據(jù)全面預算管理的思路、方法，要使全面預算管理發(fā)揮應(yīng)有的管理作用還需在實施中注意以下問題。

4.1 領(lǐng)導重視

醫(yī)院構(gòu)建以預算管理為導向的管理控制體系，必須得到高層領(lǐng)導的認同和支持，必須要有全體員工的共同努力，以控制為出發(fā)點，梳理組織架構(gòu)，明晰崗位職責，優(yōu)化管理流程，才能使預算管理發(fā)揮預計效果。

4.2 專門的機構(gòu)組織實施

預算管理應(yīng)設(shè)立專門機構(gòu)來負責，如設(shè)立預算管理委員會，由專業(yè)核算人員和相關(guān)管理人員組成。預算的編制、審定、調(diào)整、反饋和考核應(yīng)有完整流程。根據(jù)醫(yī)院預算編制文件要求，有專人負責預算的編制和反饋，預算的審定、調(diào)整、和考核需要經(jīng)預算管理委員會同意。

4.3 充分的部門溝通調(diào)研

醫(yī)院要細化預算基礎(chǔ)工作，包括制度細化、預算表體系細化、預算責任細化，在醫(yī)院資源規(guī)劃(H-ERP)上實現(xiàn)需要查詢的人、財、物等各種信息與會計賬務(wù)中的一致。預算編制前要經(jīng)過充分的部門溝通調(diào)研，進行技術(shù)經(jīng)濟分析和論證，對于各種有可能影響預算的內(nèi)外因素，如國家醫(yī)改方向、財稅物價和醫(yī)保政策、行業(yè)競爭對手策略，以及本院的發(fā)展戰(zhàn)略、科室設(shè)置、大型設(shè)備購置計劃和年度工作重點，都應(yīng)該在預算編制中予以考慮。

4.4 硬化預算約束控制機制

經(jīng)批準的醫(yī)院預算執(zhí)行要嚴格，杜絕無預算開支情況；預算調(diào)整控制要有程序，杜絕不履行逐級審批隨意調(diào)整預算的情況；預算考核要全面，考核標準要科學；在預算編制時可以適當預留一定額度的不可預見經(jīng)費。

[1]由寶劍.現(xiàn)代醫(yī)院全面預算管理理論實務(wù)案例[M].西安:西安電子科技大學出版社，2012.

[2]林云肖，方霞波.公立醫(yī)院實施全面預算管理的影響因素探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(11)：95-96.

[3]張潔.醫(yī)院財務(wù)業(yè)務(wù)一體化的研究[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011,3(16)：48-49.

[4]閆華,劉偉，郝海，等.企業(yè)資源計劃在醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理， 2011，31(12):59.

[5]仲秋雁，閔慶飛，吳力文.中國企業(yè)ERP實施關(guān)鍵成功因素的實證研究[J].企業(yè)管理，2004(2):73-78.

[6]張容，黃惠根.廣東省衛(wèi)生機構(gòu)護理人力資源現(xiàn)狀分析[J].護理學雜志，2013，28(8)：64-66.

[7]楊春等.數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的系統(tǒng)性與創(chuàng)新性探討[J].中國醫(yī)院，2014，1(18):55.