王欣玲，李雪姣，閻啟昌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，沈陽110005）

非動(dòng)脈炎性前段缺血性視神經(jīng)病變和特發(fā)性視神經(jīng)炎視野改變的比較研究

王欣玲，李雪姣，閻啟昌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，沈陽110005）

目的比較非動(dòng)脈炎性前段缺血性視神經(jīng)病變（NAION）和特發(fā)性視神經(jīng)炎（ION）患者的視野變化特點(diǎn)，分析其發(fā)生機(jī)制。方法收集2012年3月至2013年10月期間在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科診治的NAION和ION患者的視野資料，比較患者的年齡、性別組成、視力、瞳孔直徑、視野檢測時(shí)間、視野缺損特點(diǎn)、視野平均缺損（MD）和模式缺損（PSD）情況。結(jié)果ION患者48例67只眼、NAION患者48例54只眼，2組患者平均年齡、性別比例、視力、瞳孔直徑、視野檢測時(shí)間、視野MD和PSD等的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論NAION和ION患者的視野表現(xiàn)復(fù)雜多樣，各具特點(diǎn)，與其發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。

非動(dòng)脈炎性前段缺血性視神經(jīng)病變；特發(fā)性視神經(jīng)炎；視野

特發(fā)性視神經(jīng)炎（idiopathic optic neuritis，ION）是神經(jīng)眼科的一種常見疾病，嚴(yán)重影響視力，常為單眼發(fā)病，也可能為雙眼，表現(xiàn)為視力急劇下降，伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛、色覺異常和視野損害［1～3］。前部缺血性視神經(jīng)?。╝nterior ischemic optic neuropathy，AION）是一種急性起病，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性無痛性非進(jìn)行性的視力減退，開始為單眼發(fā)病，數(shù)周至數(shù)年可累及對側(cè)眼，在東方人非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic AION，NAION）遠(yuǎn)較動(dòng)脈炎性常見［4，5］。在這兩種疾病中，視盤可呈現(xiàn)充血或者水腫。由于視盤形態(tài)的生理變異很大，在不同的病程階段，視盤的形態(tài)、顏色、邊界差異大，使臨床診斷及鑒別診斷變得更加困難。然而，這兩種疾病的發(fā)病機(jī)制、治療方法、疾病預(yù)后各不相同，使得早期明確診斷變得更加重要。視野是這兩種疾病的鑒別診斷過程中重要的視功能檢查手段之一，本研究收集中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院收治的96例NAION和ION患者的視野檢查結(jié)果，比較分析患者的臨床資料，以期對兩種疾病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2012年3月至2013年10月的ION和NAION患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為上述疾病，發(fā)病時(shí)間在8周以內(nèi)，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）≥0.1，屈光不正在±3屈光度以內(nèi)，中心固視良好；排除顱內(nèi)病變、眼眶占位性病變、眼外傷、屈光間質(zhì)混濁、BCVA低于0.1、中心外固視及患有其他全身和眼部疾病者。記錄患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡、病程及眼科檢查結(jié)果。ION的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：急性視力下降，視野異常，相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent papillary defect，RAPD）和視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）異常至少一項(xiàng)符合；并除外其他眼部疾病或顱內(nèi)疾病導(dǎo)致的視力下降，除外壓迫性、缺血性、感染性、代謝性、遺傳性及系統(tǒng)性免疫病相關(guān)炎性視神經(jīng)病變［1～3］。NAION的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：突然的視力下降或喪失，多數(shù)不伴有眼球鈍痛或轉(zhuǎn)動(dòng)痛，早期可見視盤水腫或伴出血，后期表現(xiàn)為不同程度的視神經(jīng)萎縮；視野檢查表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)相連的扇形或象限性缺損，VEP顯示視神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；熒光素眼底血管造影（fundus fluorescent angiography，F(xiàn)FA）顯示早期視乳頭熒光充盈遲緩或缺損［4，5］。

1.2 方法

所有患者進(jìn)行視力、瞳孔、眼底、視野、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、VEP、FFA、眼球B超、頸動(dòng)脈和球后多普勒超聲、眼眶斷層掃描（computed tomography，CT）、頭部磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及常規(guī)血液生化檢查。視野檢查采用Humphrey 750型自動(dòng)視野計(jì)（德國Carl Zeiss公司），30-2程序，質(zhì)控參數(shù)設(shè)定固視丟失＜10%、假陽性率＜10%、假陰性率＜10%為合格。所有患者均先后進(jìn)行2次檢查，以第2次結(jié)果為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較ION和NAION患者的年齡、性別、瞳孔直徑、視野檢測時(shí)間、視野缺損的形態(tài)、平均缺損（mean deviation，MD）和模式缺損（pattern standard deviation，PSD）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收集ION患者48例（67只眼），NAION患者48例（54只眼）。2組患者平均年齡分別為（42.37±8.34）歲、（54.78±12.23）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=37.62，P=0.00）。2組男女比例分別為1∶7和1∶2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.91，P=0.00）。BCVA、視野檢測時(shí)間、MD和PSD的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而患者瞳孔直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 NAION和ION患者的視力和視野Tab.1 Visual field comparison of NAION and ION eyes

ION組患眼視野的形態(tài)表現(xiàn)為彌漫性缺損28只眼，局限性暗點(diǎn)29只眼，相對性中心暗點(diǎn)7只眼，向心性縮窄3只眼。NAION組視野的形態(tài)表現(xiàn)為彌漫缺損22只眼，與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損21只眼，周邊局限性暗點(diǎn)6只眼，下方缺損5只眼，見圖1。

3 討論

視野檢查是眼科疾病診斷和鑒別診斷的重要方法。視野計(jì)是以中心視力注視指示燈為標(biāo)準(zhǔn)條件設(shè)計(jì)的［6，7］。固視偏心眼因看不見或看不清指示燈，要以中心凹以外的優(yōu)勢固視點(diǎn)尋找指示燈，固視處于變動(dòng)不穩(wěn)的狀態(tài)，檢查結(jié)果就表現(xiàn)為中心絕對暗點(diǎn)，固視丟失次數(shù)明顯增多［6，7］。但如要求患眼必須刻意看清指示燈并堅(jiān)持注視，患眼要用中心凹以外的優(yōu)勢固視點(diǎn)注視指示燈，所測結(jié)果則表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)［6］。本研究患者群體的選擇標(biāo)準(zhǔn)界定在視力≥0.1的中心固視者，視野的質(zhì)量控制參數(shù)要求固視丟失＜10%、假陽性率＜10%、假陰性率＜10%以排除有中心絕對暗點(diǎn)的中心外固視，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。

目前，ION的確切病因不明，可能由于某些前驅(qū)因素如上呼吸道或消化道感染、精神打擊、預(yù)防接種等引起的自身免疫產(chǎn)生自身抗體導(dǎo)致髓鞘脫失、視神經(jīng)跳躍式電信號傳導(dǎo)減慢、視力下降；視盤早期表現(xiàn)為充血水腫，視盤表面或周圍可有小的出血點(diǎn)，也可無異常改變；晚期可能出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮［1～3］。NAION是由于后睫狀動(dòng)脈循環(huán)障礙造成視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的供血不足，導(dǎo)致視盤局部梗死；其眼底早期表現(xiàn)為視盤輕度腫脹呈淡紅色，多發(fā)于視乳頭顳上象限，相應(yīng)處可有視盤周圍的線狀出血［4，5］。上述兩種疾病在年齡分布、眼底表現(xiàn)、視力障礙程度方面均有可能重疊，易于混淆，但是兩種疾病發(fā)病機(jī)制、治療措施有明顯不同。視野缺損表現(xiàn)形式多種多樣，與視覺傳導(dǎo)通路的行徑和病變位置密切相關(guān)，對視神經(jīng)疾病有重要的定位診斷意義。

圖1 ION組和NAION組患者視野形態(tài)表現(xiàn)Fig.1 Visual field defects in ION eyes and NAION eyes

本研究顯示，NAION多發(fā)生在50歲以上的人群中，因?yàn)檫@些人常有全身疾病的背景，如糖尿病、高血壓、高血脂和高血粘度等，缺血性腦血管病的發(fā)生率比較高，后睫狀動(dòng)脈循環(huán)障礙發(fā)生的概率也隨之增高，這是造成NAION在中老年人中發(fā)病率高的原因。高齡和男性是缺血性腦血管病主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］，NAION與缺血性腦血管病有相似的病理基礎(chǔ)，由此推斷，NAION也應(yīng)該多發(fā)于高齡和男性患者；本研究組中，NAION患者主要是50～70歲之間的女性，其原因可能是該病早期視野改變是與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損，中心視野相對保留，中老年女性細(xì)心敏感，發(fā)現(xiàn)視野局部缺損能及時(shí)就醫(yī)；而男性患者對于早期的視野缺損未能發(fā)現(xiàn)或者未重視，臨床常見中老年男性患者眼底表現(xiàn)為已經(jīng)發(fā)展到視神經(jīng)萎縮，而本人卻毫無知覺，僅在體檢或以其他眼部原因就診時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)眼底異常和視功能障礙。本研究組中，女性NAION患者視野以彌漫性缺損、與生理盲點(diǎn)相連的下方扇形缺損居多；而男性患者以彌漫性視野缺損為主，多數(shù)同時(shí)伴有視力明顯的下降。高齡患者常因?qū)σ暳φ系K的表述能力差、行動(dòng)不便或合并心腦血管系統(tǒng)的全身疾病而不到眼科就診。成年人群腦血管意外的發(fā)生率在我國為（150～200）人/10萬，缺血性腦血管病占其中的75%～85%［9］，NAION與缺血性腦血管病病變同屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)，解剖位置鄰近，2者有著相近的發(fā)病機(jī)制和病理生理基礎(chǔ)，因此，推測NAION發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提高公眾和醫(yī)務(wù)人員對NAION的認(rèn)知，從而早期預(yù)防、診斷及給予相應(yīng)治療是亟待解決的公共健康問題。

NAION和ION這兩種視神經(jīng)病都會(huì)造成明顯的視力障礙和視野缺損，導(dǎo)致患者完成視野檢測的時(shí)間明顯延長，MD絕對值明顯增加。NAION組患者視力、視野損傷較ION重，MD絕對值較大，完成視野檢查的時(shí)間也較長。兩組患者的瞳孔大小沒有明顯差異。瞳孔直徑大小受多種因素影響［10，11］，在視野檢測過程中，距離和光照條件是固定不變的，年齡是影響瞳孔大小的主要因素。NAION組患者平均年齡比ION組大12歲，而瞳孔直徑大小卻沒有差異，考慮與NAION導(dǎo)致的視力障礙和視野缺損比ION組更嚴(yán)重，造成瞳孔直接對光反射減弱更明顯有關(guān)。

本研究中，ION組患者的視野缺損不是以中心暗點(diǎn)為主，中心絕對暗點(diǎn)由于患眼視力低于0.1，不能滿意地固視視野檢查設(shè)定的靶標(biāo)，視野檢查的質(zhì)控參數(shù)不合格，因此未在本研究收集之列。NAION組視野中心區(qū)域相對保留，缺損主要為彌漫性、下方扇形視野缺損和下方周邊局限性暗點(diǎn)。視野缺損的位置和類型有助于兩種疾病的診斷和鑒別診斷。

綜上所述，NAION和ION雖然都造成視功能的障礙，但在年齡、全身疾病背景、視力、完成視野檢測的時(shí)間、視野缺損的位置、程度與形態(tài)等方面具有明顯的不同，這對于視神經(jīng)疾病的診斷和鑒別診斷具有重要意義。

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（編輯武玉欣）

VisualField Analysisin Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Idiopathic Optic Neuritis

WANGXin-ling，LIXue-jiao，YAN Qi-chang
（DepartmentofOphthalmology，The Fourth Affiliated Hospital，China MedicalUniversity，Eye HospitalofChina MedicalUniversity，Shenyang 110005，China）

ObjectiveTo compare the visual field characteristics of patients with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）and idiopathic optic neuritis（ION），so as to explore the occurrence mechanism.MethodsA retrospective case study was performed.Visual field data were collected in NAION and ION patients who were treated in DepartmentofOphthalmology，the Fourth Affiliated Hospital，China MedicalUniversity from March 2012 to October 2013.The ages，gender，BCVA，the pupil sizes，the types of visual field defect，the defect locations，the visual field testing duration，mean deviation（MD）and pattern standard deviation（PSD）of the patients were compared between the two groups，and reasons of these differences were analyzed.ResultsThere were 48 cases（54 eyes）with NAION and 48 cases（67 eyes）with ION.There were significantdifferences in the mean age，the gendercomposition，BCVA，the visualfield testing duration，MD and PSDbetween these two groups（P＜0.05）.Con?clusionNAIONand ION showed differentfeatures which were closely related with the pathogenesis ofdisease although the visualfield appearances are complex.

non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy；idiopathic optic neuritis；visual field

R774.6

A

0258-4646（2014）03-0213-04

國家自然科學(xué)基金（81170836）；遼寧省自然科學(xué)基金（2013021016）

王欣玲（1972-），女，副教授，博士. E-mail：wxinling@126.com

2013-12-14

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：