許 琳，王智璇，邱玉冰

（云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治中心，云南 昆明 650022；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500）

云南省不同地區(qū)肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤措施效果分析

許 琳1，王智璇2，邱玉冰1

（云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治中心，云南 昆明 650022；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500）

[目的]比較肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤措施在云南省不同地區(qū)的實(shí)施效果差異，為進(jìn)一步完善結(jié)核病防治服務(wù)體系提供依據(jù)。[方法]利用疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和肺結(jié)核專報(bào)系統(tǒng)，回顧性收集昆明市、玉溪市和昭通市2006-2011年肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤信息和肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)資料，計(jì)算并比較三市肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、總體到位率和確診患者來(lái)源構(gòu)成比。[結(jié)果]2011年云南省患者總體到位率大幅上升至87.45%，其中追蹤到位率上升最為明顯。玉溪市、昭通市、昆明市轉(zhuǎn)診到位率分別為56.53%，28.86%和24.54%，追蹤到位率分別為48.85%，36.63%和34.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。玉溪市58.92%患者來(lái)自轉(zhuǎn)診措施，昭通市57.81%患者來(lái)自主動(dòng)就診， 而昆明市32.99%患者來(lái)自追蹤措施。[結(jié)論]轉(zhuǎn)診追蹤措施在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療資源配置不同的地區(qū)，實(shí)施效果不盡相同，應(yīng)鼓勵(lì)各地應(yīng)用不同模式為肺結(jié)核患者提供診治服務(wù)。

肺結(jié)核；轉(zhuǎn)診到位率；追蹤到位率

云南省于2006年開(kāi)始利用疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)開(kāi)展肺結(jié)核患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診、追蹤工作[1～3]，為盡可能多的肺結(jié)核患者提供規(guī)范的診治服務(wù)。本研究通過(guò)比較肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤措施在不同地區(qū)的實(shí)施效果差異，探討建立多種結(jié)核病診治服務(wù)體系的可能性，為進(jìn)一步完善全省結(jié)核病防治服務(wù)模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按照省內(nèi)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，選取昆明市、玉溪市和昭通市，利用疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和肺結(jié)核專報(bào)系統(tǒng)，回顧性收集各地2006-2011年肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤信息和患者發(fā)現(xiàn)資料。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)計(jì)算

按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》監(jiān)控與評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]，分別計(jì)算肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率和總體到位率，以及專報(bào)登記的確診患者來(lái)源構(gòu)成比。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析

使用Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 16.0做統(tǒng)計(jì)分析。率或比例的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同地區(qū)肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤總體到位情況

自2006年云南省開(kāi)始實(shí)施肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診和追蹤措施以來(lái)，全省總體到位率不斷提高，至2011年已大幅上升至87.45%。不同地區(qū)的總體到位率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但是變化幅度不盡相同。玉溪市總體到位率維持高位，2006年、2011年分別為93.62%和98.13%。昆明市總體到位率上升幅度達(dá)37.08%，上升最為顯著（詳見(jiàn)表1）。

2.2 2006年、2011年不同地區(qū)轉(zhuǎn)診、追蹤情況

與2006年相比，2011年全省追蹤到位率上升幅度達(dá)32.68%，顯著高于轉(zhuǎn)診到位率的上升幅度，是影響總體到位率上升的主要因素。但是，各地區(qū)變化情況不同，昆明市、玉溪市轉(zhuǎn)診到位率與追蹤到位率均有不同程度上升。但是，昭通市肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率一直處于低位，與2011年相比轉(zhuǎn)診到位率反而下降7.01%，提示轉(zhuǎn)診措施效果不佳，見(jiàn)表2。

表1 2006-2011年云南省不同地區(qū)肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤總體到位率 %

表2 2006年、2011年不同地區(qū)轉(zhuǎn)診、追蹤到位率比較 %

2.3 2011年肺結(jié)核患者來(lái)源及構(gòu)成情況

云南省的肺結(jié)核登記率為52.46/10萬(wàn)，其中昭通市高達(dá)84.38/10萬(wàn)，其他兩地僅為30.65/10萬(wàn)、25.82/10萬(wàn)。

玉溪市結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的肺結(jié)核患者，有58.92%來(lái)源于轉(zhuǎn)診措施。昭通市高達(dá)57.81%的肺結(jié)核患者來(lái)源于主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，而昆明市僅有22.64%。昆明市登記的肺結(jié)核患者32.99%來(lái)源于追蹤措施，全省及其他地區(qū)均低于昆明市（構(gòu)成比≤17.50%）。

表3 2011年云南省肺結(jié)核專報(bào)登記及來(lái)源構(gòu)成情況

3 討論

2011年云南省肺結(jié)核患者總體到位率顯著提升至87.45%，同時(shí)當(dāng)年全省肺結(jié)核專報(bào)系統(tǒng)中61.21%確診肺結(jié)核患者來(lái)自轉(zhuǎn)診追蹤措施，說(shuō)明云南省依托網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)而開(kāi)展的患者轉(zhuǎn)診和追蹤效果明顯，有效地促進(jìn)了肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和規(guī)范診治。

昆明市、玉溪市經(jīng)濟(jì)發(fā)展均位居云南省內(nèi)地區(qū)前列，但是兩市實(shí)施肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤措施的效果并不一致。玉溪市總體到位率一直遠(yuǎn)高于全省其他地區(qū)，至2011年已高達(dá)98.13%，而約60%的確診肺結(jié)核患者來(lái)自綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診，其次是患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)的主動(dòng)就診，說(shuō)明玉溪市通過(guò)轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的效率最高，充分體現(xiàn)了“轉(zhuǎn)診為主、追蹤為輔”的醫(yī)-防合作機(jī)制[4]。這與當(dāng)?shù)卣畬⒎谓Y(jié)核轉(zhuǎn)診工作列入綜合醫(yī)院責(zé)任目標(biāo)考核內(nèi)容，并給予明確的獎(jiǎng)懲激勵(lì)以及當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的肺結(jié)核診治能力相關(guān)。

與玉溪市相比，2011年昆明市總體到位率僅71.54%，轉(zhuǎn)診追蹤效果不佳，特別是轉(zhuǎn)診措施實(shí)施6年來(lái)，轉(zhuǎn)診到位率提升幅度極為有限，均低于30%，不足玉溪市一半水平。同時(shí)，追蹤到位率較2006年雖已提高至57.81%，但仍低于全省平均水平。作為省會(huì)城市，昆明市擁有更多的省、市級(jí)醫(yī)療資源，較當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）結(jié)核病門(mén)診有更好的診療條件，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好，可能一定程度地影響了患者到縣區(qū)門(mén)診就診的積極性。另一方面，其他相關(guān)研究顯示，綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全[5]，即使為綜合醫(yī)院醫(yī)生提供激勵(lì)措施后患者就診到位率仍無(wú)改善；或部分醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診政策執(zhí)行不力，截留病人[6]等也將制約著轉(zhuǎn)診到位率的提高和更多患者發(fā)現(xiàn)。因此，與常規(guī)轉(zhuǎn)診追蹤措施相比，昆明市更為適合實(shí)施“三位一體”[7]的結(jié)核病防治模式，即“疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)規(guī)劃管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初篩轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診治療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者全程管理”[8]，以盡可能提高患者發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)給予規(guī)范診治。

與昆明市、玉溪市情況相反，昭通市地處滇東北偏僻山區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為滯后，其肺結(jié)核登記報(bào)告率是昆明市、玉溪市的近三倍。當(dāng)?shù)爻^(guò)50%的肺結(jié)核患者來(lái)自縣疾控中心結(jié)核病門(mén)診的主動(dòng)就診，提示患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)主動(dòng)就診的意愿更為強(qiáng)烈。昭通市結(jié)核病疫情較重，假如進(jìn)一步強(qiáng)化追蹤轉(zhuǎn)診措施，提高總體到位率，將可能會(huì)有更多的肺結(jié)核患者納入規(guī)范診治。但是，各縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)需診治的肺結(jié)核患者數(shù)量將會(huì)上升1倍，對(duì)其現(xiàn)有診治和患者能力將帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。因此，昭通市可在保留當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)診治的基礎(chǔ)上，推行“三位一體”防治模式，既可充分發(fā)揮綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，又可最大限度盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。

本研究顯示，云南省肺結(jié)核患者多來(lái)自綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，在現(xiàn)有結(jié)核病防治服務(wù)體系下，轉(zhuǎn)診追蹤措施對(duì)提高患者規(guī)范診治質(zhì)量就尤為重要。然而，轉(zhuǎn)診追蹤措施在云南省不同地區(qū)的實(shí)施效果不盡相同，因此應(yīng)鼓勵(lì)各地應(yīng)用不同模式為肺結(jié)核患者提供診治服務(wù)，進(jìn)一步完善當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治服務(wù)體系。

[1] 周 紅.加強(qiáng)醫(yī)院轉(zhuǎn)診對(duì)提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)效果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(20)：3966-3967.

[2] 王寶明,劉素紅.惠農(nóng)區(qū)可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤效果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(17)：3353-3358.

[3] 王黎霞,姜世聞,李新旭,等.監(jiān)控與評(píng)價(jià)指標(biāo)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010.

[4] 胡美華,黃 欽.江西省網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤情況分析[J].江西醫(yī)藥,2010,45(11)：1132-1134.

[5] 許 琳,陳連勇,譚 敏,等.云南省提高山區(qū)疑似肺結(jié)核患者就診到位措施效果評(píng)價(jià)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2012,18(3)：171-173.

[6] 張克迅,薛植強(qiáng),曹滿霞,等.網(wǎng)絡(luò)專報(bào)肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診追蹤情況分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(1)：152-154.

[7] 王 桂.“三位一體”結(jié)核病防治模式初探[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2012,26(4)：49-51.

[8] 張 慧,李新旭,王黎霞,等.結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)參與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治模式試點(diǎn)實(shí)施情況的定性調(diào)查[J].中華疾病控制雜志,2012,16(3)：250-253.

（本文編輯：張永光）

Effect analysis on referral and tracing measures of pulmonary tuberculosis in different regions of Yunnan province

XU Lin1，WANG Zhi-xuan2，QIU Yu-bing1
(1.Tuberculosis Prevention and Treatment Center of Yunnan CDC，Kunming Yunnan 650022，China; 2. Public Health School of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China)

ObjectiveTo provide the basis for further completion of Tuberculosis (TB) prevent and control system, through comparing effect difference under carrying out TB referral and tracing measures in different regions of Yunnan province. MethodsRetrospectively collecting data of TB cases detection，referral and tracking in cities of Kunming，Yuxi and Zhaotong from 2006 to 2011, through disease monitoring information system and TB special report system. Calculates and compares the proportion of referral, tracking, overall arrival rates and the patients source among three cities.ResultsThe overall arrival rate of TB referral and tracking in Yunnan was soared to 87.45%，with the most obvious rise appeared on tracking rate. The arrival rate of referral was 56.53%，28.86% and 24.54% respectively in Yuxi，Zhaotong，Kunming，and arrival rate of tracking was 48.85%，36.63% and 34.41% respectively，with statistic significance(P＜0.001). 58.92% TB cases came from referral measure in Yuxi，and 57.81%TB cases came from visiting doctors initiatively in Zhaotong，while 32.99% TB cases in Kunming came from tracking measure. ConclusionsThere were different effect of implementation for referral and tracking measurement among different economic development and medical resource allocation areas，then different service modes for TB cases detection and treatment should be encouraged.

pulmonary tuberculosis, referral, tracing

R521

B

1003-2800（2014）01-0048-03

2013-08-30

許 琳（1973-），女，云南昆明人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事結(jié)核病防治方面的工作和研究。