池肇春 陳愛(ài)萍

中國(guó)海洋大學(xué)附屬醫(yī)院 青島市市立醫(yī)院消化內(nèi)科(266071)

人表皮生長(zhǎng)因子受體(human epidermal growth factor receptor, HER)/neu是一種原癌基因，在胃癌中常見(jiàn)，HER2基因擴(kuò)增和蛋白過(guò)表達(dá)在胃癌的發(fā)生、發(fā)展和侵襲過(guò)程中發(fā)揮重要作用。近年關(guān)于HER2與胃癌(包括胃食管連接部癌)相關(guān)性的研究廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)HER2陽(yáng)性與預(yù)后不良有密 切聯(lián)系，而人源化抗HER2單克隆抗體曲妥珠單抗(trastuzumab)與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本文對(duì)HER2與胃癌相關(guān)的研究進(jìn)展作一綜述。

一、HER2的結(jié)構(gòu)及其相關(guān)信號(hào)途徑

HER家族包括4個(gè)成員，即ErbB-1(HER1)、ErbB-2(HER2)、ErbB-3(HER3)和ErbB-4(HER4)，這些受體與細(xì)胞外配體作用后激活多個(gè)下游信號(hào)通路，調(diào)節(jié)包括細(xì)胞分化、遷移、增殖、生存在內(nèi)的多種生物學(xué)過(guò)程。HER1-4在胃癌組織中均有表達(dá)，研究顯示HER1、HER2和HER3是胃癌預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子和新的生物治療靶點(diǎn)，HER4在胃癌中的作用則尚未得到充分研究[1]。

HER2/neu基因定位于染色體17q21，全長(zhǎng)29 315 bp，含26個(gè)外顯子，mRNA長(zhǎng)4 530 nt，編碼產(chǎn)物為由1 255個(gè)氨基酸組成的單鏈跨膜糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為185 kDa(1 Da=0.992 1 u)。HER2蛋白由胞外配體結(jié)合區(qū)、單鏈跨膜區(qū)和胞內(nèi)蛋白酪氨酸激酶區(qū)三部分組成，胞外區(qū)有8個(gè)潛在的N-糖基化靶位，并含有2個(gè)半胱氨酸富集區(qū)，分別由26個(gè)和21個(gè)半胱氨酸組成；跨膜區(qū)由22個(gè)具有高度疏水性的氨基酸組成；C-末端胞質(zhì)區(qū)含有580個(gè)氨基酸，其中343個(gè)氨基酸序列與HER的同源性達(dá)78.4%。HER2的自身磷酸化位點(diǎn)為位于第1 139、1 196和1 248位的酪氨酸(Tyr)。

HER2在細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮重要作用。HER2蛋白常為二聚體的首選伴侶，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)能與HER2直接結(jié)合的配體。HER2通過(guò)與家族中的其他3個(gè)成員構(gòu)成異二聚體，間接與配體連接，繼而主要通過(guò)受體二聚化和胞質(zhì)內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)的自身磷酸化，激活酪氨酸激酶活性。HER2的Tyr磷酸化后，成為含磷酸化Tyr結(jié)合區(qū)蛋白的?？课稽c(diǎn)。生長(zhǎng)因子受體結(jié)合蛋白2(GRB2)是一種連接蛋白，可將酪氨酸蛋白激酶(TPK)受體與下游信號(hào)分子相連。HER2活化后，GRB2通過(guò)將鳥(niǎo)苷酸交換因子SOS補(bǔ)充至膜上而活化Ras，導(dǎo)致Ras/Raf/MAPK激活，活化的MAPK引起基因轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞增殖。此外，HER2與HER3形成的異二聚體對(duì)PI3K信號(hào)途徑的激活具有決定性作用[2]。

二、胃癌中HER2的檢測(cè)方法和檢出率

HER2/neu原癌基因于20世紀(jì)80年代首次作為一種轉(zhuǎn)化基因從胎鼠神經(jīng)母細(xì)胞中被克隆并確認(rèn)。準(zhǔn)確的HER2基因擴(kuò)增和蛋白過(guò)表達(dá)檢測(cè)是篩選進(jìn)展期胃和胃食管連接部癌HER2靶向治療患者和療效預(yù)測(cè)的前提。目前HER2的檢測(cè)方法包括檢測(cè)基因擴(kuò)增的原位雜交(insituhybrid-ization, ISH)和檢測(cè)蛋白過(guò)表達(dá)的免疫組化染色(immuno-histochemistry, IHC)兩種。IHC技術(shù)的應(yīng)用較早，A0485和HercepTestTM為兩種新近用于HER2 IHC檢測(cè)的多克隆抗體。ISH技術(shù)包括顯色原位雜交(chromogeninsituhybrid-ization, CISH)、銀染原位雜交(silverinsituhybridization, SISH)、熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization, FISH)和雙色銀染原位雜交(dual chromogen visualization with SISH, DSISH)。

胃癌組織中HER2的檢測(cè)與乳腺癌的不同點(diǎn)為[3-4]：①表達(dá)模式不同：乳腺癌中過(guò)表達(dá)的HER2蛋白定位于完整細(xì)胞膜，而在胃癌中主要表達(dá)于癌細(xì)胞底側(cè)膜和側(cè)面膜，腔面膜可不表達(dá)(U型表達(dá))。②胃癌中HER2表達(dá)的異質(zhì)性較乳腺癌更常見(jiàn)，且基因擴(kuò)增與蛋白過(guò)表達(dá)之間的相關(guān)性不明顯。因此內(nèi)鏡活檢標(biāo)本的檢測(cè)取消了細(xì)胞陽(yáng)性率臨界值，手術(shù)標(biāo)本仍以10%為臨界值，而乳腺癌穿刺活檢標(biāo)本的判讀標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)標(biāo)本相同。③由于ToGA(Trastuzumab for Gastric Cancer)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，僅存在HER2基因擴(kuò)增而無(wú)蛋白表達(dá)或蛋白低表達(dá)的胃癌患者可能無(wú)法從曲妥珠單抗+化療的聯(lián)合療法中獲益，因此對(duì)胃癌主張先采用IHC檢測(cè)，而對(duì)乳腺癌則未強(qiáng)調(diào)IHC、FISH或DSISH檢測(cè)何種先行。

IHC判讀標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)U型細(xì)胞膜著色和染色強(qiáng)度進(jìn)行判讀，手術(shù)標(biāo)本著色腫瘤細(xì)胞≥10%為HER2陽(yáng)性；內(nèi)鏡活檢標(biāo)本不設(shè)定臨界值，確認(rèn)有5個(gè)或5個(gè)以上成簇的腫瘤細(xì)胞著色即可判斷HER2陽(yáng)性。染色結(jié)果根據(jù)細(xì)胞膜染色的強(qiáng)度、連續(xù)性等分為IHC0、IHC1+、IHC2+和IHC3+，其中IHC0和IHC1+判斷為HER2陰性，IHC3+為陽(yáng)性，IHC2+為可疑，需進(jìn)一步采用ISH技術(shù)檢測(cè)是否存在HER2基因擴(kuò)增，以判斷其是否為HER2陽(yáng)性。

FISH或DSISH判讀標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)IHC2+病例應(yīng)行FISH或DSISH 驗(yàn)證，方法為選擇擴(kuò)增程度最高的區(qū)域，計(jì)數(shù)至少20個(gè)連續(xù)腫瘤細(xì)胞核中的HER2基因和17號(hào)染色體著絲粒(CEP17)雙色探針信號(hào)并計(jì)算比值，HER2/CEP17≥2.2為HER2基因擴(kuò)增，<1.8為無(wú)基因擴(kuò)增，介于1.8～2.2之間則需再計(jì)數(shù)20個(gè)細(xì)胞核的信號(hào)，40個(gè)細(xì)胞核的HER2/CEP17≥2.0判斷為陽(yáng)性，<2.0則為陰性。

由于檢測(cè)方法、技術(shù)差異等因素的影響，各研究報(bào)道的胃和胃食管連接部癌HER2陽(yáng)性率高低不一，IHC檢測(cè)的陽(yáng)性率范圍為6.8%～34.0%，F(xiàn)ISH陽(yáng)性率范圍為7.1%～42.6%，CISH陽(yáng)性率范圍為12.2%～24%[5-6]。ToGA試驗(yàn)采用IHC和FISH技術(shù)篩查了3 665例胃和胃食管連接部癌患者，結(jié)果顯示IHC3+者占10.9%，IHC2+/FISH+者占16.6%[7]。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腸型胃癌的HER2陽(yáng)性率高于彌漫型胃癌(19%對(duì)6%)[5]，HER2基因擴(kuò)增在胃和胃食管連接部腺 癌中的陽(yáng)性率顯著高于食管鱗癌(18.8%、24.0%對(duì)3.9%)[8]。Kunz等[5]應(yīng)用IHC和FISH技術(shù)分析了99例胃腺癌和70例胃食管連接部腺癌患者的HER2蛋白過(guò)表達(dá)和基因擴(kuò)增情況，HER2陽(yáng)性定義為HER2/CEP17>2.2和(或)IHC3+(ASCO/CAP或ToGA標(biāo)準(zhǔn))，結(jié)果顯示胃腺癌HER2陽(yáng)性率為12%，胃食管連接部腺癌陽(yáng)性率為10%。Kim等[6]對(duì)1 414例胃癌組織切片和含595例胃癌的組織芯片行HER2 IHC檢測(cè)，陽(yáng)性率分別為12.3%和17%。Bar-Sela等[9]報(bào)道的胃和胃食管連接部腺癌HER2 IHC陽(yáng)性率相對(duì)較低，為9.3%。武鴻美等[10]采用修訂HercepTest評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ToGA標(biāo)準(zhǔn))，以IHC技術(shù)檢測(cè)860例胃癌患者的HER2表達(dá)，IHC3+者占9.0%。Cho等[11]對(duì)2 798例胃癌患者的手術(shù)或活檢標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，亦發(fā)現(xiàn)HER2 IHC陽(yáng)性率較低，IHC3+為6.6%，IHC2+為1.6%；在44例IHC2+患者中，SISH+為47.7%。而在一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)胃癌患者胃鏡活檢標(biāo)本HER2表達(dá)的前瞻性多中心流行病學(xué)研究中(納入全國(guó)19個(gè)中心999例胃癌患者)，HER2陽(yáng)性率(IHC3+和 IHC2+/ISH+)為15.3%。Sekaran等[12]納入52例印度胃腺癌患者的研究報(bào)道的HER2陽(yáng)性率則遠(yuǎn)高于其他研究，IHC3+者占44.2%，2例IHC2+者中1例FISH陽(yáng)性，該研究還顯示腸型與彌漫型胃癌的HER2過(guò)表達(dá)率無(wú)顯著差異。

Ormenisan等[13]檢測(cè)了68例胃、食管或胃食管連接部腺癌的活檢、手術(shù)切除或細(xì)胞塊標(biāo)本，結(jié)果顯示HER2 IHC陽(yáng)性率為 20.6%，14例IHC陽(yáng)性患者中13例圖像細(xì)胞計(jì)數(shù)(ACIS評(píng)分)結(jié)果為陽(yáng)性(FISH檢測(cè)結(jié)果亦均為陽(yáng)性)，兩者一致性為93%，指出用于定量評(píng)估乳腺癌HER2表達(dá)的圖像評(píng)分方法同樣適用于胃癌。Radu等[14]以FISH和兩種商用HER2 IHC抗體(4B5和A0485)檢測(cè)103例手術(shù)切除胃食管連接部腺癌標(biāo)本的HER2基因擴(kuò)增和蛋白過(guò)表達(dá)，結(jié)果顯示30例(29%)FISH陽(yáng)性，兩種IHC抗體與FISH檢測(cè)結(jié)果的一致性均在95%以上。Gordon等[15]對(duì)某項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中胃和胃食管連接部腺癌患者的回顧性研究亦顯示，F(xiàn)ISH與IHC檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增和蛋白過(guò)表達(dá)的一致性高達(dá)90%，兩者陽(yáng)性率分別為10.9%(28/258)和12.2%(18/148)。但亦有研究發(fā)現(xiàn)IHC與ISH檢測(cè)結(jié)果的一致性并不高。冼麗芳等[16]收集了85例胃癌活檢標(biāo)本，以DSISH檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增，結(jié)果顯示陽(yáng)性率為11.8%，10例基因擴(kuò)增病例中IHC3+ 7例，2+ 2例，-/1+ 1例，75例無(wú)基因擴(kuò)增病例中IHC3+ 0例，2+ 18例，-/1+ 57例，兩種檢測(cè)方法的相符率僅為77.8%，表明IHC檢測(cè)結(jié)果的可靠性較差，而DSISH是檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增可靠且客觀的方法。

Cho等[17]應(yīng)用含289例進(jìn)展期胃癌的組織芯片比較了HercepTest、A0485、4B5和CB11四種商用HER2 IHC抗體對(duì)胃癌組織中HER2的檢測(cè)性能，結(jié)果顯示四種抗體的檢測(cè)陽(yáng)性率(IHC3+或2+)依次為13.8%、15.9%、13.8%和9.3%，以FISH檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)(陽(yáng)性率13.2%)，A0485抗體敏感性最高(86.5%)，CB11抗體特異性較高(98.4%)但缺乏敏感性；HER2基因擴(kuò)增更常見(jiàn)于HER2蛋白無(wú)表達(dá)(IHC0、1+)或低表達(dá)(IHC2+)的病灶，其機(jī)制不明，有待進(jìn)一步研究。Radu等[14]的研究則顯示4B5抗體的敏感性?xún)?yōu)于A0485(87%對(duì)70%)，對(duì)于30例FISH陽(yáng)性胃食管連接部腺癌標(biāo)本，4B5抗體檢出IHC3+或IHC2+/FISH+ 28例，而A0485抗體僅檢出22例。

三、HER2與胃癌的治療

胃癌組織HER2過(guò)表達(dá)與疾病進(jìn)展、預(yù)后不良以及對(duì)化療不敏感有關(guān)。Gordon 等[15]的研究證實(shí)HER2基因擴(kuò)增與否對(duì)胃和胃食管連接部腺癌患者的術(shù)后放化療結(jié)局，包括總生存期(OS)和無(wú)病生存期(DFS)有重要影響，在無(wú)HER2基因擴(kuò)增的患者中，接受術(shù)后放化療者的中位OS顯著高于單純手術(shù)者(44個(gè)月對(duì) 24個(gè)月，P=0.003)；而在存在HER2基因擴(kuò)增者中，治療方式對(duì)生存期無(wú)明顯影響。因此，對(duì)于不接受術(shù)后放化療的患者，HER2狀態(tài)并不是一個(gè)預(yù)后標(biāo)記，而缺乏HER2基因擴(kuò)增的患者可從術(shù)后放化療中獲益。

曲妥珠單抗與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用是HER2陽(yáng)性進(jìn)展期胃和胃食管連接部癌患者治療的新選擇[7]。ToGA試驗(yàn)是一個(gè)在24個(gè)國(guó)家、122個(gè)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展的國(guó)際性多中心非盲隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)，594例HER2陽(yáng)性進(jìn)展期胃和胃食管連接部癌患者隨機(jī)接受曲妥珠單抗+化療(n=298)或單純化療(n=296)，兩組中位隨訪時(shí)間分別為18.6個(gè)月和17.1個(gè)月，聯(lián)合組中位OS顯著優(yōu)于單純化療組(13.8個(gè)月對(duì)11.1個(gè)月，HR：0.74，95% CI：0.60～0.91，P=0.004 6)，明確了曲妥珠單抗可有效延長(zhǎng)OS。兩組不良反應(yīng)相似，最常見(jiàn)的不良事件為惡心、嘔吐和中性粒細(xì)胞減少，心臟不良事件少見(jiàn)。德國(guó)一項(xiàng)大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)亦顯示曲妥珠單抗+化療聯(lián)合療法可顯著延長(zhǎng)HER2陽(yáng)性局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者的中位OS(16.0個(gè)月對(duì)11.8個(gè)月)[18]。

目前曲妥珠單抗與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的方式主要有曲妥珠單抗+順鉑、曲妥珠單抗+卡培他濱和曲妥珠單抗+5-氟尿嘧啶。ToGA試驗(yàn)[7]和歐洲藥品管理局的Ⅲ期臨床試驗(yàn)[18]均顯示，對(duì)于HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性胃和胃食管連接部癌患者，常用的HCX/F方案(曲妥珠單抗+順鉑+卡培他濱/5-氟尿嘧啶)與標(biāo)準(zhǔn)CX/F方案相比，患者中位OS顯著延長(zhǎng)。然而經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估顯示HCX方案每一質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)ECX方案(表柔比星+順鉑+卡培他濱)的增量成本-效益比(ICER)為53 010英鎊；根據(jù)ICER，無(wú)充分證據(jù)支持HCX/F方案優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)方案[19]。Dai等[20]評(píng)估了曲妥珠單抗聯(lián)合以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案對(duì)經(jīng)以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案治療的HER2過(guò)表達(dá)轉(zhuǎn)移性胃癌患者的療效，曲妥珠單抗首次負(fù)荷劑量為8 mg/kg，之后6 mg/kg，每21 d一次，聯(lián)合應(yīng)用1年，結(jié)果顯示59.1%(13/22)的患者獲得部分應(yīng)答(PR)，31.8%(7/22)病情穩(wěn)定(SD)，中位無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)6.8個(gè)月，中位OS 16個(gè)月；其中1例HER2 IHC3+/ISH+患者經(jīng)6個(gè)周期的治療后獲得緩解并接受手術(shù)治療，術(shù)后HER2轉(zhuǎn)陰，疾病無(wú)進(jìn)展存活至今。該研究中患者對(duì)聯(lián)合療法耐受性良好，未觀察到不在預(yù)期范圍內(nèi)的毒性反應(yīng)、藥物相關(guān)死亡和充血性心力衰竭。Murata等[21]報(bào)道，1例HER2陽(yáng)性的老年女性進(jìn)展期胃腺癌伴多處肝轉(zhuǎn)移患者在一、二線化療方案均失敗的情況下，應(yīng)用HCX方案行三線治療獲得成功，胃癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶均明顯消退。

綜合目前臨床實(shí)踐結(jié)果，部分HER2陰性胃癌患者亦可從曲妥珠單抗治療中獲益，而有些HER2陽(yáng)性患者卻不一定獲益，其結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。初步認(rèn)為HER2陽(yáng)性并不是抗HER2治療獲益的惟一條件。總體而言，曲妥珠單抗與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用并不增加治療相關(guān)不良反應(yīng)且可延長(zhǎng)OS，對(duì)HER2陽(yáng)性的胃和胃食管連接部癌患者是安全、有效的治療方案，值得作進(jìn)一步的深入研究。

四、HER2與胃癌的預(yù)后

研究顯示HER家族成員的改變(基因擴(kuò)增和蛋白過(guò)表達(dá))與腫瘤進(jìn)展指標(biāo)，包括腫瘤浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期等之間存在相關(guān)性[1]。Bar-Sela等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在非轉(zhuǎn)移性胃和胃食管連接部腺癌患者中，HER2陰性者中位生存期為59個(gè)月，IHC2+者為42個(gè)月；而在轉(zhuǎn)移性癌患者中，HER2陰性和IHC2+者的中位生存期分別為 9.5個(gè)月和 2.5 個(gè)月。在Dang等[22]進(jìn)行的關(guān)于胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后因素的分析中，單因素分析和生存曲線均顯示HER2過(guò)表達(dá)與生存期縮短相關(guān)，HER2陽(yáng)性患者肝轉(zhuǎn)移診斷后的中位生存期為18個(gè)月，顯著短于HER2陰性者的47個(gè)月，中位OS亦顯著短于HER2陰性者(20.32個(gè)月對(duì)50.14個(gè)月，P<0.01)，提示HER2過(guò)表達(dá)是伴肝轉(zhuǎn)移的胃癌患者預(yù)后不良的指征。多項(xiàng)多因素分析顯示HER2陽(yáng)性是胃癌預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[6，9]，但亦有研究認(rèn)為HER2狀態(tài)與胃和胃食管連接部癌患者的生存率無(wú)關(guān)[5,10]。研究結(jié)果的差異性有待進(jìn)一步論證，目前多數(shù)學(xué)者支持HER2陽(yáng)性是胃癌預(yù)后不良的重要因子。

五、結(jié)語(yǔ)

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，而我國(guó)又是胃癌高發(fā)區(qū)，因此加強(qiáng)胃癌靶向治療藥物的研究 ，尋求更好的治療方案，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和廣闊的應(yīng)用前景。HER2與胃癌的發(fā)病、診斷、治療、預(yù)后等多方面均有密切聯(lián)系，研究者對(duì)此已逐步達(dá)成共識(shí)，但尚有一些不同觀點(diǎn)有待進(jìn)一步探討。HER2的檢測(cè)為臨床醫(yī)師對(duì)胃癌采取相應(yīng)靶向治療提供了依據(jù)，然而其檢測(cè)需要一定的技術(shù)和設(shè)備，且應(yīng)注意檢測(cè)的準(zhǔn)確性以及檢測(cè)技術(shù)的推廣和應(yīng)用，使之能更好的服務(wù)于臨床。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了胃癌HER2檢測(cè)指南[4]，為臨床上HER2的檢測(cè)提供了指導(dǎo)。曲妥珠單抗作為針對(duì)HER2的靶向治療藥物，不僅能使HER2 IHC3+的胃癌患者獲益，還可使HER2低表達(dá)或無(wú)表達(dá)的患者獲益，其治療機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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