張功林，甄平，趙來緒，陳克明，楊軍林，周建華，郭文，薛欽義

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山 741300)

對于骨盆和髖臼骨折的固定，有多種手術(shù)入路，其中Letournel介紹的髂腹股溝入路在臨床應(yīng)用較為廣泛[1，2]，對髖臼前柱和前壁的顯露較好，適宜行鋼板固定操作。但是臨床發(fā)生異位骨化和固定螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)的并發(fā)癥時有發(fā)生[3，4]。腹股溝韌帶如有縫合不牢固，術(shù)后有發(fā)生切口疝的可能，切口外形及股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷會影響手術(shù)的滿意率。2006年1月至2011年1月，我們應(yīng)用Cole等[5]介紹的改良Stoppa手術(shù)入路，行髖臼骨折內(nèi)固定取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28 例，男17 例，女11 例；年齡25～52 歲，平均36.5 歲。左側(cè)12 例，右側(cè)16 例。損傷原因：交通事故傷16 例，高墜落傷12 例。2 例伴有股骨干骨折，4 例伴有脛腓骨骨折。骨折類型按Letournel分類[6]，前壁骨折7 例，前柱骨折16 例，橫行骨折2 例，雙柱骨折3 例。損傷后手術(shù)時間3～9 d，平均7 d。均按Cole等[5]介紹的改良Stoppa手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)，其中對雙柱骨折者，先行改良Stoppa手術(shù)入路固定前柱或前壁骨折，然后同期用后入路對后柱進(jìn)行了內(nèi)固定。

1.2 操作方法

1.2.1 骨折顯露 患者平臥于可透X線的手術(shù)床上，整個下腹部、骨盆和患側(cè)下肢全部消毒，并將患側(cè)下肢需用無菌單包裹，便于根據(jù)術(shù)中需要，能自如地改變肢體位置。術(shù)者位于髖臼骨折的對側(cè)。行恥骨聯(lián)合上2 cm橫行切口，長度約為12 cm，從下向上從腹白線縱行切開，進(jìn)入腹膜外，保護(hù)好膀胱。切開傷側(cè)腹直肌在恥骨聯(lián)合與恥骨上支的附著，將腹直肌、髂腰肌、股神經(jīng)及髂血管等結(jié)構(gòu)向外向前牽，注意保護(hù)防止?fàn)坷瓝p傷。其余操作在髂血管、股神經(jīng)、腰大肌之下。如發(fā)現(xiàn)Corona Mortis動脈(即異常閉孔動脈，是髂外動脈與閉孔動脈之間的吻合支)則必須行結(jié)扎切斷[7]。需銳性切斷和向上抬起髂恥筋膜，向下牽閉孔筋膜，順骨盆環(huán)從前至后分離，進(jìn)入骨折部位、髖臼內(nèi)壁、四面體以及骨盆環(huán)。剝離髂肌與牽開腰大肌可顯露髂窩。向后剝離可顯露骶髂關(guān)節(jié)。

1.2.2 復(fù)位固定 用鈍性工具或尖球推壓桿，從內(nèi)向外推或頂壓內(nèi)側(cè)壁骨塊使其復(fù)位，將骨鉤放在坐骨大孔有利于復(fù)位后柱骨折。通過置于股骨近端的牽拉螺釘進(jìn)行牽拉，可應(yīng)用帶“T”形柄的Shantz螺釘旋入傷側(cè)粗隆部，用于術(shù)中行側(cè)方牽拉，如有必要應(yīng)增加縱向牽拉。確定骨折位置復(fù)位理想后再行內(nèi)固定。內(nèi)固定可選擇包括用于后柱的坐骨大孔鋼板和從恥骨至后方的橋式鋼板(見圖1)。在術(shù)中應(yīng)用重建鋼板的模板以及用老虎鉗折出鋼板的弧度。有時需在髂嵴做第二切口或用多個經(jīng)皮小切口，行傳統(tǒng)的髂嵴鋼板固定或單純螺釘固定[5]。對雙柱骨折者，先行改良Stoppa手術(shù)入路固定前柱或前壁骨折，然后同期用后入路對后柱進(jìn)行了內(nèi)固定。

圖1 骨折內(nèi)固定示意

2 結(jié) 果

本組病例操作過程順利，沒有因該入路操作困難而改用其他入路者。術(shù)中沒有發(fā)生腹膜撕裂、醫(yī)源性大血管和神經(jīng)損傷的病例。9 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Corona Mortis動脈，及時行結(jié)扎切斷處理。術(shù)后傷口一期愈合。本組病例均獲隨訪，隨訪時間2.5～6年，平均4.5年。隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)異位骨化、深靜脈栓塞以及股骨頭壞死的病例。沒有出現(xiàn)與該項技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。骨折愈合時間：8～12周。平均10周。按Matta等提出的髖臼骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效[8]，優(yōu)18 例，良7 例，尚可2 例，差1 例，優(yōu)良率為89.28%，取得了滿意的效果(見圖2～3)。

圖2 骨盆骨折術(shù)前X線片

圖3 骨盆骨折術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 該入路的優(yōu)點與適應(yīng)證 a)能充分顯露髖臼內(nèi)側(cè)壁、四邊體、坐骨切跡和骶髂關(guān)節(jié)，適用于髖臼前柱、前壁、橫形、“T”形以及前柱伴后半橫形骨折。對坐骨切跡和鄰近骶髂關(guān)節(jié)部位的骨折的處理更有其優(yōu)越性[5，9]。b)應(yīng)用一端分叉的重建鋼板，可推壓坐骨切跡處橋形骨塊，達(dá)到對后柱的支撐固定。c)單個正中入路能顯露和進(jìn)行雙側(cè)(整個骨盆環(huán))髖臼骨折的固定，特別是對雙側(cè)恥骨上支的固定，更能體現(xiàn)其創(chuàng)傷小、操作簡單的特點。且鋼板塑形較簡單，只需在一個平面上折鋼板。d)順恥骨內(nèi)側(cè)面從前向后(骶髂關(guān)節(jié)方向)放置鋼板，鋼板的放置較貼附。e)在少數(shù)情況下，多發(fā)傷進(jìn)行剖腹探查術(shù)和髖臼骨折的固定可在同一切口完成，經(jīng)腹入路同樣也能完成髖臼的復(fù)位固定術(shù)。f)髂腹股溝入路術(shù)者在同側(cè)。而改良Stoppa入路術(shù)者在對側(cè)，可直接對準(zhǔn)骨折的頂部，便于術(shù)者頂壓骨折片進(jìn)行復(fù)位。g)由于該入路有利于骨盆環(huán)的顯露。骨折的復(fù)位也相對容易。因而，降低了手術(shù)時間和出血量。傷后手術(shù)時間的早晚影響骨折的復(fù)位難易程度。因而，我們認(rèn)為應(yīng)爭取在1周內(nèi)行手術(shù)治療。

3.2 改良Stoppa入路的禁忌證 a)腹脹、腸梗阻以及其他原因所致的腹肌緊張是該入路的禁忌證[6]。b)骨折超過3周以及單純性后柱骨折也不適宜選用這種入路。c)其余禁忌證包括坐骨切跡處粉碎性骨折以及恥骨上留有導(dǎo)尿管者[5，10]。

3.3 操作注意事項 a)腹白線縱行劈開進(jìn)入腹膜外后，應(yīng)仔細(xì)分離，注意防止發(fā)生腹膜破裂。一旦破裂應(yīng)及時修補(bǔ)。b)術(shù)前留置導(dǎo)尿管，排空小便有利于術(shù)中保護(hù)和牽拉膀胱。c)術(shù)中任何時候都要注意支配閉孔肌的神經(jīng)血管束和腰骶干，它們都位于術(shù)野中，牽拉要輕柔。牽開這些組織后才能直視髖臼的內(nèi)側(cè)壁，甚至坐骨棘。d)向后顯露骶髂關(guān)節(jié)時，骨牽開器放置的位置正好在骶神經(jīng)干的外側(cè)，由于這些神經(jīng)與閉孔外上角貼的很緊，要進(jìn)行有限牽開，防止?fàn)坷瓊)Corona Mortis動脈位于恥骨上支的腹側(cè)壁。粗2.3～2.7 mm，距恥骨聯(lián)合平均53.70 mm，存在現(xiàn)率為18.1%，由于骨盆、髖臼骨折或術(shù)中一旦損傷該血管，可能導(dǎo)致大出血及難以控制的繼發(fā)性出血，因而，又有“死亡冠”動脈之稱[7，11，12]。改良Stoppa手術(shù)入路與髂腹股溝入路相比，可充分顯露恥骨聯(lián)合與恥骨上支，易于發(fā)現(xiàn)和處理Corona Mortis動脈[5，13]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)該動脈存在，則必須將其結(jié)扎切斷，而不宜使用電凝止血[14，15]。f)髂腹股溝入路是經(jīng)前路治療髖臼骨折的基本的入路，術(shù)者在應(yīng)用改良Stoppa入路前，應(yīng)該先掌握和熟悉標(biāo)準(zhǔn)的髂腹股溝入路操作方法。改良Stoppa入路神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)雖然不直接顯露，然而術(shù)者必須知道其所在位置和有發(fā)生損傷的可能性。這種解剖關(guān)系要在復(fù)位和上鋼板時應(yīng)心中有數(shù)[16]。g)術(shù)中根據(jù)切口顯露的需要，術(shù)者可活動包裹的傷側(cè)下肢，行髖關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)以及外展，特別是屈曲，有利于松弛被牽開的組織[6，10]。

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