黃 洪 謝桂庭 林燦華 林常青

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，516001）

經(jīng)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在肺門(mén)及縱膈病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值

黃 洪 謝桂庭 林燦華 林常青

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，516001）

目的 探討支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在肺門(mén)及縱膈病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析132例經(jīng)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)、肺部增強(qiáng)CT檢查提示縱膈和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大患者的臨床資料，支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)未能明確診斷者，進(jìn)一步接受胸腔鏡、縱膈鏡或手術(shù)活檢。結(jié)果 經(jīng)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)檢查后，121例獲得明確診斷，其中惡性病變92例、良性病變29例，確診率91.6%。支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在縱膈和肺門(mén)腫大淋巴結(jié)診斷和鑒別診斷方面的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.3%、100%和94.7%。所有受檢者耐受良好，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)于縱膈和肺門(mén)腫大淋巴結(jié)病變，支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)是安全、有效的診斷方法。關(guān) 鍵 詞：肺門(mén)及縱膈病變；腔內(nèi)超聲檢查；支氣管鏡檢查；活組織檢查；針吸

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided needle aspiration biopsy, EBUS-TBNA)一經(jīng)問(wèn)世，迅速成為新熱點(diǎn)，對(duì)于明確肺門(mén)淋巴結(jié)良惡性及縱膈病變具有非常高的準(zhǔn)確性和安全性[1]。筆者采用EBUS-TBNA對(duì)132例肺門(mén)及縱膈病變患者進(jìn)行檢查，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇胸部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)縱膈和(或)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和(或)肺內(nèi)氣管旁腫物≥1 cm患者132例，其中臨床擬診斷為肺癌并肺門(mén)和(或)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移84例，縱膈和(或)肺門(mén)不明原因淋巴結(jié)腫大48例；男74例、女58例；平均年齡47.6歲。EBUS-TBNA檢查仍未能明確診斷者，進(jìn)一步行胸腔鏡、縱膈鏡或外科手術(shù)活檢。

1.2 方法 超聲檢查設(shè)備主要包括電子掃描超聲主機(jī)Olympus EU-C2000和超聲光纖電子支氣管鏡(BF-UC260F-OL8)及經(jīng)支氣管穿刺專用穿刺針(NA-201SX-4022)。穿刺前準(zhǔn)備：①患者行EBUS-TBNA前均進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT、常規(guī)支氣管纖維鏡、血常規(guī)及凝血功能檢查，簽署知情同意書(shū)；②穿刺前禁水、禁食＞4 h，鼻導(dǎo)管吸氧，多功能心電監(jiān)護(hù)(監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血氧、血壓)；③建立靜脈通路，穿刺前靜脈注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、噴他佐辛鎮(zhèn)痛。

1.3 結(jié)果判斷 經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)明確診斷者為穿刺陽(yáng)性。穿刺后行外科手術(shù)、胸腔鏡或縱膈鏡檢查，以上述檢查結(jié)果作為最終診斷；經(jīng)所有檢查未能明確診斷者，則至少隨訪＞6個(gè)月，以臨床診斷作為最終診斷。根據(jù)下面公式計(jì)算EBUS-TBNA的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值：敏感性=a/(a+c)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)，陰性預(yù)測(cè)值=d/(d+c)；式中a為真陽(yáng)性例數(shù)，b為假陽(yáng)性例數(shù)，c為真陰性例數(shù)，d為假陰性例數(shù)。

表1 穿刺結(jié)果 (例次)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 EBUS-TBNA的診斷結(jié)果通過(guò)開(kāi)胸手術(shù)、胸腔鏡或縱膈鏡等方法行病理學(xué)檢查驗(yàn)證。計(jì)算敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及確診率。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 見(jiàn)表1。132例患者，共穿刺249例次，其中2L組28例次、2R組30例次、4L組32例次、4R組37例次、7組43例次、10L組19例次、10R組21例次、11L組17例次、11R組22例次，每個(gè)部位穿刺1～3針，平均1.67針。

2.2 結(jié)果分析 132例患者中，117例通過(guò)EBUS-TBNA得到陽(yáng)性結(jié)果，真陰性4例、假陰性6例、假陽(yáng)性3例；標(biāo)本取材欠滿意2例；敏感性96.6%、特異性100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.5%、陰性預(yù)測(cè)值60%、確診率91.6%。經(jīng)穿刺診斷為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(穿刺陰性)的6例患者，均行外科手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中小細(xì)胞癌3例、腺癌2例、鱗癌1例。標(biāo)本取材欠滿意2例，1例查血清血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶(SACE)反復(fù)異常升高，予口服激素治療，復(fù)查肺部CT，病灶較前明顯吸收，臨床隨訪觀察診斷為結(jié)節(jié)病；另1例除咳嗽、咳痰癥狀外無(wú)其他臨床表現(xiàn)，相關(guān)炎癥檢查指標(biāo)升高，予抗感染治療，門(mén)診復(fù)查肺部CT病灶消失，臨床診斷為炎性病變。

2.3 并發(fā)癥 所有患者穿刺術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、縱膈氣腫、低氧血癥、縱膈大血管出血、縱膈炎，操作中僅有部分患者出現(xiàn)少許痰中帶血(可自行消失)。

3 討論

縱膈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其內(nèi)部器官眾多，組織來(lái)源各異，是多種良、惡性病變的好發(fā)部位。胸部CT檢查對(duì)于縱膈內(nèi)病變的診斷是基于影像學(xué)特征進(jìn)行判斷，由于良、惡性病變的影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，極易造成誤診。經(jīng)典的經(jīng)氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)可根據(jù)胸部CT掃描結(jié)果在提示腫大的淋巴結(jié)或病變位置選擇穿刺點(diǎn)非直視下進(jìn)行穿刺，屬于“盲穿”，技術(shù)要求較高，難度較大，有穿刺到大血管的風(fēng)險(xiǎn)，臨床推廣應(yīng)用受到一定的限制，且診斷準(zhǔn)確率及敏感性的個(gè)體差異較大(21% ～90%)[2]，與穿刺病變的部位、大小，操作者的熟練程度、技術(shù)水平等因素密切相關(guān)。隨著正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)和CT在臨床的廣泛應(yīng)用，雖然較大提高了縱膈內(nèi)良、惡性病變的檢出率，但由于無(wú)法取得病理組織，仍存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率?？v膈鏡一直是診斷縱膈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，由于縱膈鏡取材部位較局限，無(wú)法對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)進(jìn)行診斷，且手術(shù)創(chuàng)傷大、需要全麻、并發(fā)癥多、重復(fù)性差、費(fèi)用較高等因素阻礙了該技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用。EBUS-TBNA可用于肺內(nèi)病變、縱膈病變及肺門(mén)病變的診斷，并可進(jìn)行肺癌分期。而肺癌術(shù)前分期是EBUS-TBNA在肺癌領(lǐng)域最重要的應(yīng)用。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，N2轉(zhuǎn)移的ⅢA期NSCLC患者術(shù)后5年生存率為18%～35%。在我國(guó)，大部分N2期病例以外科治療為主，5年生存率為15%左右，其中最主要的原因是肺癌術(shù)前N分期多采用影像學(xué)分期，而不是病理分期，特別是縱膈N2淋巴結(jié)分期是判斷患者預(yù)后并決定能否手術(shù)治療的關(guān)鍵[4]。據(jù)報(bào)道，EBUS-TBNA的敏感性為86%～100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%～100%、陰性預(yù)測(cè)值為11%～97%、特異性為100%，與本研究結(jié)果大致相同。

[1] 李時(shí)悅，陳小波，何穎，等．氣管內(nèi)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)支氣管針吸術(shù)對(duì)肺癌縱膈肺門(mén)淋巴結(jié)的診斷價(jià)值[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(24)：1672-1675．

[2] Wang KP, Brower R, Haponik EF, et al. Flexible transbronchial needle aspiration for staging of bronchogenic carcinoma[J]. Chest, 1983, 84(5): 571-576.

[3] Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 118(5): 894-899.

[4] 吳一龍，蔣國(guó)梁，廖美琳，等．非小細(xì)胞肺癌ⅢA期N2之處理[J]．循證醫(yī)學(xué)，2008，8(2)：113-117．

Value of Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis of Mediastinal and Hilar Lesions

Huang Hong Xie Guitin Lin Canhua Lin Changqing
(HuiZhou Municipal Central Hospital of Guangdong Province, 516001)

ObjectiveTo investigate the value of endobronchial ultrasound-guided needle aspiration biopsy(EBUS-TBNA) in the diagnosis of mediastinal and hilar lesions.MethodsThe data of 132 patients with mediastinal and hilar lymph nodes were reviewed who examined with EBUS-TBNA and the Lung enhanced CT. The patients who underwent the EBUS-TBNA examination with no comfi rmed diagnosis, underwent thoracoscope, mediastinoscope, or biopsy for further diagnosis.Results121 cases had been confirmed with EBUS-TBNA examination, 92 of whom had malignant lesions, 29 had benign lesions, and the diagnosis rate was 91.6%. The sensitivity, specifi city, and accuracy of EBUS-TBNA in the diagnosis and differential diagnosis of mediastinal and hilar lymph nodes were 90.3%, 100%, and 94.7%. All patients tolerated well, and didn't have related complications.ConclusionFor lesions of mediastinal and hilar lymph nodes, EBUS-TBNA was a safe and effective diagnosis method.

mediastinal and hilar lesions; endosonography; bronchoscopy; biopsy; needle

1672-7185（2014）15-0030-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.018

2014-05-04）

R56

A