韓 英 朱疆依

第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院(710032)

傳統(tǒng)治療重視藥物治療，忽視營(yíng)養(yǎng)支持。近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者開(kāi)始關(guān)注改善肝病患者的營(yíng)養(yǎng)對(duì)其生存的影響。有研究[1]顯示，肝硬化患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良者高達(dá)80%～100%，營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度與肝硬化進(jìn)展密切相關(guān)，嚴(yán)重影響其治療和預(yù)后。肝硬化患者由于門(mén)靜脈高壓，可導(dǎo)致胃腸道淤血水腫、腹水、腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、中毒性鼓腸、消化道出血、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥狀，使其攝入減少、吸收障礙、合成不足、丟失過(guò)多，上述多種因素均能加劇營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致代謝紊亂加重，增加并發(fā)癥發(fā)生，加重死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以滿(mǎn)足能量的需求，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，而且還可以改善肝細(xì)胞代謝、降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。了解肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)并進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，是肝硬化治療的重要手段。

一、肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

1. 糖代謝異常：正常肝臟有足夠的糖原儲(chǔ)備，可增強(qiáng)對(duì)感染和毒素的抵抗力，保護(hù)肝臟免受損傷，促進(jìn)肝臟修復(fù)。但在肝臟疾病時(shí)，機(jī)體糖原貯存、葡萄糖氧化利用和血糖調(diào)節(jié)均發(fā)生相應(yīng)改變，臨床最多見(jiàn)的是高血糖癥和葡萄糖耐量異常。肝攝取和處理葡萄糖能力降低，葡萄糖的氧化率和儲(chǔ)存率下降，肝糖原儲(chǔ)存減少，其含量?jī)H為正常肝臟的1/2，生成量?jī)H為正常人的62%，而糖異生量則超過(guò)正常人的兩倍[3]。機(jī)體從以葡萄糖為主要能源轉(zhuǎn)化為以脂肪作為主要能源，引起機(jī)體能量消耗的改變。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化患者在空腹一夜后，利用脂肪的量較正常人高75% ，而糖的利用量?jī)H及健康人的35%。進(jìn)展為終末期肝病后，肝細(xì)胞線(xiàn)粒體氧化還原功能降低，葡萄糖、酮體、α-酮戊二酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)障礙。肝臟糖原儲(chǔ)備耗竭，對(duì)胰島素滅活降低，患者易出現(xiàn)低血糖。能量代謝障礙可影響腦細(xì)胞能量供應(yīng)，易誘發(fā)肝性腦病。終末期肝病患者還常伴有高胰島素和高胰高糖素血癥, 部分患者可出現(xiàn)2型糖尿病表現(xiàn)(肝源性糖尿病)， 影響機(jī)體的碳水化合物代謝。

2. 脂代謝異常：肝硬化患者多存在不同程度的脂代謝異常。酒精性肝硬化患者在饑餓的情況下，70%的熱量來(lái)源于脂肪，而正常人僅40%的熱量來(lái)源于脂肪。過(guò)多的脂肪酸、三酰甘油以及載脂蛋白合成的減少，導(dǎo)致肝內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，脂肪以小滴形式儲(chǔ)存形成脂肪肝。酮體生成量增加4～5倍，可導(dǎo)致酮癥而出現(xiàn)代謝性酸中毒。肝硬化患者還多表現(xiàn)為低脂血癥，膽固醇脂和膽固醇下降，總脂肪酸濃度下降，多不飽和脂肪酸缺乏，高密度脂蛋白減少，低密度脂蛋白和載脂蛋白含量下降，從而影響肝硬化患者的能量供應(yīng)。肝臟分泌的膽汁酸能協(xié)助脂肪的消化和脂溶性維生素的吸收，肝硬化時(shí)因膽小管腫脹閉塞、排泌異常、膽汁淤積等原因，造成膽汁酸鹽分泌減少，從而使脂肪的吸收、合成、儲(chǔ)運(yùn)、氧化分解等多方面出現(xiàn)異常。脂酶活性減低，脂溶性維生素的吸收也可出現(xiàn)障礙。

3. 蛋白質(zhì)代謝異常：肝硬化患者蛋白質(zhì)代謝速率和分解速率明顯加快，且分解大于合成，使機(jī)體處于高代謝和高分解狀態(tài)，這是終末期肝病出現(xiàn)肌肉消耗、體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。由于不恰當(dāng)?shù)叵拗骑嬍?、蛋白?lèi)攝入減少以及酶蛋白和白蛋白合成障礙，幾乎所有肝硬化患者均出現(xiàn)程度不等的低蛋白血癥，嚴(yán)重低蛋白血癥可導(dǎo)致腦水腫，是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制之一。腸道產(chǎn)生的氨需經(jīng)肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素后清除，肝硬化時(shí)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙，血氨升高。蛋白質(zhì)代謝障礙致血漿氨基酸譜發(fā)生改變，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失衡，繼而假性神經(jīng)遞質(zhì)增多，上述異常均可導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。凝血因子合成障礙、凝血酶原活動(dòng)度降低，可引起出血、誘發(fā)或加重肝性腦病。

4. 電解質(zhì)代謝異常：肝硬化時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)紊亂、肝臟滅活醛固酮等激素減少、不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用利尿劑、長(zhǎng)期限制水鈉攝入等均可導(dǎo)致水鹽平衡障礙，出現(xiàn)低鈉、鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥加重患者納差、腹水和腦水腫的發(fā)生，是肝性腦病進(jìn)展公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。低鉀血癥可引起堿中毒，血氨和毒素吸收增多，干擾腦細(xì)胞代謝，引起或加重肝性腦病。血鈣和血鎂等水平的改變可使患者產(chǎn)生從精神異常到昏迷等多種改變。

5. 維生素以及微量元素代謝異常：肝硬化時(shí)機(jī)體維生素和微量元素的代謝異常，造成機(jī)體能量代謝途徑中關(guān)鍵酶的數(shù)量和活力下降，也進(jìn)一步加重了營(yíng)養(yǎng)不良。文獻(xiàn)報(bào)道，水溶性維生素尤其是硫胺素的缺乏與精神癥狀有關(guān)。膽汁酸鹽分泌減少或淤膽也可致脂溶性維生素吸收以及凝血酶原的合成障礙。肝硬化患者合成能力下降，可造成血清鐵蛋白和銅藍(lán)蛋白含量減低。由于攝入不足、吸收減少、肝儲(chǔ)存不足、需要量增加等，可致鋅、硒等微量元素缺乏。鋅缺乏可促進(jìn)肝纖維化，并誘發(fā)肝性腦病。硒缺乏可致谷胱甘肽過(guò)氧化物酶活力下降，影響其分解過(guò)氧化物和清除自由基的作用，進(jìn)而又加重了肝細(xì)胞損傷、壞死。維生素K是諸多凝血因子和凝血酶原的底物，合理補(bǔ)充維生素K可改善失代償期肝硬化患者的凝血功能[4]。鈣和維生素D的缺乏，可使晚期肝病患者骨質(zhì)疏松癥的患病率達(dá)9% ～60%[5]。

二、肝性腦病營(yíng)養(yǎng)治療的主要措施

肝硬化并肝性腦病患者營(yíng)養(yǎng)治療的目的是通過(guò)合理攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，科學(xué)控制總熱量和蛋白質(zhì)，減少體內(nèi)氨以及代謝毒物的產(chǎn)生，從而促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)，改善肝功能，避免肝性腦病的發(fā)生并阻止其向危重方向發(fā)展。一般應(yīng)給予低蛋白或優(yōu)質(zhì)植物蛋白、高碳水化合物、低脂肪、適量熱能飲食，同時(shí)要有充足的維生素[6]。

1. 熱量的供應(yīng)：肝硬化患者因上述多項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常，常存在不同程度的蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良。能量供應(yīng)的缺乏可使人體重要生命活動(dòng)受到影響，加重臟器功能的衰竭。肝硬化患者發(fā)生肝性腦病時(shí)，供給充足的熱量是滿(mǎn)足腦組織代謝、減少體內(nèi)組織蛋白分解、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)的重要環(huán)節(jié)。肝硬化患者代償期能量供給按每天25～35 kcal (1 kcal=4.182 kJ)/kg計(jì)算，合并營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)酌情增加，合并肝性腦病時(shí)酌情減至每天20～25 kcal/kg，主要通過(guò)提高葡萄糖和脂肪乳的供給以保證足夠熱量。利用氨基酸補(bǔ)充能量會(huì)消耗組織蛋白儲(chǔ)備且產(chǎn)生氨[7]。糖類(lèi)提供的熱量占非蛋白質(zhì)能量需求的50%～60%，脂肪中非飽和脂肪酸占40%～50%的非蛋白質(zhì)能量需求[8]。每日糖類(lèi)總量最好不要超過(guò)200 g，過(guò)多地供給葡萄糖不但不能相應(yīng)合成糖原，反而可因未被徹底氧化而加重肝功能損害。應(yīng)先予口服供給，鼓勵(lì)少吃多餐，每日4～6餐，白天禁食時(shí)間不超過(guò)3～6 h。若因發(fā)生昏迷難以口服，可給予鼻飼或靜脈輸入，尚無(wú)證據(jù)表明鼻飼營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加上消化道出血的頻率或嚴(yán)重性。靜脈輸注葡萄糖時(shí)可適當(dāng)加用外源性胰島素以改善葡萄糖利用，糖∶胰島素之比為4～6 g∶1 u。靜脈補(bǔ)充適量脂肪乳并不干擾糖代謝，且有利于肝功能的改善和肝細(xì)胞的修復(fù)，但脂肪的熱量不宜超過(guò)總供給熱量的30%[9]。臨床上脂肪乳劑主要以中鏈或長(zhǎng)鏈脂肪酸混合物為主，不需要肉毒堿參與即可直接進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行氧化代謝，對(duì)肝功能影響小。肝硬化患者白天代謝低，夜間代謝高。睡前和夜間加餐可有效降低脂肪和蛋白質(zhì)的氧化分解，也可改善葡萄糖耐受不良的現(xiàn)象，以防止夜間低血糖的發(fā)生，從而使患者氮平衡和能量代謝狀態(tài)得到一定程度的改善。加餐主要以碳水化合物為主。

2. 蛋白和氨基酸的供應(yīng)：肝硬化患者對(duì)不同來(lái)源的蛋白質(zhì)耐受存在差異。植物蛋白飲食較動(dòng)物蛋白飲食含有更多的可食用纖維，可減少消化時(shí)間、加快氨經(jīng)糞便排泄、改善微生態(tài)平衡。動(dòng)物蛋白中富含硫化氨基酸、蛋氨酸、半胱氨酸等，這些是硫醇和吲哚化合物的前體，而吲哚化合物是引發(fā)肝硬化肝性腦病的毒性代謝產(chǎn)物。植物蛋白中富含促進(jìn)氨經(jīng)腎臟排泄的鳥(niǎo)氨酸和精氨酸，因此肝硬化患者應(yīng)攝入盡可能高比例的植物蛋白[10]。動(dòng)物蛋白質(zhì)以乳類(lèi)產(chǎn)氨相對(duì)較少，蛋類(lèi)次之，肉類(lèi)產(chǎn)氨最多，故肝性腦病患者的動(dòng)物蛋白以乳類(lèi)攝入為首選。若患者并無(wú)肝昏迷的證據(jù)，可按每日0.6 g/kg提供蛋白質(zhì)飲食。輕度肝性腦病，蛋白質(zhì)控制在20～40 g/d，以植物或乳類(lèi)蛋白質(zhì)為主，同時(shí)口服乳果糖或新霉素以減少腸道中氨的吸收。中重度肝性腦病，暫禁食蛋白質(zhì)，以糖類(lèi)為主要熱量來(lái)源，并加以支鏈氨基酸制劑，夜間給予支鏈氨基酸還可刺激肝臟合成白蛋白[11]。為保持氮平衡，患者蘇醒后可逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，開(kāi)始時(shí)先給予20 g/d蛋白質(zhì)，每3～5 d增加10 g，最后逐步增加至40～60 g/d[12]。此外，為肝病患者補(bǔ)充谷氨酰胺制劑可維持腸黏膜屏障功能的完整、減輕細(xì)菌和內(nèi)毒素易位造成的肝臟二重打擊，有助于減少肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3. 維生素、微量元素和電解質(zhì)的供應(yīng)：補(bǔ)充足量維生素、礦物質(zhì)和微量元素有助于促進(jìn)肝臟損害的修復(fù)，維持肝功能，進(jìn)而糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。對(duì)失代償期肝硬化或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)給予加強(qiáng)補(bǔ)充多種復(fù)合維生素制劑，這對(duì)改善肝性腦病有積極意義[13]。有腹水的患者可減少膳食中鈉的攝入，但長(zhǎng)期限鈉可加重患者消化道癥狀、繼發(fā)RAS紊亂以及加重水腫。低鈉還可改變大腦功能，誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。因此，對(duì)于肝性腦病的患者尤其需注意糾正電解質(zhì)紊亂。微量元素如鋅的缺乏可導(dǎo)致鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶活性降低，影響尿素生成，補(bǔ)鋅可以改善神經(jīng)精神癥狀[14]。錳中毒可能是肝性腦病的發(fā)病機(jī)制之一，應(yīng)避免含有錳制劑的營(yíng)養(yǎng)配方長(zhǎng)期攝入。

4. 益生菌和益生元：益生菌和益生元通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群抑制腸道有害細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度，維持腸道生態(tài)平衡，可有效減少內(nèi)毒素易位，減少肝臟的二重?fù)p傷。也可降低腸道內(nèi)pH值以減少氨的吸收等，對(duì)肝硬化肝性腦病患者的治療具有一定價(jià)值，但尚未發(fā)現(xiàn)其在營(yíng)養(yǎng)狀況方面的療效[15]。乳果糖是臨床常見(jiàn)的益生元，其治療肝性腦病的療效已得到驗(yàn)證[16]。

諸多影響肝硬化能量和營(yíng)養(yǎng)代謝的因素互為因果，使?fàn)I養(yǎng)不良和肝功能進(jìn)行性破壞成為相互疊加的危險(xiǎn)因素。合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善肝硬化患者尤其是肝性腦病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，避免或減少肝性腦病的發(fā)生，并阻止其向危重方向發(fā)展，以提高肝硬化患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，有效降低其死亡率。

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