李亮，聶艷，姜保恩，隋海濤，于學(xué)忠，盧建樹

(山東省東營市人民醫(yī)院骨科，山東 東營 257091)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)通過微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺向骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折椎體內(nèi)注入甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)，可達到迅速止痛、強化椎體的目的，大大提高了患者的生活質(zhì)量[1]。然而，隨著PVP在臨床上的廣泛應(yīng)用，手術(shù)椎體術(shù)后再骨折也開始出現(xiàn)，但是對于導(dǎo)致手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生機制目前并無定論[2]。本研究通過對2007年2月至2011年11月期間，單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)經(jīng)PVP治療的156 例患者的臨床資料進行回顧性分析，對手術(shù)椎體再骨折的發(fā)病情況及相關(guān)的風(fēng)險因素進行初步分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用PMMA填充經(jīng)PVP治療的單節(jié)段胸腰椎OVCF并資料完整的患者156 例，男62 例，女94 例；平均隨訪時間12～26個月，平均17.3個月。28 例患者手術(shù)椎體位于單純胸段以及腰段，128 例患者位于胸腰段；81 例患者為單側(cè)穿刺，75 例患者為雙側(cè)穿刺；患者術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均為(7.2±1.6)分。

患者術(shù)前均進行雙能X線骨密度儀檢查胸腰椎骨密度(bone mineral density，BMD)，結(jié)果提示骨質(zhì)疏松或骨量減少，按WHO的標準均診斷為骨質(zhì)疏松；影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI)證實為新鮮或亞急性期椎體壓縮性骨折，并在MRI上表現(xiàn)為T1像的低信號及脂肪抑制像的高信號。排除脊柱原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，剔除因轉(zhuǎn)移性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、血管瘤等所致病理性椎體骨折的患者；陳舊性骨折病史或手術(shù)史的患者；存在脊髓、馬尾或神經(jīng)根受損的癥狀或體征的患者；有嚴重的凝血功能障礙及感染疾患等不適宜手術(shù)的患者；骨折椎體累及數(shù)量在1個以上的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥體位，腹部懸空，C型臂X線機透視定位傷椎及穿刺點，將呈粘稠狀態(tài)的骨水泥緩慢推注入椎體中前1/3處，透視觀察骨水泥的擴散情況，當出現(xiàn)向椎體外滲漏的趨勢時立刻停止。單椎體注入骨水泥3.6～5.2 mL(平均4.8 mL)，術(shù)畢觀察10 min，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后24 h后坐起下地活動。所有患者術(shù)后常規(guī)雙膦酸鹽、活性維生素D、碳酸鈣等系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療。

患者手術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時分別采用VAS評價疼痛緩解程度。所有患者術(shù)后3 d、1個月、3個月以及以后每3個月定期復(fù)查，并行站立位脊柱正側(cè)位X線片檢查。影像學(xué)指標包括，術(shù)前椎體是否合并裂隙樣變、術(shù)后是否發(fā)生椎間盤滲漏、骨水泥是否同時接觸上下終板以及骨水泥是否偏向一側(cè)分布。根據(jù)患者主訴術(shù)后新近的腰背部疼痛、查體胸腰椎壓痛及叩擊痛的情況，行脊柱正側(cè)位X線片、脊柱MRI檢查，對手術(shù)椎體的再次骨折應(yīng)滿足以下條件：a)脊柱X線片示強化椎體高度丟失，后凸畸形加重；b)MRI檢查示強化椎體內(nèi)T1像的更加明顯的低信號改變，T2加權(quán)像呈高信號改變。記錄站立側(cè)位X線片測量的手術(shù)椎體術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時Cobb角及椎體前緣的高度變化。

記錄患者性別、年齡、身高、體重、骨密度T值、損傷節(jié)段、骨水泥注射量、單側(cè)或雙側(cè)穿刺，骨水泥是否同時接觸上下終板，骨水泥是否偏一側(cè)分布，術(shù)后有無椎間盤骨水泥滲漏情況，術(shù)前椎體是否合并裂隙樣變，術(shù)前、術(shù)后及隨訪時骨折椎體局部后凸角，術(shù)前、術(shù)后及隨訪時傷椎椎體前緣高度。分析手術(shù)椎體再骨折的影響因素，并根據(jù)手術(shù)椎體是否發(fā)生再骨折將患者分為兩組進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，統(tǒng)計手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生率，以術(shù)后手術(shù)椎體再骨折作為因變量，將性別、年齡、身高、體重、骨密度T值、損傷節(jié)段、骨水泥總量、單側(cè)或雙側(cè)穿刺、骨水泥是否同時接觸上下終板、骨水泥是否偏一側(cè)分布、術(shù)后有無椎間盤骨水泥滲漏情況以及術(shù)前椎體內(nèi)是否合并裂隙樣變等分類變量作為自變量，對其進行單因素分析，采用χ2檢驗。然后將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量帶入logistic回歸模型進行多因素分析，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有156 例患者均獲得12～26個月(平均17.3個月)的隨訪。10 例在隨訪期間發(fā)生手術(shù)椎體再骨折，其中4 例出現(xiàn)在PVP術(shù)后3個月內(nèi)。

手術(shù)椎體發(fā)生再次骨折的患者與未發(fā)生再次骨折的患者術(shù)后3 d VAS評分、末次隨訪VAS、末次隨訪前緣高度及末次隨訪Cobb角差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。手術(shù)椎體是否發(fā)生再骨折患者的年齡、損傷節(jié)段、單或雙側(cè)穿刺、骨水泥是否偏一側(cè)分布、骨水泥是否偏向一側(cè)分布的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)；而術(shù)前合并椎體內(nèi)裂隙樣變、術(shù)后有無椎間盤骨水泥滲漏情況、骨水泥是否同時接觸上下終板差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1手術(shù)椎體再骨折組和無骨折組臨床數(shù)據(jù)的比較

二分類logistic回歸分析，術(shù)前合并椎體內(nèi)裂隙樣變是手術(shù)椎體再骨折危險因素(B=-2.864，OR=0.004，95%CI=0.002-0.05，P=0.000)，骨水泥是否同時接觸上下終板(B=0.197，OR=1.374，95%CI=0.751-1.508，P=0.407)和術(shù)后有無椎間盤骨水泥滲漏情況(B=0.124，OR=1.141，95%CI=0.874-1.339，P=0.362)不是術(shù)后手術(shù)椎體新發(fā)再骨折的危險因素(見表3)。

表2 手術(shù)椎體再骨折的影響因素分析

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

典型病例為一72 歲男性患者，L2椎體骨折行雙側(cè)PVP治療，術(shù)后腰椎側(cè)位X線片顯示椎體內(nèi)一區(qū)域未被骨水泥填充，可見骨水泥接觸上下方終板，骨水泥無椎間盤滲漏，椎體前緣高度丟失約51%。術(shù)后腰椎正位X線片顯示骨水泥在整個椎體兩側(cè)彌散分布。術(shù)后2.5個月隨訪時患者自述腰部疼痛不適，行側(cè)位X線片后發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折，椎體前緣高度丟失約60%(見圖1～7)。

圖1 術(shù)前CT示L2椎體骨折內(nèi)病變呈低信號改變 圖2 術(shù)前MRI上T1加權(quán)像L2椎體 圖3 術(shù)前MRI上T2加權(quán)像L2椎體內(nèi)病變呈高信號改變

3 討 論

PVP自21世紀初被引進到我國以來，作為一種治療老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)方法，目前在臨床上已被廣泛應(yīng)用。然而手術(shù)椎體術(shù)后的再次骨折受到了學(xué)者的廣泛關(guān)注，其發(fā)生時間及發(fā)生率仍存在爭議。Kim等[3]報告手術(shù)椎體術(shù)后再骨折主要發(fā)生時間為術(shù)后3.4個月，發(fā)生率為12.5%。Heo等[4]隨訪發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折主要發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)生率分別為2.4%和3.21%。Nishioka等[5]報道的手術(shù)椎體再發(fā)骨折平均發(fā)生時間為術(shù)后2個月，發(fā)生率高達86.7%。本研究術(shù)后手術(shù)椎體再骨折的平均發(fā)生時間為10.2周，發(fā)生率為6.41%。手術(shù)椎體術(shù)后的再次骨折不僅會帶來腰背疼痛復(fù)發(fā)等癥狀，而且再次骨折引起脊柱后凸的再次增大也會加速相鄰椎體骨折的發(fā)生，因此預(yù)防此種并發(fā)癥的發(fā)生非常必要。

圖4 L2椎體骨折術(shù)前側(cè)位X線片 圖5 L2椎體骨折術(shù)后側(cè)位X線片 圖6 L2椎體骨折術(shù)后正位X線片 圖7 術(shù)后2.5個月側(cè)位X線片示椎體再骨折

手術(shù)椎體術(shù)后再次骨折發(fā)生的機制目前考慮有兩種因素：一種認為是椎體本身因素[6]，比如椎體內(nèi)骨壞死、骨質(zhì)疏松、椎體內(nèi)裂隙樣變、骨折椎體是否位于脊柱胸腰段等；另一種則認為是填充材料的因素[7]，比如使用的填充材料本身的特性、填充材料在椎體內(nèi)偏向一側(cè)分布、填充材料未能同時接觸上下終板。簡志訓(xùn)等[8]以及簡志訓(xùn)等通過實驗證實，經(jīng)單側(cè)和雙側(cè)注射骨水泥對椎體成形術(shù)后椎體的應(yīng)力分布無影響，而且可以有效地維持椎體的剛度。Molloy等[9]發(fā)現(xiàn)，當骨水泥偏向一側(cè)分布時，椎體塌陷的概率并不會增加。相關(guān)文獻報道了即使注入少量骨水泥，也能恢復(fù)正常的脊柱生物力學(xué)性能，而且降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率。Chevalier等[10]研究表明骨水泥未同時接觸上下終板時，手術(shù)椎體很容易發(fā)生再骨折。Kim等[3]則認為骨水泥未同時接觸上下終板不會增加手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生率。田偉等[7]認為骨水泥未同時接觸上下終板的患者發(fā)生手術(shù)椎體再骨折的概率更高。Kim等[3]認為應(yīng)用PMMA行PVP強化后骨水泥團塊與上下終板間存在的松質(zhì)骨區(qū)域在長期應(yīng)力作用下發(fā)生骨折是再次骨折的主要原因。Heo等[4]認為PMMA注射過程中放熱發(fā)生聚合反應(yīng)也可能會加重骨壞死的進展。此外，骨水泥—骨組織界面之間強度的差異以及界面的微動，也可能是手術(shù)椎體手術(shù)后塌陷的重要因素。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生手術(shù)椎體再次骨折組的患者術(shù)后24 h疼痛改善率明顯低于非再次骨折組患者，術(shù)后3 d VAS評分組間比較差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單因素分析顯示術(shù)前合并椎體內(nèi)裂隙樣變在手術(shù)椎體再次骨折組與非骨折組間差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。logistic回歸分析顯示，椎體內(nèi)裂隙樣變是手術(shù)椎體再次骨折一個重要的原因，術(shù)前合并椎體內(nèi)裂隙樣變的患者再次骨折的風(fēng)險性較高。

椎體內(nèi)真空裂隙樣變現(xiàn)象最早于1978年由Maldague提出。對于此現(xiàn)象的形成機理已得到組織學(xué)及解剖學(xué)的支持，椎體前1/3處是椎體血液供應(yīng)的分水嶺，當此處發(fā)生骨折時可導(dǎo)致椎體內(nèi)小動脈崩解破壞，從而更易發(fā)生缺血性骨壞死[11]。對于合并椎體內(nèi)裂隙樣變的椎體術(shù)前MRI也可發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像和STIR壓脂像上椎體內(nèi)透亮高信號帶[12]，即流質(zhì)聚集征現(xiàn)象。在椎體內(nèi)裂隙樣變區(qū)域內(nèi)，正常的骨組織結(jié)構(gòu)已不復(fù)存在，而且裂隙樣變周圍骨質(zhì)發(fā)生硬化，當骨水泥注入傷椎后，骨水泥很難透過裂隙樣變周圍硬化的骨質(zhì)帶對裂隙樣變的區(qū)域進行填充，導(dǎo)致術(shù)后背部疼痛無明顯改善，強化術(shù)后骨水泥與椎體裂隙樣變的區(qū)域之間彈性模量的差異引起的載荷轉(zhuǎn)移增加了再次骨折的風(fēng)險。此外，對于合并椎體內(nèi)裂隙樣變的椎體當骨水泥注入后只在裂隙內(nèi)團塊狀分布，并沒有透過邊緣的骨質(zhì)硬化帶彌散，在長期應(yīng)力作用下周圍骨質(zhì)疏松區(qū)域很容易出現(xiàn)再骨折。Wiggins等[13]也報告，15 例合并椎體內(nèi)真空裂隙變患者經(jīng)PVP治療后5 例疼痛無明顯緩解，注入骨水泥后椎體內(nèi)裂隙受到的軸向壓力明顯增加，在長期應(yīng)力的作用下使椎體再骨折的發(fā)生率升高。Wagner等[14]也認為，合并椎體內(nèi)裂隙樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者，PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率較無裂隙樣變患者的明顯升高，這可能與術(shù)中骨水泥沒有在椎體內(nèi)均勻分布以及受力不均所致。筆者認為，椎體骨折后早期治療不僅可以降低椎體骨折后遲發(fā)性骨折缺血壞死的發(fā)生率，而且早期PVP術(shù)可以使PMMA骨水泥更好在骨小梁中均勻滲入，有效地消除脊柱不穩(wěn)引起的疼痛癥狀。當整個椎體應(yīng)力相對均勻分布，減少對術(shù)后椎體及鄰近椎間盤的集中應(yīng)力作用，再骨折并發(fā)癥也會隨之降低。

總之，隨著PVP的廣泛應(yīng)用，只有對再發(fā)骨折的發(fā)生機制不斷深入研究，降低手術(shù)椎體再發(fā)骨折并發(fā)癥的發(fā)生，才能真正減輕患者的痛苦，提高日常生活質(zhì)量。本研究病例數(shù)、追蹤隨訪時間相對有限，而且主要涉及了合并椎體內(nèi)裂隙樣變對手術(shù)椎體再骨折的影響，諸如外傷史等一些影響再次骨折的重要因素均未納入本研究中，而且影響椎體骨折的因素之間的相互聯(lián)系還需在以后多中心的隨機對照試驗中進一步研究。

參考文獻：

[1]嚴冬雪，黃永吉，肖增明，等.過伸體位復(fù)位在PVP治療椎體壓縮性骨折中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2013，19(6)：521-524.

[2]余博臣，張亮，高梁斌.PVP/PKP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(2)：183-185.

[3]Kim YY，Rhyu KW.Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J].Eur Spine J，2010，19(11)：1907-1912.

[4]Heo DH，Chin DK，Yoon YS，etal.Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty [J].Osteoporos Int，2009，20(3)：473-480.

[5]Nishioka K，Imae S，Kitayama M，etal.Percutaneous vertebroplasty using hydroxyapatite blocks for the treatment of vertebral body fracture [J].Neurol Med Chir (Tokyo)，2009，49(11)：501-506.

[6]Chen LH，Hsieh MK，Liao JC，etal.Repeated percutaneous vertebroplasty for refracture of cemented vertebrae[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(7)：927-933.

[7]田偉，韓驍，劉波，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨水泥分布與手術(shù)椎體再骨折的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(3)：211-215.

[8]簡志訓(xùn)，陳政行，林建宇.椎體成形術(shù)中不同骨水泥容量及位置的生物力學(xué)評估[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(10)：903-907.

[9]Molloy S，Riley LH 3rd，Belkoff SM.Effect of cement volume and placement on mechanical-property restoration resulting from vertebro-plasty[J].AJNR AM J Neuroradiol，2005，26(2)：401-404.

[10]Chevalier Y，Pahr D，Charlebois M，etal.Cement distribution，volume，and compliance in vertebroplasty：some answers from an anatomy-based nonlinear finite element study[J].Spine，2008，33(16)：1722-1730.

[11]Libicher M，Appeh A，Berger I，etal.The intravertebral vacuum phenomen as specific sign of osteonecresis in vertebral compression fractures：results from aradiological and histological study[J].Eur Radiol，2007，17(9)：2248-2252.

[12]吳愛憫，倪文飛，池永龍.椎體內(nèi)裂隙征的形成機理、影像學(xué)特征及手術(shù)治療[J].脊柱外科雜志，2012，10(1)：56-59.

[13]Wiggins MC，Sehizadeh M，Pilgram TK，etal.Importance of intravertebral fracture clefts in vertebroplasty outcome[J].AJR Am J Roentgenol，2007，188(3)：634-640.

[14]Wagner AL， Baskurt E.Refracture with cement extrusion following percutaneous vertebroplasty of a large interbody cleft[J].AJNR，2006，27(1)：230-231.