王璇

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽(yáng)110024

超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC置管與傳統(tǒng)穿刺置管應(yīng)用效果比較

王璇

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽(yáng)110024

目的比較超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC置管與傳統(tǒng)穿刺置管的應(yīng)用效果。方法選擇沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院2010年6月～2013年12月門診或住院需要進(jìn)行PICC置管的患者280例，隨機(jī)分為兩組，各140例。研究組患者采用超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)經(jīng)上臂行PICC置管，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)穿刺方法進(jìn)行PICC置管。觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、總置管成功率，觀察貴要靜脈使用情況、置管后導(dǎo)管末端位置及相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果研究組一次穿刺成功率、一次置管成功率及總置管成功率明顯高于對(duì)照組（99.3%、97.8%、99.3%比80.0%、77.8%、88.6%），組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.395、6.843、4.283，P＜0.05）。兩組穿刺靜脈及導(dǎo)管末端位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.209、4.375，P＜0.05）。研究組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組[（162±20）d比（124±17）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.794，P＜0.05）。研究組靜脈炎、靜脈血栓、周圍組織損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC置管可有效提高穿刺及置管成功率，且導(dǎo)管異位及穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)；改良Seldinger技術(shù)；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；靜脈穿刺

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處。PICC主要用于需長(zhǎng)期靜脈治療、需要輸注刺激性化療藥物或高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者，可減少頻繁的靜脈穿刺給患者帶來(lái)痛苦[1]。但是傳統(tǒng)PICC置管采用肉眼觀察，在肘窩或肘下靜脈進(jìn)行盲穿，但是該方法定位不準(zhǔn)確，一次穿刺成功率較低，常需要反復(fù)穿刺，給患者造成損傷，并容易引起穿刺相關(guān)并發(fā)癥[2]，尤其血管條件較差的患者穿刺置管比較困難，限制了PICC的臨床應(yīng)用。改良Seldinger技術(shù)使穿刺部位由肘窩下部上移至上臂，減輕了傳統(tǒng)肘部以下置管造成的患者不適，更為重要的是Seldinger技術(shù)可以有效減輕穿刺對(duì)血管的損傷[3]。而超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC置管具有定位準(zhǔn)確、穿刺成功率高、對(duì)血管及組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)臨床逐漸開展的新的PICC置管技術(shù)[4]。本文選擇沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）需要進(jìn)行PICC置管的患者，分別行傳統(tǒng)穿刺置管及超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC置管，比較其應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年6月～2013年12月門診或住院需要進(jìn)行PICC置管的患者280例，患者均需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期化療或需要多次靜脈穿刺輸液，全部患者均意識(shí)清晰，排除凝血功能異常、皮膚病或穿刺部位有靜脈炎者?；颊呔炇饘?duì)PICC置管知情同意書，全部患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各140例。對(duì)照組中，男62例，女78例；年齡36～72歲，平均（53.7±10.5）歲；原發(fā)?。喝橄侔?2例，肺癌30例，胃癌26例，結(jié)直腸癌22例，腦梗死14例，腦出血10例，其他6例。研究組中，男65例，女75例；年齡40～75歲，平均（54.2±9.5）歲；原發(fā)?。喝橄侔?5例，肺癌27例，胃癌24例，結(jié)直腸癌20例，腦梗死17例，腦出血9例，其他8例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)穿刺PICC置管，具體如下：①患者取平臥位，擬行穿刺的手臂外展90°，評(píng)估患者血管情況，選擇正中靜脈、頭靜脈等，確定穿刺點(diǎn)。②測(cè)定PICC置入的長(zhǎng)度，以穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)以后向下至第三肋間的長(zhǎng)度為PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度[5]。③皮膚消毒，戴無(wú)菌手套，患者臂下鋪無(wú)菌巾，以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏棉球螺旋式消毒上下各10 cm，左右到臂緣，消毒3次；更換無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、肝素帽及穿刺針，導(dǎo)管浸入生理鹽水中；鋪孔巾，暴露預(yù)定穿刺部位，由助手在距離預(yù)定穿刺點(diǎn)12 cm左右扎止血帶，以充盈血管。④持穿刺針以15°～30°沿血管走行進(jìn)針，穿刺成功見回血后，繼續(xù)平行進(jìn)針5 mm，然后保持穿刺針位置，推進(jìn)插管鞘。⑤松開止血帶后，左手按壓穿刺點(diǎn)上方，右手退出針芯，固定插管鞘，將導(dǎo)管插入插管鞘，緩慢推進(jìn)導(dǎo)管至所需長(zhǎng)度。⑥回撤插管鞘，注入生理鹽水，固定導(dǎo)管，加壓包扎。⑦胸部X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.2.2 研究組采用美國(guó)巴德公司site-kite 5Tm超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，Seldinger穿刺套件、導(dǎo)針器套件，4F三向瓣膜式PICC。①患者取平臥位，扎止血帶，超聲探頭掃查肘關(guān)節(jié)上血管橫斷面，明確肘靜脈位置、血管至表皮距離、血流及血管寬度情況，優(yōu)先選擇貴要靜脈為穿刺血管，并在穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。②PICC置入長(zhǎng)度測(cè)量、穿刺手臂消毒鋪巾等穿刺前準(zhǔn)備同對(duì)照組一致。③局部麻醉后，根據(jù)超聲提示決定穿刺方向、進(jìn)針角度和深度，穿刺完成見回血后，分離穿刺針及探頭導(dǎo)針器；左手穩(wěn)定穿刺針，右手置入導(dǎo)絲；擴(kuò)皮刀鈍性分離皮膚至0.3 cm小口，然后沿導(dǎo)絲送入置管鞘；撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，保留置管鞘；沿置管鞘置入導(dǎo)管至測(cè)定長(zhǎng)度，撤出置管鞘，注入生理鹽水，固定導(dǎo)管，加壓包扎。④超聲定位頸內(nèi)靜脈內(nèi)無(wú)強(qiáng)回聲點(diǎn)后行胸部X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、總置管成功率，統(tǒng)計(jì)貴要靜脈使用情況，觀察置管后導(dǎo)管末端位置，記錄患者導(dǎo)管留置時(shí)間及并發(fā)癥情況，主要包括靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲血及導(dǎo)管相關(guān)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺、置管成功率的比較

研究組一次穿刺成功139例，兩次穿刺成功1例；對(duì)照組一次穿刺成功112例，兩次穿刺成功20例，三次穿刺成功8例；研究組一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組一次置管成功137例，對(duì)照組一次置管成功109例，研究組一次置管成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組總置管成功139例，置管失敗1例；對(duì)照組總置管成功124例，置管失敗16例；研究組總置管成功率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組穿刺、置管成功率比較[n（%）]

2.2 兩組穿刺靜脈及導(dǎo)管末端位置比較

研究組貴要靜脈使用率為94.3%，其他靜脈使用率為5.7%；對(duì)照組貴要靜脈使用率為75.7%，其他靜脈使用率為24.3%；兩組穿刺靜脈比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組139例患者置管成功，其中導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈137例，頸靜脈1例，鎖骨下靜脈1例；對(duì)照組置管成功124例，其中導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈115例，頸靜脈4例，鎖骨下靜脈5例；兩組導(dǎo)管末端位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間及并發(fā)癥的比較

研究組靜脈炎、靜脈血栓、周圍組織損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組穿刺靜脈及導(dǎo)管末端位置比較[%（n1/n2）]

表3 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間及并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

3.1 PICC的適應(yīng)證、禁忌證

PICC是經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。目前PICC在臨床開展比較廣泛，主要適用于需長(zhǎng)期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血制品的患者，需要輸注刺激性藥物的患者，以及需要輸注高滲性或黏稠性液體的患者（如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等）。PICC的禁忌證：①缺乏外周靜脈通路（無(wú)合適的穿刺血管）；②穿刺部位有感染和損傷；③插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史；④接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)；⑤上腔靜脈綜合征；⑥有嚴(yán)重的出血性疾?。虎呋颊唔槕?yīng)性差。

3.2 傳統(tǒng)PICC置管的優(yōu)缺點(diǎn)

鑒于PICC在靜脈用藥或輸液方面的方便性，目前PICC在臨床開展十分廣泛，尤其是對(duì)于需要長(zhǎng)期靜脈用藥的患者，在治療初期就應(yīng)該考慮行PICC置管。如需要長(zhǎng)期輸注刺激性化療藥物的腫瘤患者，PICC對(duì)避免反復(fù)穿刺引起的血管損傷、提高患者用藥舒適度、保證治療順利進(jìn)行、提高患者生存質(zhì)量有重要意義。PICC穿刺置管可避免因頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥（如氣胸、血?dú)庑兀?，減少頻繁的靜脈穿刺給患者帶來(lái)痛苦，有效保護(hù)患者外周靜脈，操作方便，可在患者床旁進(jìn)行，留置時(shí)間長(zhǎng)，感染率低[6-7]。但是傳統(tǒng)PICC置管采用肘窩及肘下靜脈肉眼或直視下穿刺，一次穿刺成功率不高，為65%～90%，常需要多次反復(fù)穿刺，本文對(duì)照組患者一次穿刺成功率為80%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。傳統(tǒng)PICC穿刺皮膚潛行后直刺血管，另外穿刺的難度及反復(fù)性增加，容易造成血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓發(fā)病率增加[9]。PICC傳統(tǒng)方法穿刺是應(yīng)用套管穿刺針在肘下或肘窩處直接穿刺，穿刺成功后撤出針芯，從套管內(nèi)送入導(dǎo)管，該方法有一定的限制性，對(duì)于肘部血管條件差的患者（如肥胖、水腫等），傳統(tǒng)PICC穿刺置管成功率較低。此外，傳統(tǒng)PICC置管穿刺部位在肘部關(guān)節(jié)活動(dòng)處，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎[10]，且穿刺點(diǎn)容易受汗液刺激，患者舒適度較低。隨著PICC在臨床大量應(yīng)用，傳統(tǒng)置管模式的不足也得到凸顯，穿刺、置管成功率低是其主要不足，近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，臨床開始嘗試在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管，以提高其準(zhǔn)確性和成功率。

3.3 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

改良Seldinger技術(shù)使穿刺部位由肘窩下部上移至上臂，一般在肘關(guān)節(jié)以上3~5 cm，患者日?；顒?dòng)中關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，避免了傳統(tǒng)肘部置管造成的患者不適，也提高了帶管的穩(wěn)定性，為長(zhǎng)期帶管患者生活帶來(lái)方便[11]。Seldinger技術(shù)使用穿刺針較細(xì)，進(jìn)行刀片擴(kuò)皮時(shí)進(jìn)行局部麻醉，穿刺置管過(guò)程中患者基本沒(méi)有疼痛感，舒適度較高。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC置管可直接觀察肘上血管的解剖結(jié)構(gòu)，選擇最佳穿刺血管，明確穿刺的角度、深度及導(dǎo)管走行方向，穿刺成功率及置管成功率均較高[12]。改良Seldinger技術(shù)行PICC置管首選貴要靜脈為穿刺血管，該血管較直，且靜脈瓣較少[13]，加之超聲引導(dǎo)穿刺針的走行及方向，可有效減少血管內(nèi)膜的損傷。對(duì)于部分外周血管條件差、無(wú)法常規(guī)靜脈穿刺的患者，超聲引導(dǎo)改良Seldinger技術(shù)通過(guò)可視界面能及時(shí)置入PICC導(dǎo)管，建立有效的靜脈通道，為患者及時(shí)救治或完成長(zhǎng)期多療程治療提供了機(jī)會(huì)[14-15]。

3.4 傳統(tǒng)及超聲引導(dǎo)改良Seldinger技術(shù)PICC置管的比較

靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲血、周圍組織損傷是PICC置管常見的并發(fā)癥，其中靜脈血栓最為危險(xiǎn)，一般發(fā)生在置管后的2~8周[15]，血栓脫落后堵塞重要血管，可危及患者生命。靜脈炎則是PICC置管最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道顯示其發(fā)生率為3%~10%，且多發(fā)生在置管后1周內(nèi)[16-18]。血管壁的損傷是導(dǎo)致血栓或靜脈炎的主要原因，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC，可明確顯示靜脈走行、位置，避免誤穿、穿透血管及多次穿刺，減少血管損傷，從而降低靜脈血栓、靜脈炎的發(fā)生率，提高穿刺安全性[19]。穿刺點(diǎn)滲血和周圍組織損傷多是由于穿刺點(diǎn)在肘部、患者活動(dòng)、出汗或多次穿刺引起[20-22]，而改良Seldinger技術(shù)將穿刺點(diǎn)移至上肢，并且超聲引導(dǎo)下一次穿刺成功率高，可有效避免上述問(wèn)題。

本文結(jié)果顯示，研究組靜脈炎、靜脈血栓、周圍組織損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，提示其使用安全性及持續(xù)性均較高。另外研究組采用超聲引導(dǎo)改良Seldinger技術(shù)PICC置管，結(jié)果顯示患者一次穿刺成功率為99.3%，一次置管成功率為97.8%，總置管成功率為99.3%，均明顯高于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[23-25]。提示超聲引導(dǎo)改良Seldinger技術(shù)下行PICC在穿刺及置管成功方面有明顯優(yōu)勢(shì)。另外，研究組98.6%的患者導(dǎo)管末端位于上腔靜脈內(nèi)，對(duì)照組僅為87.9%，可見其導(dǎo)管異位率較低。

綜上所述，本研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC置管可有效提高穿刺及置管成功率，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

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Effects comparison between ultrasound-guided peripherally inserted central catheter under modified Seldinger technique and traditional PICC

WANG Xuan
Department of Intensive Medicine,Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province, Shenyang110024,China

Objective To compare the effect of ultrasound-guided peripherally inserted central catheter(PICC)under modified Seldinger technique and traditional PICC.Methods 280 cases of outpatients and inpatients required PICC in Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from June 2010 to December 2013 were randomly divided into two groups,each of 140 cases.Patients of study group were given ultrasound-guided PICC on upper arm under modified Seldinger technique,and patients in control group were given traditional PICC.One time puncture success rate, one time catheter success rate,total catheter success rate,the usage condition of basilic vein,tip position of catheter, and related complications of two groups were observed and compared.Results The one time puncture success rate,one time catheter success rate,total catheter success rate of study group were significantly higher than those of control group(99.3%,97.8%,99.3%vs 80.0%,77.8%,88.6%),the differences between the two groups were statistically significant(χ2=6.395,6.843,4.283,P＜0.05).The usage condition of puncture veins and tip position of catheter were compared between the two groups,the differences were statistically significant(χ2=7.209,4.375,P＜0.05).Catheter indwelling time of study group was longer than the control group[(162±20)d vs(124±17)d](t=5.794,P＜0.05).The occurrence rates of phlebitis,venous thrombosis,peripheral tissue damage of study group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05),occurrence rates of puncture point bleeding,catheter-related infection between the two groups had no significantly different(P＞0.05).Conclusion Ultrasound-guided PICC under modified Seldinger technique can effectively improve the success rate of puncture and catheterization,reduce the incidence of catheter-related complications and ectopic catheter,had high security,which should be widely applied.

Ultrasound guidance;Modified Seldinger technique;Peripherally inserted central catheter;Venipuncture

R473

A

1673-7210（2014）09（a）-0050-05

2014-05-28本文編輯：程銘）

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目（編號(hào)20122028）。