張潤(rùn)澤，張步振，倪俊學(xué)，姚小康，尹跟旭，黃 晶

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.解放軍昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650000；3.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650000；4.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

● 衛(wèi)生體制 ●

結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)淺談國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系

張潤(rùn)澤1，張步振2，倪俊學(xué)3，姚小康4，尹跟旭2，黃 晶2

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.解放軍昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650000；3.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650000；4.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療糾紛形勢(shì)的背景下，為了盡量減少和早期處理好醫(yī)療糾紛的目的，運(yùn)用構(gòu)建醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的方法使醫(yī)療糾紛預(yù)警進(jìn)入到一個(gè)較為完整的管理系統(tǒng)和良性循環(huán)狀態(tài)中，為實(shí)現(xiàn)和營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境夯實(shí)基礎(chǔ)。

醫(yī)療糾紛；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)警；干預(yù)體系

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們健康需求的日益增長(zhǎng)，對(duì)維權(quán)意識(shí)的不斷提高以及追求高生命價(jià)值和維護(hù)生命健康的需求的不斷增強(qiáng)，社會(huì)分配和再分配逐漸失衡以及社會(huì)輿論、醫(yī)生道德水準(zhǔn)等其他原因的影響，醫(yī)療糾紛逐漸增多。但由于部分醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)的醫(yī)藥衛(wèi)生法規(guī)知識(shí)、法律意識(shí)不強(qiáng)和目前醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法規(guī)尚不健全等因素使在這種情況下醫(yī)療糾紛的預(yù)警顯得尤為重要。

1 醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系的相關(guān)概念

目前，我國(guó)學(xué)者對(duì)醫(yī)療糾紛預(yù)警及醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系構(gòu)建的定義還不太準(zhǔn)確，涉及到醫(yī)療糾紛的預(yù)警機(jī)制的有關(guān)文獻(xiàn)和綜述也相對(duì)較少。根據(jù)部分研究者和醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的日常工作經(jīng)驗(yàn)，筆者欲通過(guò)本文設(shè)計(jì)符合我國(guó)國(guó)情的綜合干預(yù)體系模式，并運(yùn)用于醫(yī)院，從而盡量減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.1 醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)的概念

所謂醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)，主要是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并對(duì)一切不安全事件如醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、并發(fā)癥等進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)和報(bào)警。

1.2 醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的概念

醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系是指在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)或發(fā)展過(guò)程當(dāng)中，為了及時(shí)防止醫(yī)患矛盾擴(kuò)大，快速阻斷并終止醫(yī)療糾紛，根據(jù)每個(gè)時(shí)期不同的特征表現(xiàn)，采取干預(yù)措施而建成的系統(tǒng)模型。

2 國(guó)外醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系研究現(xiàn)狀

國(guó)外將糾紛預(yù)警歸入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中，對(duì)于醫(yī)療糾紛預(yù)警非常重視，尤其對(duì)明確為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的研究更加關(guān)注。

2.1 美國(guó)醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系研究現(xiàn)狀

20 世紀(jì)70 年代中期，美國(guó)醫(yī)療糾紛的數(shù)量迅速增加，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和賠付金額不斷攀升，相應(yīng)的醫(yī)事法律和司法判例不斷涌現(xiàn)。為此，聯(lián)邦政府和各州制定一系列醫(yī)療糾紛預(yù)防與解決措施：①重視醫(yī)患溝通。人際溝通技能被美國(guó)醫(yī)學(xué)教育資格認(rèn)證委員會(huì)列為住院醫(yī)師6項(xiàng)必備技能之一。溝通技能進(jìn)入醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試正在成為國(guó)際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)。②建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和ADR機(jī)制。ADR 模式主要包括調(diào)解、仲裁、談判（協(xié)商）以及其他一些形式。ADR 模式快捷高效解決醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)患雙方陷入“訴累”。目前ADR 模式已經(jīng)在全美范圍內(nèi)普遍建立，并被其他國(guó)家積極效仿[1]。

2.2 新西蘭的醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系研究現(xiàn)狀

新西蘭的風(fēng)險(xiǎn)管理體系發(fā)展得比較完善。2004年新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理體系把風(fēng)險(xiǎn)管理程序大致分為分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的前因和后果、風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)的分析、風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)的處理5個(gè)方面，使之形成了一個(gè)封閉的環(huán)。新西蘭在預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程中采取了多方面的防范與處理的措施，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療操作方面的規(guī)范、醫(yī)患之間的交流、安全意識(shí)以及促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)等一系列措施來(lái)預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，從而提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。

2.3 其他國(guó)家以及我國(guó)香港地區(qū)醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)

體系研究現(xiàn)狀

英國(guó)成立國(guó)家病人安全中心，建立國(guó)家不良事件和近似差錯(cuò)不良分析系統(tǒng)，選擇主要領(lǐng)域采取針對(duì)性措施，加強(qiáng)病人安全研究。加拿大建立了加拿大病人安全協(xié)會(huì)(CPSI)，促進(jìn)整合全國(guó)病人安全策略，完善法律法規(guī)程序，改善衡量和評(píng)估程序，建立教育和專業(yè)發(fā)展規(guī)劃，改善信息和交流程序，制訂指導(dǎo)方針和標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生行為。瑞典建立病人安全監(jiān)測(cè)、藥品監(jiān)控、計(jì)算機(jī)醫(yī)院管理系統(tǒng)等。我國(guó)香港地區(qū)則對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)，實(shí)行臨床方面的監(jiān)督指導(dǎo)、臨床的審核以及質(zhì)量保障制度、事故的申報(bào)制度，臨床制度的監(jiān)督審察，促進(jìn)了以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)文化[3]。

3 國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》于2010年7月1日開(kāi)始實(shí)施生效。在此之前，由醫(yī)療服務(wù)引起的侵權(quán)訴訟實(shí)行相關(guān)醫(yī)療糾紛秉承的是“舉證責(zé)任倒置”的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不能舉證證明醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)、或損害結(jié)果與“過(guò)錯(cuò)”醫(yī)療行為之間無(wú)因果關(guān)系，就得承擔(dān)舉證不能的不利后果，即敗訴而承擔(dān)賠償責(zé)任。有研究表明：導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因首先是社會(huì)因素(40.38%)， 其次為患者因素(34.62%)，另外存在醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、醫(yī)院的規(guī)章制度不健全等因素[4]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)是指由外部的支持系統(tǒng)、內(nèi)部的決策系統(tǒng)、數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)、預(yù)警結(jié)果輸出系統(tǒng)等各個(gè)系統(tǒng)所構(gòu)成的大的體系，是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分，它是建立在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估的基礎(chǔ)之上，借助現(xiàn)代科學(xué)分析的方法。依據(jù)這些，有學(xué)者提出了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)體系研究結(jié)構(gòu)的框架[5],即醫(yī)療糾療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)包括內(nèi)部決策系統(tǒng)、外部支持系統(tǒng)、信息處理系統(tǒng)。另外有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特殊性要單靠社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人是很難根治的，政府運(yùn)用其行政職能，對(duì)其進(jìn)行防控體系的建立、嚴(yán)格監(jiān)管和干預(yù)是必不可少的。并認(rèn)為應(yīng)從以下方面建立合理的監(jiān)督機(jī)制：①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控具有直接現(xiàn)實(shí)作用，其中包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證與評(píng)審管理和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入、培養(yǎng)管理；②醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的建立；③醫(yī)療差錯(cuò)自愿報(bào)告系統(tǒng)的建立[6]。

由于國(guó)外的國(guó)情和體制與中國(guó)不一樣，在醫(yī)療管理制度方面也與中國(guó)有所不同，但國(guó)外的醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的發(fā)展水平有些已經(jīng)趨于成熟，可以為我國(guó)的醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的構(gòu)建和發(fā)展提供一些參考和借鑒。

醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的構(gòu)建是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身特點(diǎn)制定醫(yī)療糾紛監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、醫(yī)療糾紛預(yù)警系統(tǒng)以及醫(yī)療糾紛干預(yù)系統(tǒng)，使得管理者能夠及時(shí)掌握醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中可能發(fā)生的糾紛，從而事先進(jìn)行預(yù)測(cè)和干預(yù)的系統(tǒng)。雖然目前我國(guó)還沒(méi)有形成一套完整的醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系，但是隨著醫(yī)療糾紛問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)，國(guó)內(nèi)許多機(jī)構(gòu)、專家、學(xué)者以及醫(yī)院相關(guān)管理者和部門(mén)已經(jīng)開(kāi)始致力于研究有關(guān)監(jiān)測(cè)機(jī)制以保障醫(yī)療安全，建立一個(gè)循環(huán)、封閉式的醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系是必不可少的。

首先，為防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，可在醫(yī)療糾紛發(fā)生之前，運(yùn)用一系列工具對(duì)醫(yī)療糾紛全方位、多角度的進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，控制可能引起糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)出現(xiàn)糾紛提示的事件進(jìn)行預(yù)警，劃分預(yù)警級(jí)別，并根據(jù)預(yù)警級(jí)別的不同采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，阻斷糾紛的發(fā)生，及早的發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，及時(shí)干預(yù)，力爭(zhēng)化解醫(yī)療糾紛。對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛果斷采取措施，減少醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)患雙方的損害，防止事態(tài)惡化。最后對(duì)醫(yī)療糾紛的原因、過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以提高預(yù)防和處理糾紛的能力，進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛的防范和處置方法。

結(jié)合國(guó)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)干預(yù)體系和國(guó)內(nèi)的狀況，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的流程可大致設(shè)置分成以下幾個(gè)部分：①當(dāng)各個(gè)科室或各醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)，以具體名字或者匿名上報(bào)給醫(yī)務(wù)處；②醫(yī)務(wù)處根據(jù)初步發(fā)現(xiàn)的情況將其分為重大事件和一般事件；③重大事件直接報(bào)告給分管領(lǐng)導(dǎo)或者院領(lǐng)導(dǎo)，再由這些領(lǐng)導(dǎo)自行監(jiān)督科室及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)；④一般事件經(jīng)過(guò)分析、評(píng)估、給出處理建議，再監(jiān)督科室及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)。經(jīng)過(guò)這個(gè)環(huán)節(jié)，能夠盡量在糾紛初露頭角時(shí)阻止或減小醫(yī)療糾紛的發(fā)生，達(dá)到使患者和醫(yī)生保持和諧醫(yī)患關(guān)系的良好局面。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療糾紛是社會(huì)發(fā)展迅速與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不均衡的產(chǎn)物，其對(duì)社會(huì)造成的負(fù)面影響，促使學(xué)者去開(kāi)展醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)的措施和預(yù)警干預(yù)體系的研究。目前對(duì)于醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)的界定還沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的論述，但是對(duì)醫(yī)療糾紛的詮釋已經(jīng)達(dá)到高度一致。隨著研究的深入，在管理醫(yī)療糾紛的過(guò)程中，管理者們逐步認(rèn)清了形式，嘗試從多方面的視角去考慮如何做好醫(yī)療糾紛的管理工作。

國(guó)內(nèi)在醫(yī)療糾紛預(yù)警方面尚處于不成熟的階段，面對(duì)如此之多的問(wèn)題，我們必須積極探索和思考，形成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚擉w系，并將理論研究結(jié)果靈活運(yùn)用到具體操作中去，這樣才能促使醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系進(jìn)入一個(gè)較為完整的管理系統(tǒng)和良性循環(huán)的狀態(tài)，從而使醫(yī)務(wù)工作和廣大患者雙方受益，營(yíng)造良好和諧的社會(huì)醫(yī)療環(huán)境。

[1] 李海軍,王番寧.國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛防范與解決機(jī)制對(duì)我國(guó)的啟示[J].經(jīng)管研究,2012,(3)：118.

[2] 孫 楠,許 萍,連 斌.國(guó)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理及啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(6)：559-561.

[3] 周海龍.發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的措施及借鑒意義[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,8(4)：6-7.

[4] 孫 楠,黎愛(ài)軍,連 斌,等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響因素調(diào)查分析和對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4)：5-7.

[5] 許 蘋(píng),孔令曼,秦 婷,等.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的若干構(gòu)想[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(1)：9-1.

[6] 周士逵,馮之東,馬雪梅.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控研究—從國(guó)家職能的角度[J].社科縱橫,2009,24(4)：42-44,53.

[7] 馬 俊.建立醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制與防范對(duì)策的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2001,1(1)：36-38.

（本文編輯：謝碧鈺）

R197.323.4

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1003-2800（2014）01-0015-02

2013-08-29

張潤(rùn)澤（1988-），女，山東聊城人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)方面的研究。

張步振（1961-），男，重慶人，研究生，主任醫(yī)生，教授，主要從事醫(yī)療糾紛防范、技術(shù)創(chuàng)新、衛(wèi)生資源配置方面的研究。