唐 云，張燕輝

（曲靖醫(yī)學高等?？茖W校，云南 曲靖 655000）

臨床思維是指訓練有素的醫(yī)師應用科學的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，根據(jù)已知科學知識與原理，結(jié)合患者臨床信息進行診斷及鑒別診斷，作出臨床決策的過程[1]。臨床思維是醫(yī)師診斷和治療疾病的基礎，也是每一位醫(yī)學生在校學習期間重點學習與掌握的內(nèi)容。

完善的臨床思維是經(jīng)過多年的臨床工作實踐逐漸積累而形成的。但是臨床思維與臨床經(jīng)驗不同，臨床經(jīng)驗需要不斷積累，循序漸進地培養(yǎng)；而臨床思維則必須在醫(yī)學生進入學習階段就開始培養(yǎng)，一旦初始階段養(yǎng)成不正確的思維方式，不僅會影響醫(yī)療實踐，而且改變的難度也會很大。因此，擁有科學的臨床思維是醫(yī)學生和臨床工作者的首要目標。

醫(yī)學生培養(yǎng)包括前期的基礎課學習和后期的臨床實踐。基礎課學習中，由于沒有臨床實踐，學生常常覺得乏味，學習知識多為死記硬背；反過來，由于知識不能融會貫通，在后期的臨床實踐中醫(yī)學生往往會感覺到缺乏足夠的基礎知識儲備。因此，只有使基礎知識與臨床實踐相結(jié)合，才能更好地學以致用。生理學是一門非常重要的醫(yī)學基礎理論學科，它不但是病理生理學、病理學、藥理學的基礎，而且與臨床醫(yī)學各科有著密切的聯(lián)系。在生理學教學中對學生進行臨床思維能力培養(yǎng)是十分重要和必要的。我們在生理學教學中采用多種有效方法和手段培養(yǎng)學生的臨床思維能力，取得了良好的教學效果。

1 采用以問題為基礎的教學法，提高學生學習興趣，加強臨床思維與決策能力培養(yǎng)

培養(yǎng)良好的臨床思維能力，首先必須要具備扎實的專業(yè)理論基礎知識。傳統(tǒng)的教學方式容易使學生產(chǎn)生抵觸情緒，在某種程度上抑制了學生的學習興趣，以問題為基礎的教學法則可以有效激發(fā)學生的學習動機。學習動機來自學生主動的參與性活動，動機產(chǎn)生的基礎是內(nèi)在需要。根據(jù)需要精心設計、組織教學活動，能有效激發(fā)學習動機。教學中所提問題如果不具有挑戰(zhàn)性，不能有效激發(fā)學生的學習動機，就不可能激發(fā)學生的興趣和求知欲，也就不可能引發(fā)真正意義上的學習活動。因此，教師在設計學生的主體實踐活動時，需要下功夫研究如何提出問題和提出怎樣的問題。（1）精心選題。一年級學生初涉醫(yī)學課程對臨床問題較感興趣。抓住學生的這種內(nèi)驅(qū)力，在授課過程中根據(jù)每個章節(jié)的特點精心選題設疑。選題時教師首先在生理學知識的教學情境中，創(chuàng)設臨床問題情景，以生理學知識理解臨床問題。然后創(chuàng)設臨床問題情境，以臨床問題的分析論證生理學知識。學生在臨床問題的討論學習活動中，理解生理學知識。（2）提出問題，以引導但不直接給出答案的方式創(chuàng)設臨床問題情境，讓學生課后充分討論并解答。教師事先不設定標準操作程序與答案，鼓勵學生在不斷的沖突中去點燃創(chuàng)造的激情和探索的欲望，并讓這種動力指引臨床思維迸發(fā)出創(chuàng)新的火花[2]。

2 采用啟發(fā)式教學法縱向與橫向聯(lián)系知識，基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相互滲透

剛剛進入臨床實踐的醫(yī)學生，缺乏將基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學有機結(jié)合、相互滲透的能力，不能有效地將器官與組織、生理、解剖、藥理學等知識相互聯(lián)系，對疾病的認識和理解不夠深入，不能將抽象的知識形象化。例如，重癥肝炎患者，臨床電解質(zhì)檢查血鈣偏低或正常而血磷明顯降低。從生理學角度分析很容易找到原因：維生素D3必須在肝內(nèi)變成25-羥維生素D3，再在腎內(nèi)進一步變成1，25-二羥維生素D3才具有活性。1，25-二羥維生素D3的主要作用是促進小腸上皮細胞對鈣的吸收，使血鈣升高。重癥肝炎患者1，25-二羥維生素D3的形成減少，小腸上皮細胞對鈣的吸收減少，使血鈣降低，這使甲狀旁腺激素分泌增加，從而升高血鈣，降低血磷。面對臨床上種種讓人糾結(jié)的問題，如果通過縱向與橫向知識聯(lián)系，養(yǎng)成思路擴展和前移的能力，就能對復雜問題作出合理分析。

3 以開放性的非定式方式傳授知識，培養(yǎng)學生時間與空間辯證思維

宏觀決策導向下的微觀具體研究缺失[3]，表現(xiàn)為透過現(xiàn)象看本質(zhì)的能力較弱，抓主要矛盾的思維不足。知識結(jié)構(gòu)是立體的，人們思維常常是單維的?！恫┺氖ソ?jīng)》導論中闡述“人類理性所認識的東西，無非是實存的事物和可以感觸的對象”，由于人類的認知能力相當有限，判斷能力還十分薄弱，選擇能力也很缺乏，醫(yī)學生常常容易陷入直線的思維定勢，缺乏對由時間差別引發(fā)的相關改變的認識。例如，臨床低血壓患者的處理，直線思維常常認為給予補液、強心、升壓就可以了，因為生理學講述血壓的形成是由血容量、外周阻力和心肌收縮等因素決定的。因此，當以上處理無效時就束手無策。由于缺乏立體思維能力，而沒有考慮到機體內(nèi)環(huán)境的酸堿改變，心肌本身缺血缺氧以及血管外部結(jié)構(gòu)變化等均可影響系統(tǒng)血壓。人體是一臺復雜的精密的機器，不能簡單地以點概面，用直線思維方式解決臨床復雜的問題，必須從基礎學科學習時就形成開放式思維模式。

4 采用以器官系統(tǒng)為基礎的多媒體教學法，提高學生系統(tǒng)學習能力

現(xiàn)代醫(yī)學課程體系改革對教學方法提出了更高的要求，倡導構(gòu)建以器官系統(tǒng)為基礎的多媒體教學法。

受傳統(tǒng)的以學科為中心課程模式影響，學生不能把一個器官的結(jié)構(gòu)與機能、病理與生理、局部與整體聯(lián)系起來[3]。重視近期或局部某些生命指征的改善，而忽視對整體生命質(zhì)量的關注，常常會出現(xiàn)顧此失彼，局部改善但不能持續(xù)的情況。例如，失血性休克低血壓患者，由于各器官組織灌注量不足，導致缺血缺氧和微循環(huán)障礙。很多醫(yī)學生只關注血壓下降而大量使用升壓藥，卻忽視了容量擴充，雖然應急時的升壓處理可能會暫時提升系統(tǒng)血壓數(shù)值，但由于血管進一步收縮將導致微循環(huán)灌注更加不足，最終引起循環(huán)衰竭。這種現(xiàn)象不僅僅是因為專業(yè)知識運用不足，而且也表明思維方式存在缺陷。為了轉(zhuǎn)變學生的思維方式，運用以器官系統(tǒng)為基礎的多媒體教學法，重點鍛煉和培養(yǎng)學生綜合利用所學知識認識和解決臨床問題的能力，這對其形成良好的臨床思維能力和判斷能力具有重要意義。

5 運用角色扮演方式，讓學生身臨其境，培養(yǎng)換位思考的思維方式

用角色扮演的方式把自己當作一個器官或組織，隨機體內(nèi)環(huán)境變化而作出相應的調(diào)整，執(zhí)行自身功能。例如，心臟的職責是維持血壓、保證組織器官血液供應，當機體缺血時就要加快心跳維持血壓，代償血容量不足。如果未能盡到職責而加快心跳，可能是心臟自身有病需要治療；如果盡職盡責而沒有效果，可能是別的部位有病需尋找原因。其他器官或系統(tǒng)也要遵循這種思維。換位思考就是身臨其境，將自身融入整個機體之中，領略一種心境，猶如站在血管壁上，站在細胞膜上看內(nèi)外變化，這也體現(xiàn)了循證醫(yī)學的主要理念。任何臨床變化都是量的積累，猶如天氣預報一樣，都會有征兆或先兆，抓現(xiàn)象可預知結(jié)果。例如，心率是循環(huán)系統(tǒng)的前哨，是血壓變化的預警先鋒，血壓改變心率先行，心率萬變但規(guī)律不變，掌握事物發(fā)展先兆，及時給予正確決策，方能達到穩(wěn)定。因此需要有敏銳的洞察力，正確的思維與決策力[4]。通過運用角色扮演的方式，讓學生身臨其境，培養(yǎng)換位思考的思維方式，以實現(xiàn)超前管理，防患于未然。

臨床思維能力是醫(yī)學人才必須具備的基本素質(zhì)，是衡量臨床醫(yī)生在臨床工作中能否運用基礎知識和臨床技能對復雜問題作出合理分析并最終作出科學判斷的標桿。因此需要不斷完善教學體系和制度，運用多種教學方法，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學人才。

[1]梅銘惠.醫(yī)學中的哲學：臨床思維[J].醫(yī)學與哲學：臨床決策論壇版，2008，29（12）：3-5.

[2]唐云，任曉蒙，張燕輝.“以問題為導向的互動式教學法”在生理學教學中培養(yǎng)學生臨床思維能力的探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2012（4）：118-119.

[3]賈書花，王改琴，李富德，等.“以器官系統(tǒng)為中心”醫(yī)學基礎課程模式改革探索[J].解剖科學進展，2010，16（4）：389-390.

[4]張錦英，金鑫，沈途.臨床思維與決策能力是醫(yī)學教育的重要組成部分[J].醫(yī)學與哲學：臨床決策論壇版，2013，34（7）：3-6.