朱維洲

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開放手術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中的對比分析

朱維洲①

目的：探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開放手術(shù)在輸尿管結(jié)石中的臨床效果對比。方法：采集本院2011年9月-2012年12月收治的輸尿管結(jié)石病例共100例，平均分為碎石術(shù)手術(shù)組和開放手術(shù)組，碎石術(shù)手術(shù)組采用通過輸尿管鏡下進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)治療。開放手術(shù)組則運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)方法，進(jìn)行取石。觀察兩組臨床效果。結(jié)果：碎石術(shù)手術(shù)組取石成功率為100%，優(yōu)于開放手術(shù)組的82%，同時(shí)無并發(fā)癥發(fā)生，碎石術(shù)手術(shù)組各方面數(shù)據(jù)對比均優(yōu)于開放手術(shù)組。結(jié)論：輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床效果較好，值得臨床廣泛應(yīng)用。

輸尿管鏡； 鈥激光碎石術(shù)； 開放手術(shù)； 輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石其主要由于尿液排出過少，從而導(dǎo)致尿液中的溶解度較小的磷酸鈣、草酸鈣等形成結(jié)晶，形成微小結(jié)石，長期作用下引發(fā)腎結(jié)石[1]，在通過體外碎石等治療方法，腎結(jié)石由尿道排出，而在其結(jié)石排出過程中，暫時(shí)受阻于輸尿管的狹窄處從而引發(fā)輸尿管結(jié)石，通?；颊哂忻黠@的臨床癥狀，如血尿、腰部絞痛等，如不及時(shí)治療輸尿管結(jié)石還可以導(dǎo)致輸尿管梗阻以及腎積水等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，因此在臨床中均選用手術(shù)治療，可以徹底將結(jié)石取出。通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過常規(guī)的開放式手術(shù)對輸尿管結(jié)石進(jìn)行治療其臨床效果較差，并易發(fā)多種并發(fā)癥或取石不完全等，因此本院采用通過在輸尿管鏡下進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)的治療，取得較好的臨床效果，特分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集本院2011年9月-2012年12月收治的輸尿管結(jié)病例共100例為實(shí)驗(yàn)對象，其中，男89例，女11例，年齡22～73歲，平均（46.7±5.8）歲。臨床中所有患者均進(jìn)行CT、逆行造影、靜脈尿路造影、腹部平片和B超等臨床檢查，并確診輸尿管結(jié)石。以上100例患者均有腎結(jié)石病史，并之前進(jìn)行體外沖擊波碎石等臨床治療。根據(jù)患者具體情況將100例分為碎石術(shù)手術(shù)組和開放手術(shù)組，其中碎石術(shù)手術(shù)組50例，男44例，女6例，年齡22～73歲，平均（48.4±1.2）歲。開放手術(shù)組50例，男45例，女5例，年齡22～73歲，平均（44.3±7.2）歲。

1.2 臨床檢查 經(jīng)靜脈尿路造影可見，100例患者中58例結(jié)石位于輸尿管上段，27例結(jié)石位于輸尿管中段，15例結(jié)石位于輸尿管下段。進(jìn)行明確確診，結(jié)石大小在4 mm×5 mm～15 mm×22 mm之間。同時(shí)術(shù)前均再次進(jìn)行靜脈尿路造影（IVU）以及泌尿系平片（KUB）檢查[3]。利于手術(shù)操作。同時(shí)碎石術(shù)手術(shù)組患者無其他明顯并發(fā)癥，均符合臨床手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而開放手術(shù)組多由于不適合進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，如合并輸尿管息肉、輸尿管狹窄等因素，而采用開放手術(shù)治療。

1.3 治療方法 碎石術(shù)手術(shù)組采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，患者行氣管插管全身麻醉[4]。麻醉成功后取截石位，在生理鹽水灌注下，將WOLF8.9F輸尿管硬鏡插入輸尿管[5]，進(jìn)入輸尿管后，觀察其輸尿管結(jié)石情況以及如尿管走行，確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等病變后放入輸尿管軟鏡斑馬導(dǎo)絲一根，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲走向放入輸尿管軟鏡鞘管擴(kuò)張器，保留外鞘[6]。換輸尿管軟鏡。根據(jù)其具體結(jié)石所在位置進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將鈥激光光纖通過輸尿管鏡引入，抵達(dá)結(jié)石處，根據(jù)結(jié)石大小及軟硬程度調(diào)整功率，其均在1.5～2.5瓦，調(diào)整脈沖，使其在15～25 Hz，調(diào)整無誤后，將該處結(jié)石進(jìn)行粉碎，直至使其成為粉末狀為宜[7]。有遇到較大難以粉碎的結(jié)石，可用取石鉗通過輸尿管鏡取出。反復(fù)檢查有無遺漏結(jié)石，確認(rèn)無誤后，用生理鹽水進(jìn)行輸尿管沖洗，使之前粉碎的結(jié)石粉末沖洗出來。留置雙J管以及氣囊導(dǎo)尿管[8]。

開放手術(shù)方法采用通過術(shù)前IVU診斷，在其結(jié)石部位處進(jìn)行小切口進(jìn)入，進(jìn)入后，對該部位輸尿管檢查并進(jìn)行取石，反復(fù)檢查無誤后，放雙J管引流。

1.4 療效判斷 （1）癥狀全部消失，經(jīng)X線、超聲復(fù)查證實(shí)結(jié)石全部排出；即為手術(shù)成功，觀察兩組的成功情況。（2）記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)后引流管拔出時(shí)間，對比兩組手術(shù)指征。（3）觀察兩組術(shù)后的并發(fā)癥以及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）形式表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后，經(jīng)臨床輔助檢查，碎石術(shù)手術(shù)組患者結(jié)石均取出，同時(shí)自身不適癥狀均有明顯緩解，而開放手術(shù)組取石成功患者41例，占82%。碎石術(shù)手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、出血量以及引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開放手術(shù)組（P＜0.05）。同時(shí)碎石術(shù)手術(shù)組患者無一例并發(fā)癥發(fā)生，而開放手術(shù)組患者引發(fā)并發(fā)癥11例，均為切口感染。無其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對比分析（±s）

表1 兩組患者臨床治療效果對比分析（±s）

組別 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 引流管拔除時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）并發(fā)癥 例（%）取石成功 例（%）碎石術(shù)手術(shù)組（n=50） 31.07±5.41 23.01±10.76 2.50±0.50 5.50±1.50 0 50（100）開放手術(shù)組（n=50） 61.07±11.41 81.43±17.58 4.50±1.50 7.50±4.50 11（22） 41（82）

3 討論

輸尿管結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者約占2%～8%，輸尿管結(jié)石通常在腎結(jié)石后或同時(shí)出現(xiàn)[9]，往往由于碎石不成功所導(dǎo)致，在臨床手術(shù)取石中，由于多數(shù)患者均進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，因此，除大塊結(jié)石外，有很多小結(jié)石，將其全部取出進(jìn)行開放手術(shù)明顯增加手術(shù)時(shí)間，同時(shí)增加出血量，因此有22%的患者引發(fā)切口感染。同時(shí)取石成功率為82%，多由于未能明確結(jié)石位置，或取石不完全所致。而通過輸尿管軟鏡可明確看到結(jié)石位置，準(zhǔn)確將其粉碎以及取出[10]。

輸尿管結(jié)石是引起腎絞痛的常見原因，常給患者帶來極大的痛苦，解除輸尿管梗阻是緩解腎絞痛的關(guān)鍵，早期解除輸尿管梗阻更能緩解腎積水，保護(hù)腎臟功能。如何提高治療輸尿管結(jié)石的成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)石能否自然排出，與其大小的關(guān)系并不絕對。有的結(jié)石雖然＜0.6 cm，甚至＜0.4 cm，但是單純藥物治療排石緩慢或者長時(shí)間不能排出，在等待排石過程中增加了患者的痛苦，延長了輸尿管梗阻的時(shí)間，增加上尿路感染的機(jī)會(huì)，腎功能容易受到損害。因此，在無ESWL禁忌證情況下，只要能夠準(zhǔn)確定位，對輸尿管結(jié)石應(yīng)盡早實(shí)施排石。

在出現(xiàn)輸尿管腎絞痛時(shí)，結(jié)石往往處在移行過程中，結(jié)石同周圍黏膜尚未形成粘連、炎性肉芽腫和瘢痕組織，結(jié)石同管壁之間尚存有一定空間和尿液，碎石成功率極高。一但結(jié)石長期停留在某一相對狹窄處致粘連、息肉發(fā)生，以后再治療則多已失去ESWL最佳時(shí)機(jī)。

輸尿管結(jié)石是臨床中常見疾病，發(fā)病率為20：1，多種因素均可引發(fā)[11]。其主要由于尿液排出過少，導(dǎo)致尿液中的溶解度較小的磷酸鈣、草酸鈣等形成結(jié)晶，形成微小結(jié)石，長期作用下發(fā)展為輸尿管結(jié)石[12]。臨床表現(xiàn)為腰部絞痛、血尿等，癥狀輕微或個(gè)人因素患者，多進(jìn)行體外碎石等治療方法，由尿道排出，而在輸尿管結(jié)石在排出過程中，暫時(shí)受阻于輸尿管的狹窄處引發(fā)輸尿管結(jié)石，多引發(fā)于輸尿管上段。因此在臨床中多選用手術(shù)治療，而對于輸尿管上段結(jié)石治療來說，采用體外沖擊波取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等常規(guī)手術(shù)方法效果并不理想[13]。因此本院采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療。

患者在治療時(shí)一定要進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理。在術(shù)前要充分為患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估，尤其對于存在并發(fā)疾病的患者，要進(jìn)行完整的檢查，對于存在高血壓及糖尿病的患者一定要控制血壓血糖后方可進(jìn)行手術(shù)。對于心肺功能較差的患者要請麻醉科室進(jìn)行會(huì)診，待確定能夠耐受麻醉及手術(shù)后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中一定要注意減少手術(shù)操作的時(shí)間并且嚴(yán)格控制手術(shù)的出血量，MPCNL的手術(shù)并發(fā)癥主要為出血，而老年患者對大量出血的耐受性十分低下，一旦發(fā)生大量出血后果極其嚴(yán)重。因此在操作中一定要仔細(xì)，選用導(dǎo)管不宜過粗，避免因?yàn)閷?dǎo)管劃傷尿道等部位造成出血。另外在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，應(yīng)立即中止手術(shù)。

而輸尿管軟鏡的難點(diǎn)為能否成功進(jìn)鏡，如操作不成功，很容易引發(fā)不必要的并發(fā)癥，經(jīng)臨床研究其操作困難主要有輸尿管狹窄、輸尿管扭曲成角、輸尿管出血，因此為避免此類情況，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行明確檢查，防止進(jìn)鏡失敗[14]。在本碎石術(shù)手術(shù)組中50例患者，均成功進(jìn)鏡，并有效尋石，手術(shù)時(shí)間以及出血量明顯縮短。

經(jīng)臨床結(jié)果可見，采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為該病的首選方法[15]。而通過臨床資料可見，采用開放手術(shù)患者均為不符合進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，因此在治療此類患者今后應(yīng)加強(qiáng)臨床手術(shù)操作技能以及術(shù)前結(jié)石部位診斷的準(zhǔn)確性，從而提高取石成功率以及降低并發(fā)癥。

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Comparison of HoImium Laser Lithotripsy under Ureteroscope and Open Operation in the Treatment of UreteraI CaIcuIi/

ZHU Wei-zhou.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：066-068

Objective：To compare the clinical efficacy of transureteroscopic holmium laser lithotripsy and open surgery in the treatment of ureteral stone.Method：100 ureteral stone cases of our hospital from September 2011 to December 2012 were divided equally into lithotripsy group and open surgery group， the lithotripsy group adopted transureteroscopic holmium laser lithotripsy while the open surgery group applied traditional surgery to remove the ureteral stone.The clinical efficacy in the two groups were observed.ResuIt：The rate of stone removalof lithotripsy group（100%）was superior to 82% of open surgery，without complications，every indicator in the lithotripsy group was better than those in the open surgery group.ConcIusion：Transureteroscopic holmium laser lithotripsy is more effective in treating ureteral stone and worth popularizing in clinic.

Transureteroscopic； Holmium laser lithotripsy； Open operation； Ureteral calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.022

2014-02-13） （本文編輯：陳丹云）

①湖北省赤壁市蒲紡醫(yī)院 湖北 赤壁 437300

朱維洲

First-author’s address：CattaiI Spins HospitaI of Chibi City，Chibi 437300，China