葉志華 邵衛(wèi)兵 胡 衛(wèi) 林 劍 易小統(tǒng)

(湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院外二科，大冶市 435100)

順行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療逆行輸尿管鏡失敗后的輸尿管下段結(jié)石之應(yīng)用觀察

葉志華 邵衛(wèi)兵 胡 衛(wèi) 林 劍 易小統(tǒng)

(湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院外二科，大冶市 435100)

目的探討輸尿管切開后順行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療經(jīng)尿道逆行置入輸尿管鏡失敗后的輸尿管下段結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法經(jīng)尿道逆行置入輸尿管鏡失敗的輸尿管下段結(jié)石患者36例，其中逆行置入輸尿管鏡失敗的原因有輸尿管開口狹窄、輸尿管開口難以辨認(rèn)、輸尿管下段結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、輸尿管下段結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管扭曲、醫(yī)源性輸尿管開口損傷、醫(yī)源性輸尿管黏膜脫套。36例患者逆行進(jìn)鏡失敗后均采用開放手術(shù)行輸尿管切開后順行置入輸尿管鏡后行氣壓彈道碎石。結(jié)果36例患者均順利完成手術(shù)，其中切口感染1例，術(shù)后需進(jìn)一步處理殘石1例，術(shù)中行輸尿管膀胱再植1例，無輸血、術(shù)后高熱、周圍器官損傷及尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論輸尿管下段結(jié)石經(jīng)尿道逆行置入輸尿管鏡失敗后選擇經(jīng)小切口順行置入輸尿管鏡行氣壓彈道碎石安全有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管下段結(jié)石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；順行輸尿管鏡

輸尿管結(jié)石的發(fā)病率約33%～45%，由于輸尿管的解剖特點(diǎn)，存在3個(gè)狹窄處，輸尿管下段為最狹窄處，導(dǎo)致輸尿管下段結(jié)石占輸尿管結(jié)石的70%[1]。在輸尿管鏡應(yīng)用于臨床之前，輸尿管下段結(jié)石位置較深且周圍組織器官較多，在泌尿系所有位置結(jié)石的治療處理上比較棘手[2]。隨著輸尿管鏡的普及應(yīng)用，經(jīng)尿道逆行進(jìn)鏡困難導(dǎo)致治療失敗的發(fā)生也被醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。我院于2008年5月至2012年5月經(jīng)尿道逆行置入輸尿管鏡行氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結(jié)石454例，其中由于進(jìn)鏡困難導(dǎo)致逆行輸尿管鏡治療失敗改行開放性輸尿管切開并順行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石 36例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者，男21例，女15例，年齡18～75歲，平均53.2歲。病程6～36個(gè)月。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)17例，右側(cè)19例。結(jié)石的大小經(jīng)腹部平片測量橫徑0.6～1.5 cm，平均0.8 cm，縱徑0.8～2.1 cm，平均1.7 cm。36例均行靜脈腎盂造影提示為輸尿管下段結(jié)石，診斷明確。所有患者均先行經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡檢查，且由于各種原因?qū)е逻M(jìn)鏡困難，進(jìn)鏡困難后改行開放輸尿管切開順行置入輸尿管鏡至輸尿管下段并找到結(jié)石行氣壓彈道碎石完成手術(shù)。逆行置入輸尿管鏡失敗的原因：輸尿管開口狹窄10例，輸尿管開口難以辨認(rèn)6例，輸尿管下段結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄6例，輸尿管下段結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管扭曲3例，醫(yī)源性輸尿管開口損傷8例，醫(yī)源性輸尿管黏膜脫套3例。

1.2 方法 選用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉時(shí)間可控性好。麻醉后常規(guī)行經(jīng)尿道輸尿管鏡檢，若遇進(jìn)鏡困難或出現(xiàn)醫(yī)源性輸尿管的損傷則及時(shí)退鏡并行導(dǎo)尿術(shù)，輸尿管穿孔及撕脫時(shí)留置輸尿管導(dǎo)管，避免逆行輸尿管鏡檢時(shí)間過長，過長則會(huì)導(dǎo)致輸尿管周圍的滲出增多，術(shù)后容易切口感染。取健側(cè)斜臥位，將骨盆墊起，沿髂部斜切口依次切開各層，切口長度以4～5 cm為宜。推開腹膜找到輸尿管，游離長約1 cm的輸尿管并用皮條將輸尿管適當(dāng)提起，輸尿管底下及切口內(nèi)放置雙層棉墊。不用過分游離輸尿管，從而影響輸尿管的血供。輸尿管縱軸方向切開輸尿管，切口約0.3～0.5 cm。沿輸尿管切口向輸尿管遠(yuǎn)端方向置入輸尿管鏡，輸尿管切口旁放置持續(xù)負(fù)壓吸引管，避免術(shù)中沖洗水外溢。另一助手將輸尿管開口處適當(dāng)夾緊，適當(dāng)保持沖洗水對(duì)輸尿管產(chǎn)生一定的壓力，不夾緊輸尿管則會(huì)導(dǎo)致沖洗水從切口溢出。找到結(jié)石后行氣壓彈道碎石術(shù)。若術(shù)中肉芽或息肉明顯，予以鈥激光將肉芽或息肉處理，碎石完成后進(jìn)鏡至膀胱，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置輸尿管遠(yuǎn)端雙J管，此時(shí)視病情需要可以經(jīng)小切口行輸尿管上段輸尿管鏡檢。用4-0可吸收縫合線縫合輸尿管切開處。仔細(xì)清除創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)小結(jié)石殘?jiān)?，避免結(jié)石殘留體內(nèi)，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，留置腹膜后引流管或盆腔引流管，依次縫合各層，返回病房。術(shù)中輸尿管內(nèi)肉芽可以更換鈥激光予以處理。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)黏膜脫套，只要脫套的長度不長且輸尿管鏡能順行進(jìn)入膀胱，則留置雙J管，無需輸尿管膀胱再植；若脫套長度大于5 cm或順行難以進(jìn)入膀胱內(nèi)則適宜行輸尿管膀胱再植。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后予以敏感抗生素抗感染，予以補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。手術(shù)切口加強(qiáng)換藥，必要時(shí)予以酒精外敷。術(shù)后3 d待尿液清亮后拔除腹膜后或盆腔引流管，囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)早期康復(fù)。術(shù)后5 d復(fù)查KUB了解雙J管位置情況及殘余結(jié)石發(fā)生情況。視輸尿管術(shù)中損傷情況術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后1月拔除雙J管，之后跟蹤隨訪并行B超及靜脈腎盂造影。

2 結(jié) 果

本組36例患者術(shù)后診斷明確，均為輸尿管下段結(jié)石。其中1例由于鏡下觀察輸尿管黏膜脫套超過5 cm，因此行輸尿管膀胱再植術(shù)，其余35例均順利完成手術(shù)。切口長度為(3.1±0.7)cm，平均住院時(shí)間(8.0±2.3)d。1例出現(xiàn)切口的感染，予以持續(xù)換藥約2周后傷口二期愈合。1例術(shù)后復(fù)查KUB示殘余結(jié)石予以體外碎石后治愈出院。患者均治愈出院，無輸血、術(shù)后高熱、周圍器官損傷、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時(shí)間3～17個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查靜脈腎盂造影，均未見明顯輸尿管狹窄，患腎積水明顯改善。

3 討 論

輸尿管下段結(jié)石的治療策略由于輸尿管鏡在臨床上的普及而得到明顯改善。輸尿管下段結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡治療的成功率在90%以上[3]。隨著治療例數(shù)的增加，輸尿管鏡下治療失敗后的處置也引起注意[4]。

逆行輸尿管鏡治療輸尿管下段結(jié)石失敗的原因大致可分為：輸尿管開口狹窄、輸尿管開口難以辨認(rèn)、輸尿管開口呈八字、輸尿管下段扭曲狹窄進(jìn)鏡困難以及醫(yī)源性的損傷。輸尿管損傷常見于輸尿管鏡操作下暴力操作、導(dǎo)絲打轉(zhuǎn)后盲目沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡、錯(cuò)誤的碎石方式、反復(fù)的進(jìn)鏡取石、結(jié)石較大時(shí)使用套石籃。上述因素都將導(dǎo)致逆行進(jìn)鏡困難。此時(shí)，傳統(tǒng)的處理方法一般選擇行開放手術(shù)取出輸尿管結(jié)石，必要時(shí)行輸尿管膀胱再植手術(shù)[5]，但手術(shù)切口較大，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且對(duì)于結(jié)石位于輸尿管末端及膀胱壁間段時(shí)，由于結(jié)石位置較深，對(duì)于切口的尺寸要求更大，且術(shù)中不易操作，容易引起周圍組織器官的損傷[6]。采用小切口聯(lián)合輸尿管鏡可以很容易處理輸尿管結(jié)石，對(duì)輸尿管的游離程度要求不高，因此不會(huì)對(duì)周圍組織造成較大的損傷，減少行輸尿管膀胱再植的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)創(chuàng)面出血，利于患者的康復(fù)。輸尿管結(jié)石多伴有泌尿系感染，若行傳統(tǒng)切口的手術(shù)治療，患者術(shù)后并發(fā)切口感染的概率也將進(jìn)一步增加。術(shù)前積極的抗生素治療也將有很好的效果[7]。逆行輸尿管治療失敗的其中一個(gè)很重要的原因是輸尿管下段的肉芽或息肉，小切口的順行輸尿管鏡可以很好地避免肉芽或息肉對(duì)進(jìn)鏡的影響，同時(shí)也可以在視野清晰的條件下處理肉芽及息肉，避免行輸尿管再植的風(fēng)險(xiǎn)。小切口順行輸尿管鏡還可以沿輸尿管切口處向上檢查輸尿管上段，但是建議重新取輸尿管的小切口。在實(shí)際的應(yīng)用中，輸尿管鏡常常由于角度的問題難以檢查上段輸尿管，此時(shí)就需要重新取切口。只有在術(shù)前明確輸尿管上段存在行輸尿管鏡檢或留置雙J管困難時(shí)才行上段輸尿管的鏡檢。

小切口順行輸尿管鏡容易出現(xiàn)結(jié)石的體內(nèi)殘留，應(yīng)充分注意切口周圍的保護(hù)，可以用剪孔的多層紗布保護(hù)輸尿管切口處。切口應(yīng)選擇在髂前上棘以上，保留術(shù)中從切口到結(jié)石的一定角度，切口應(yīng)為縱行切口。術(shù)中如因?yàn)榍锌谔?，輸尿管鏡難以到達(dá)，則需進(jìn)一步適當(dāng)延長切口，避免撕斷輸尿管。術(shù)中碎石時(shí)適當(dāng)牽引提起輸尿管，避免進(jìn)鏡時(shí)導(dǎo)致輸尿管撕斷，若不牽引輸尿管，則輸尿管鏡進(jìn)鏡時(shí)可能導(dǎo)致困難，容易雍結(jié)在一起。輸尿管離斷多發(fā)生在輸尿管切口處，因此選擇切口時(shí)表面過大，且應(yīng)選擇沿輸尿管縱軸方向。牽拉輸尿管及持鏡進(jìn)鏡者應(yīng)為同一人，可以很好地協(xié)調(diào)和控制進(jìn)鏡時(shí)的力量。

輸尿管穿孔是經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)中比較常見的并發(fā)癥。手術(shù)醫(yī)師對(duì)輸尿管鏡技術(shù)的掌握程度、輸尿管鏡設(shè)備的優(yōu)劣、輸尿管病變對(duì)輸尿管的影響以及輸尿管肉芽、息肉和迂曲等都會(huì)明顯影響輸尿管穿孔的發(fā)生率[8]。輸尿管穿孔后若能找到正常的通道，處理結(jié)石后留置雙J管，一般預(yù)后滿意。若輸尿管穿孔后難以找到正常的輸尿管管腔，則需要在穿孔處留置輸尿管導(dǎo)管，改行小切口順行輸尿管鏡檢時(shí)以便找到輸尿管導(dǎo)管為標(biāo)志而行輸尿管的會(huì)師術(shù)。順行輸尿管鏡檢時(shí)由于是沿著輸尿管損傷反方向進(jìn)鏡，可以對(duì)輸尿管的黏膜起到復(fù)位的作用；見到正常輸尿管的黏膜后置入導(dǎo)絲是必要的，沿導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱或輸尿管下段，并留置雙J管，但應(yīng)在明確輸尿管未完全離斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行。輸尿管離斷是輸尿管鏡手術(shù)較大的并發(fā)癥，離斷后若不及時(shí)處理將最終導(dǎo)致患側(cè)腎臟的切除，因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管離斷就顯得尤為重要，術(shù)中需仔細(xì)辨別正常的輸尿管黏膜。若輸尿管離斷，則需行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植。當(dāng)遇到順行輸尿管鏡下導(dǎo)絲或鏡體難以進(jìn)入膀胱時(shí)，此時(shí)為避免延長手術(shù)切口，可以在逆行輸尿管鏡的協(xié)同配合下，引導(dǎo)順行方向的輸尿管鏡進(jìn)鏡。

綜上所述，在治療逆行輸尿管失敗后的輸尿管下段結(jié)石，小切口順行輸尿管鏡優(yōu)勢明顯，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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葉志華(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

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1673-6575(2014)04-0508-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.41

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2014-06-04)