鮑啟忠

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200)

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，其中青年人是發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折的高危人群。在所有踝關(guān)節(jié)骨折中累及后踝骨折的占14%～44%[1]。而后踝骨折患者常伴發(fā)內(nèi)、外踝骨折，因此踝關(guān)節(jié)常不穩(wěn)定，容易使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變，其發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風險明顯高于單純踝關(guān)節(jié)骨折，使患者足部功能恢復和預后變差[2]。因此，若患者并發(fā)后踝骨折，在臨床上應該給予高度重視并要求對踝關(guān)節(jié)進行精確復位和固定。臨床上對于后踝骨折塊的固定主要有兩種觀點：Irwin等[3]人認為只要發(fā)生下脛腓復合體損傷就應盡快盡早進行后踝骨折塊固定，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。另一部分學者如Abdelgawad等[4]認為只有當后踝骨折塊超過脛骨遠端關(guān)節(jié)面25%時才需復位和固定。本研究對切開復位內(nèi)固定術(shù)對不同大小后踝骨折塊手術(shù)治療的臨床療效進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2013年5月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行切開復位內(nèi)固定術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折伴后踝骨折患者71 例，根據(jù)后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面(側(cè)位X線片)小于或大于等于25%分為A、B兩組。其中A組29 例，男18 例，女11 例；年齡19～67 歲，平均年齡(35.6±12.8) 歲。B組42 例，男29 例，女13 例；年齡19～65 歲，平均年齡(34.8±11.7) 歲。所有患者均屬于單側(cè)骨折，其中39 例位于左足，32 例位于右足。按照Danis-Weber分型法[5]對后踝骨折進行分型，其中53 例為B型，18 例為C型。按骨折原因，其中交通導致骨折26 例，扭傷導致骨折28 例，摔傷導致骨折17 例。排除標準：a)年齡小于18 歲的患者；b)診斷為Pilon骨折患者；c)屬于病理性骨折患者；d)隨訪時間小于15個月的患者。所有患者骨折后至手術(shù)時間為4～8 d，平均為5.7 d。手術(shù)前給予患足冷敷并常規(guī)使用消腫藥物治療，消除腫脹和張力性水皰時即可開始手術(shù)。手術(shù)前常規(guī)拍攝X線片，包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位。踝關(guān)節(jié)CT檢查包括骨折移位程度和后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面的比例。

1.2 手術(shù)方法 患者在手術(shù)過程中采用仰臥位，采用全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉對患者進行麻醉，先常規(guī)對切口進行清潔和消毒后使用充氣止血帶。手術(shù)中以外踝、后踝、內(nèi)踝作為踝關(guān)節(jié)固定順序。首先對外踝進行固定，切口位于腓骨遠端后外側(cè)，成弧形，然后分離和暴露外踝并對外踝進行仔細復位，最后采用解剖接骨板在腓骨遠端作內(nèi)固定。固定后踝時，若后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面大于等于25%，則在同一切口內(nèi)腓骨長、短肌腱內(nèi)側(cè)對后踝骨折塊進行分離暴露并固定；若后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面小于25%，在C型臂X線機的輔助下觀察若下脛腓發(fā)生分離或者后踝并未完全復位時則對后踝進行復位并固定。采用直徑較小的空心釘和克氏針對后踝進行固定。后踝固定結(jié)束后應再次行C型臂X線機透視觀察是否仍有下脛腓分離，若有則用螺釘從外踝向前內(nèi)側(cè)行內(nèi)固定。固定內(nèi)踝時，在內(nèi)側(cè)作弧形切口并分離暴露內(nèi)踝，采用螺釘進行內(nèi)固定。下脛腓被置入螺釘?shù)幕颊咴谑中g(shù)后2個月內(nèi)不準患足作負重練習，2個月后可取出螺釘。

1.3 療效評定 采用手術(shù)后首次復查的X線片對患足進行早期影像學評價。解剖復位為后踝骨折復位后骨折塊分離小于2 mm，若大于等于2 mm則為非解剖復位。對于臨床療效評價采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[6]踝與后足功能評分標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，如結(jié)果提示P<0.05，則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者解剖復位數(shù)與末次隨訪AOFAS評分比較 與B組相比，A組患者解剖復位數(shù)與末次隨訪AOFAS評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者解剖復位數(shù)與末次隨訪AOFAS評分比較

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為15～32個月，平均隨訪時間為(24.2±5.3)個月。所有患者均屬于骨性愈合，愈合時間為12～19周，平均愈合時間為(14.3±4.1)周。采用AOFAS評分標準對A、B兩組患者的踝與后足功能進行評價，結(jié)果為：A組優(yōu)19 例，良8 例，中2 例，優(yōu)良率為93.1%；B組優(yōu)20 例，良13 例，中9 例，優(yōu)良率78.6%。A組AOFAS優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)切口不愈合或者切口愈合延遲等不良情況，無感染等并發(fā)癥。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體組成，其中脛骨遠端內(nèi)側(cè)突出的部分稱為內(nèi)踝，腓骨遠端突出部分稱為外踝，后踝又稱為脛骨遠端后結(jié)節(jié)，在后緣成唇狀突起，主要由皮質(zhì)骨、關(guān)節(jié)軟骨和松質(zhì)骨組成，其作用是使脛骨和距骨關(guān)節(jié)之間的接觸面積增大，從而使脛距關(guān)節(jié)面的單位面積壓力降低[7]。踝關(guān)節(jié)在跖屈位容易發(fā)生骨折，其原因是踝關(guān)節(jié)在跖屈位時增大了距骨體和踝穴的間隙，導致踝關(guān)節(jié)在增大活動度的同時也使其處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)[8]。特別是在踝關(guān)節(jié)受到嚴重扭曲暴力時更容易發(fā)生后踝關(guān)節(jié)骨折，此時距骨明顯向脛骨遠端后方移位，使下脛腓的穩(wěn)定性破壞。本研究隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)合并后踝骨折患者發(fā)生骨折延遲愈合或者不愈合的情況，與Putnis等[9]研究結(jié)果一致，其原因主要是后踝部位含有較多的松質(zhì)骨，愈合相對容易。

本研究在手術(shù)前給予所有患者行X線片(包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位)和踝關(guān)節(jié)CT檢查(包括骨折移位程度和后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面的比例)聯(lián)合。這是目前公認的對于后踝骨折塊大小的側(cè)定。Davidovitch等[10]研究報道，單純X線片拍攝有54%的結(jié)果與CT結(jié)果不一致。其可能原因是后踝骨折線和內(nèi)、外踝軸線之間有-9°～40°的角度變化，導致拍攝X線片時無論踝關(guān)節(jié)怎么擺放，骨折線均難以剛好準確切到。這也與后踝骨折線走向沒有一定規(guī)律可循有關(guān)。而對于后踝骨折的單純CT檢查，在臨床上主要分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[11]。其中Ⅰ型又稱為后外型，是后踝骨折中最常見的一種類型，是脛骨遠端后外側(cè)存在楔形骨折塊。但由于此種分型在臨床上的指導意義不大，因此在臨床上已經(jīng)較少使用。因此，只有X線片聯(lián)合CT檢查才能準確定位并測定后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面的比例。

本研究中踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折患者踝關(guān)節(jié)的固定順序依次為外踝、后踝、內(nèi)踝。這與Olerud等[12]的手術(shù)入路方法不一致，其認為踝關(guān)節(jié)的固定順序應該為后踝、外踝、內(nèi)踝，原因主要是對于后踝骨折患者，從后外側(cè)作切口入路時容易清晰和安全地使后踝暴露，進行手術(shù)操作和固定方便可行。但是筆者認為，在腓骨后方作弧形切口時再作分離即可清晰和安全地顯露外踝，此時再往后方分離，后踝骨折塊就能從腓骨長短肌腱內(nèi)側(cè)清晰地暴露。本研究先固定外踝的原因是保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最主要的部位就是外踝，若外踝已復位固定并且距骨已完成大部分的復位固定后，即可以此為解剖標志輕易對后踝和內(nèi)踝進行復位。石勝強等[13]研究表明，只要外踝完整，即使三角韌帶、內(nèi)踝和后踝切除甚至達到關(guān)節(jié)面的一半，距骨也不會發(fā)生向后面移位的情況。

本研究結(jié)果中，與B組相比，A組患者解剖復位數(shù)與末次隨訪AOFAS評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明當后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面大于等于25%時需要給予復位和內(nèi)固定，其主要原因是當后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面小于25%時會有部分后踝骨折隨著外踝和內(nèi)踝的復位而復位，這與Atesok等[14]研究結(jié)果一致。Sproul等[15]研究認為，當下脛腓分離時，如果后踝已完全復位，不必要再采用下脛腓螺釘進行內(nèi)固定，因為這會導致二次手術(shù)或者容易發(fā)生并發(fā)癥如螺釘斷裂。由于對較小的后踝骨折塊進行固定時可以有效增加下脛腓復合體的穩(wěn)定性，因此，當后踝骨折塊占脛骨遠端關(guān)節(jié)面小于25%時若存在下脛腓分離仍需進行復位和內(nèi)固定。

綜上所述，當后踝骨折塊超過25%脛骨遠端關(guān)節(jié)面時，應盡早行切開復位內(nèi)固定術(shù)治療；當后踝骨折塊小于25%脛骨遠端關(guān)節(jié)面時，如果患者發(fā)生下脛腓分離時，對后踝進行復位和內(nèi)固定仍然是必須的。

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