高興玉邵立軍陳文君杜建國韓樹鳳高建國張致得

隱形脊椎裂的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的相關(guān)性*

高興玉①邵立軍①陳文君①杜建國①韓樹鳳①高建國①張致得①

目的：探討隱形脊椎裂的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的相關(guān)性，以便追蹤其治療上的合理性。方法：通過對本院已實施手術(shù)的38例隱形脊椎裂患者進(jìn)行影像學(xué)檢查結(jié)果的分析，以及臨床表現(xiàn)出的癥候群進(jìn)行對比歸納總結(jié)，評判兩者的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：X線片診斷脊椎裂分六型，各型從骨質(zhì)結(jié)構(gòu)上分別表現(xiàn)不同，與其對應(yīng)的臨床癥狀表現(xiàn)也各有特點；MSCT空間分辨率高，并通過后處理技術(shù)可獲得高質(zhì)量的脊柱骨骼的結(jié)構(gòu)；MRI對隱形脊椎裂合并脊髓畸形、硬膜粘連、硬膜下囊腫脂肪瘤、脊髓栓系具有重要的診斷價值，三者檢查不能互為替代，影像學(xué)的表現(xiàn)也決定著臨床癥狀的輕重。結(jié)論：隱形脊椎裂的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的多寡、輕重有一定的關(guān)聯(lián)性，對于手術(shù)治療有決定性的作用。

隱形脊椎裂； 影像學(xué)表現(xiàn)； MSCT； MRI； 臨床癥狀； 相關(guān)性

脊椎裂發(fā)生率約為20%[1]，臨床上分顯性和隱性兩類，顯性脊椎裂出生后即被發(fā)現(xiàn)，且能得到早期治療，本文作者已有專門文章論述[2]，在此不再贅述。隱性脊椎裂最為多見，約占成活新生兒的1/1000，多發(fā)生于腰骶部，有一個或數(shù)個椎板閉合不全，椎管內(nèi)容物不膨出。可以沒有任何外部表現(xiàn)，多在攝片時偶爾發(fā)現(xiàn)。偶爾腰骶部皮膚有色素沉著，皮膚呈臍形陷窩，毛發(fā)過度生長或有皮膚脂肪墊等。故隱性脊椎裂患者，不能早期發(fā)現(xiàn)，只有在出現(xiàn)臨床癥狀時或體檢時才被發(fā)現(xiàn)，對于有癥狀性的隱性脊椎裂的治療問題，本為作者也有相關(guān)文章論述[3-4]。本文只重點探討隱形脊椎裂的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)聯(lián)性。隱性脊椎裂因為關(guān)節(jié)穩(wěn)定性弱，易發(fā)生勞損、粘連引起腰腿痛。臨床認(rèn)為對有進(jìn)行性神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)盡早手術(shù)。所以對成年腰腿痛患者應(yīng)注意有無隱性脊椎裂的發(fā)生并進(jìn)一步分型，在無腰椎其他病變的基礎(chǔ)上脊椎裂可能是疼痛原因[5]。傳統(tǒng)X線片可對隱性脊椎裂作出診斷，但是結(jié)構(gòu)重疊、圖像變形，難以清楚顯示其病變。目前可以選擇CT和MRI檢查以彌補X線圖像信息的局限以及放射診斷醫(yī)師的忽略而造成漏診的問題?，F(xiàn)筆者總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2003年4月-2013年6月本院收治并已進(jìn)行手術(shù)治療的脊椎裂患者38例進(jìn)行分析，不包括門診病例及體檢而發(fā)現(xiàn)的病例。這些病例在手術(shù)前均經(jīng)平片、螺旋CT和MRI檢查，且在手術(shù)前已得到明確診斷。本組病例中，男22例，女16例，年齡16～39歲。有癥狀病史1～5年不等，這組病例的畸形部位均在腰骶節(jié)段。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 使用意大利GMM懸吊式DR進(jìn)行平片檢查。

1.2.2 使用GE Lightspeed VCT 64 螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：120 kV，400 mA，層厚0.625 mm，準(zhǔn)直器寬/螺距64×0.625 mm/1.375。

1.2.3 使用GE Sigin1.5T超導(dǎo)核磁，常規(guī)腰椎線圈、自旋回波（SE）序列矢狀位T1WI，快速自旋回波（FSE）序列矢狀位軸位T1W2、T2WI，層厚3～4 mm無間隔掃描，個別加掃冠狀位。

1.3 臨床癥狀的記錄 把出現(xiàn)的臨床癥狀歸納為以下幾類，分別記錄在患者相應(yīng)的名下，再結(jié)合其影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3.1 腰痛 呈緩慢進(jìn)程，但較頑固，于同一個姿勢時間過長或活動時加重，經(jīng)休息后可緩解。檢查局部常無固定壓痛點，范圍彌散，重點在腰骶段。

1.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 遺尿和鞍區(qū)感覺障礙。

1.3.3 局部皮膚改變 病變部位皮膚有小凹陷、皺褶瘢痕、色素沉著、一簇毛發(fā)或多毛、皮下脂肪瘤或血管瘤等，可單一出現(xiàn)，也可多個出現(xiàn)。

1.3.4 脊髓栓系綜合征 是隱性脊椎裂最常見的一個重要合并癥。

2 結(jié)果

2.1 隱形脊椎裂的影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 平片表現(xiàn) 平片可以顯示隱性脊椎裂，其分型為：（1）單側(cè)型，椎板一側(cè)與棘突融合，另側(cè)椎板發(fā)育不良而與棘突融合，形成正中旁裂隙，見圖1。此型有9例。（2）浮棘型，兩側(cè)椎板均發(fā)育不全，其中形成一條較寬的裂隙，棘突呈游離漂浮狀態(tài)，兩側(cè)椎板與之有纖維膜樣組織相連，見圖2。本組有7例屬于此型。（3）吻棘型，骶1骶椎雙側(cè)椎板發(fā)育不全，棘突缺如，第5腰椎的棘突較長，嵌至第一骶椎后方裂隙中，見圖3。有5例是此型。（4）完全脊柱裂型，雙側(cè)椎板發(fā)育不全伴有棘突缺如者，形成一長形裂隙，見圖4。有16例為此型。（5）混合型，骶1呈浮棘型隱裂，同時合并腰5雙側(cè)椎弓峽部裂，見圖5。本組只發(fā)現(xiàn)1例。（6）全骶椎裂型，骶1至骶5雙側(cè)椎板部分缺損，部分棘突缺如，部分呈浮棘，見圖6。本組無此病例。

圖1 Ⅰ型SBO，單側(cè)型

圖2 Ⅱ型SBO，浮棘型

圖3 Ⅲ型SBO，吻棘型

圖4 Ⅳ型SBO，完全脊椎裂型

2.1.2 CT表現(xiàn) CT掃描顯示出椎管畸形、棘突及椎板缺損等立體結(jié)構(gòu)。CT具有較高的空間分辨力，可較好地顯示脊柱骨骼的結(jié)構(gòu)。二維CT雖然可以避免前后重疊因素，但顯示的是一系列二維斷層圖像，缺乏立體感和直觀感，對于觀察小的脊柱裂其效果不理想。隨著螺旋CT的發(fā)展，通過計算機將螺旋CT容積掃描采集到的信息進(jìn)行重建，從而產(chǎn)生了直觀、清晰、高質(zhì)量的多平面三維重建圖像[6]。多平面重建圖像是在薄層重建圖像的基礎(chǔ)上生成，從冠狀、矢狀和任意位置觀察病變，可以了解椎體及附件的缺損部位、范圍和程度；三維重建是以最易理解的形式立體顯示病變及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以進(jìn)行旋轉(zhuǎn)以多方位觀察，可全景地反映脊柱裂的缺損情況。三維圖像重建后顯示包括二維、三維兩種方式，三維顯示的是2幀圖像視覺上的重疊，其信噪比為每幀圖像信噪比的平均值，恢復(fù)了圖像的深度信息，圖像的清晰度、表面分辨率得到提高，并且可以獲得骨骼在空間的相互關(guān)系，對于脊柱骨骼病變采用三維顯示更清晰、直觀。再合理使用MSCT圖形后處理技術(shù)有利于顯示椎體的復(fù)雜病變；MPR可現(xiàn)實椎板缺損的準(zhǔn)確位置，棘突與椎板的關(guān)系，以及脊膜和周圍軟組織的情況；MIP對比度高，以椎板后緣為中心，30 mm層厚的冠狀MIP可減少與前方椎體的重疊，同時將椎板及棘突大部分投影顯示最佳；VRT采用不同的色彩、色度、灰度級透明度更直觀顯示椎板缺損的位置、范圍及形態(tài)[7]。

圖5 V型SBO，混合型

圖6 全骶椎裂

2.1.3 MRI表現(xiàn) MRI是診斷隱形脊椎裂最有效的方法之一，特別是對合并有脊髓畸形、硬膜粘連、脂肪瘤的更適合。主要表現(xiàn)在：（1）脊髓栓系綜合征：脊髓圓錐位置下移，個別可達(dá)骶椎平面，此型有5例。（2）硬膜下脂肪瘤或病變部位的皮下脂肪瘤6例。（3）脊髓縱裂或脊髓空洞1例。（4）囊腫或囊性病灶8例。（5）只顯示脊膜有輕度畸形和粘連帶的比例較大，有18例。

2.2 合并臨床癥狀情況 （1）腰痛癥狀：38例患者中均有頑固性腰痛病史，疼痛特點是同一個姿勢時或隨勞動量的多寡而加重。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有遺尿癥的2例；有鞍區(qū)感覺障礙的2例。（3）局部皮膚改變：病變部位皮膚有小凹陷的或皺褶瘢痕11例；局部有色素沉著的15例；局部有一簇毛發(fā)或多毛的7例；局部皮下脂肪瘤或血管瘤的6例。（4）合并有栓系綜合征的有5例。（5）其他：合并脊柱側(cè)凸的1例；合并內(nèi)翻足的1例。一例患者至少具備上述癥狀2～3項，但同一例患者具備上述所有癥狀的0例。本組病例中未發(fā)現(xiàn)有乳膠過敏、髖膝畸形和下肢行走障礙的病例。

3 討論

3.1 CT和MRI的優(yōu)勢 脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生隱性脊椎裂時用傳統(tǒng)X線平片檢查會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重疊、圖像變形，難以清楚顯示其病變。另外，X線平片正中嵴和椎后弓變薄也顯示為裂隙型骨質(zhì)缺如，無法與真正的正中嵴缺如相鑒別，表現(xiàn)為假裂隙型骨質(zhì)缺如，因此容易誤診或漏診；CT具有較高的空間分辨力，可較好地顯示脊柱骨骼的結(jié)構(gòu)，利用螺旋CT所獲得的容積數(shù)據(jù)，在不增加掃描時間和增加照射劑量的條件下可獲得高質(zhì)量的脊柱三維圖像[8]，精確顯示脊柱的立體結(jié)構(gòu)，結(jié)合軸位及多平面重建圖像，對于脊椎裂的早發(fā)現(xiàn)、早治療有重要的意義；MRI對隱形脊椎裂合并有脊髓及神經(jīng)根畸形、栓系綜合征、椎管內(nèi)囊性變或脂肪瘤、硬脊膜粘連程度等有決定性診斷價值，是其他檢查無法替代的，對于解釋臨床癥候群、確定手術(shù)方式均有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 臨床癥狀的特點 隱性脊椎裂因局部構(gòu)造較弱，容易因勞損而產(chǎn)生慢性腰痛，骶裂伴游離棘突者在彎腰時棘突可刺激硬膜造成腰痛。KITTRICH認(rèn)為：隱裂處硬膜表面的纖維脂肪團(tuán)可壓迫硬膜及神經(jīng)根產(chǎn)生腰痛并可使膝跟反射減低消失，當(dāng)骶裂伴有L5棘突肥大時，伸腰時可剌激裂隙間的纖維膜或缺損椎板殘端產(chǎn)生疼痛。當(dāng)纖維膜與硬膜或神經(jīng)產(chǎn)生粘連，則可引起向下肢的放射痛。本組38例患者中均有不同程度的腰痛，這與隱形脊椎裂的病理基礎(chǔ)是息息相關(guān)的。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與合并脊髓、馬尾、神經(jīng)方面的病損、脊髓栓系密切相關(guān)。病變部位皮膚的改變是與脊髓栓系或先天胚胎發(fā)育異常有關(guān)，是本病在病變部位特有的表現(xiàn)。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)聯(lián)性 隱形脊椎裂的病理改變是影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，而影像學(xué)不同的表現(xiàn)又提示了臨床癥狀的多寡，兩者是密不可分的。本組病例中所出現(xiàn)的腰痛，均有影像學(xué)證實的解剖學(xué)上的病變畸形；而腰痛的輕重又與X線所表現(xiàn)的類型有關(guān)，如浮棘型、吻棘型和混合型的腰痛較重且呈頑固性，其他型則相對較輕；合并有遺尿和鞍區(qū)感覺障礙的病例均有MRI顯示的脊髓、馬尾或神經(jīng)的病損、脂肪瘤或皮樣囊腫的壓迫以及栓系綜合征的存在；有脊髓縱裂的病例其合并癥要多，且術(shù)后恢復(fù)也較差；只顯示硬脊膜有畸形或單純粘連帶形成的，臨床癥狀也較單純，且手術(shù)效果理想。故影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀是相互關(guān)聯(lián)的。

綜上所述，隱形脊椎裂患者的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的多寡、輕重有一定的關(guān)聯(lián)性，對于選擇手術(shù)治療具有決定性的作用。

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CorreIation of Imaging Findings and CIinicaI Symptoms in SteaIth Spine Bifida

/GAO Xing-yu，SHAO Lijun，CHEN Wen-jun，et aI.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：021-024

Objective：To study the correlation of imaging findings and clinical symptoms in stealth spine bifida，in order to track the rationality of the treatment.Method：The results of imaging examination and clinical manifestations of the syndrome in 38 cases of stealth spine bifida were analyzed and compared， and the relevance of them were judged.ResuIt：ray diagnosis of spine bifida had six type， each representing different from the bone structure， also had different features of the corresponding clinical symptoms.MSCT had high spatial resolution， and through the postprocessing technology can obtain high quality of spinal bone structure.MRI had important diagnostic value on stealth spine bifida combined with spinal deformity， epidural adhesion， subdural cyst lipoma， tie down the spinal cord.The three check methods did not substitutes， imaging performance also determined the weight of the clinical symptoms.ConcIusion：The imaging findings and clinical symptoms of spine bifida has certain relevance，it plays a decisive role for the surgical treatment.

Stealth spine bifida; Imaging findings; MSCT; Magnetic resonance imaging; Clinical symptoms; Correlation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.006

2014-02-04） （本文編輯：陳丹云）

河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會2012年度指導(dǎo)課題(20120486)

①河北省承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院 河北 承德 067101

陳文君

First-author’s address： The PeopIe’s HospitaI of ShuangIuan District in Chengde ，Chengde 067101，china