袁國(guó)平

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)院內(nèi)感染的臨床分析及降鈣素原在新生兒感染性疾病中的臨床應(yīng)用

袁國(guó)平

目的探討新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及降鈣素原（PCT）對(duì)新生兒重癥感染性疾病的臨床應(yīng)用。方法分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房670例患兒的臨床資料，統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染的發(fā)生率和病原體培養(yǎng)結(jié)果，比較感染性疾病組患兒抗生素治療前、后及出院前PCT、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及C-反應(yīng)蛋白(CRP)。結(jié)果670例新生兒中85例發(fā)生院內(nèi)感染，感染率為12.7%，最常見的病原菌有肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃細(xì)菌等。感染性和非感染性疾病組PCT、WBC、CRP檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；感染性疾病組，PCT在經(jīng)有效抗菌治療后可快速下降，而WBC、CRP回落速度均晚于PCT，ROC曲線下面積PCT＞CRP＞W(wǎng)BC，PCT對(duì)院內(nèi)感染的截?cái)嘀担╟utoff）為2.33 ng/m l時(shí)，診斷靈敏度為88.5%，特異性為91.05%。結(jié)論胎齡小、出生體質(zhì)量低、住院天數(shù)長(zhǎng)、應(yīng)用廣譜抗生素院內(nèi)感染發(fā)生率高，而PCT對(duì)NICU并發(fā)新生兒院內(nèi)感染的早期診斷具有較高的靈敏度和特異性。

交叉感染；新生兒重癥監(jiān)護(hù)；降鈣素原；ROC曲線；多元回歸分析

新生兒院內(nèi)感染是危害新生兒健康的主要因素之一，最近的研究發(fā)現(xiàn)血清（漿）降鈣素原(PCT）的升高與細(xì)菌感染密切相關(guān)，在全身系統(tǒng)性嚴(yán)重感染中PCT早期即可升高，經(jīng)有效抗菌藥物治療控制感染后下降，在病毒感染及局部細(xì)菌感染而無(wú)全身表現(xiàn)的患者中輕度升高[1]，而其對(duì)于新生兒院內(nèi)感染的早期診斷的研究尚少，本文通過對(duì)670例重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)的新生兒院內(nèi)感染的的臨床分析，旨在探討PCT在新生兒院內(nèi)感染中的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2013年12月入住浙江省慈溪市人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的患兒670例，其中男330例，女340例；住院時(shí)間≥48h，經(jīng)過影像學(xué)、病原學(xué)或血清學(xué)（血培養(yǎng)、全血細(xì)胞分析、分泌物培養(yǎng)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT檢查確診院內(nèi)感染病例85例，均符合新生兒醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)臨床診斷結(jié)果將患兒分為感染性疾病組85例，其中男41例，女44例；出生年齡0～22d，平均（7±2）d。非感染性疾病組585例，其中男289例，女296例；出生年齡0～25 d，平均(10±5)d。

1.2 方法PCT的檢測(cè)采用德國(guó)法國(guó)梅里埃公司的PCT試劑及其配套的比色儀，血培養(yǎng)采用梅里埃Bact/A ler-3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）的檢測(cè)采用SYSMEX XT-2100全自動(dòng)血液分析儀，CRP檢測(cè)采用HITACHI7600-120全自動(dòng)生化分析儀。所有儀器均按操作說明書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，檢測(cè)試劑、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品均嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用原廠家配套產(chǎn)品。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析；繪制受試者工作曲線（ROC曲線）。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)院內(nèi)感染病菌分布革蘭陰性菌是主要的致病菌，肺炎克雷伯桿菌占第1位(42.4%)，超過1/3的肺炎克雷伯桿菌B-內(nèi)酰胺酶(ESBL)陽(yáng)性，對(duì)亞胺培南、阿米卡星敏感，對(duì)常用的第三代頭孢菌素耐藥。其次是大腸埃細(xì)菌和革蘭陽(yáng)性菌(25.9%)及凝固酶陰性葡萄球菌(21.2%)，血培養(yǎng)結(jié)果提示常見病原體是肺炎克雷伯桿菌(8.2%)，其次是凝固酶陰性葡萄球菌(5.9%)。見表1。

2.2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，胎齡＜34周、出生體質(zhì)量＜3.0 kg、住院時(shí)間≥12 d，應(yīng)用廣譜抗生

表1 新生兒院內(nèi)感染病菌分布情況例

2.3 新生兒重癥病區(qū)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果胎齡＜34周(14.22，95%為7.45～41.40)、出生體質(zhì)量＜3.0 kg4.11，95%為1.56～6.55)、住院時(shí)間(1.18，95%為0.12～0.68)為新生兒院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素(均＜0.05)。

2.4 PCT、WBC、CRP檢測(cè)結(jié)果感染性疾病組PCT、WBC、CRP檢測(cè)結(jié)果明顯高于非感染性疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=4.027、3.056、3.667，均＜0.05)，見表3。感染性疾病組經(jīng)抗生素治療后（24～48h），血清PCT可迅速回落至正常水平，而WBC、CRP仍在較高水平，回落速度晚于PCT，至出院前緩慢回落至正常水平，見表4。PCT、CRP、WBC ROC曲線下面積分為0.903（95%為0.86～0.93，＜0.01），0.72(95%為0.62～0.75，＜0.01)和0.55（95%為0.50～0.60，＜0.01），PCT具有比CRP和WBC更好的診斷準(zhǔn)確性。

2.5 PCT用于感染性疾病不同診斷截點(diǎn)時(shí)，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的比較PCT用于感染性疾病診斷時(shí)，cutoff值越高診斷特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。見表5。

表3 非感染性疾病組、感染性疾病組PCT、WBC、CRP檢測(cè)結(jié)果比較

表4 感染性疾病組經(jīng)抗生素治療前、后及出院前PCT、WBC、CRP檢測(cè)結(jié)果比較

表5 PCT不同診斷截點(diǎn)時(shí)，靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的比較ng/m l

表2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

3 討論

美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心(CDC)將分娩時(shí)、患兒住院期間及出院后48 h獲得的感染作為院內(nèi)感染，新生兒免疫力低下，易感性高，容易發(fā)生院內(nèi)感染。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)是院內(nèi)感染的高危區(qū)域，甚至一直是困擾臨床醫(yī)務(wù)工作者的難題，本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為12.7%，革蘭陰性菌是主要的致病菌，肺炎克雷伯桿菌占第1位(42.4%)，超過1/3的肺炎克雷伯桿菌B-內(nèi)酰胺酶(ESBL)陽(yáng)性，對(duì)亞胺培南、阿米卡星敏感，對(duì)常用的第三代頭孢菌素耐藥。其次是大腸埃細(xì)菌和革蘭陽(yáng)性菌(25.9%)及凝固酶陰性葡萄球菌(21.2%)，表明新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的院內(nèi)感染部位構(gòu)成比與其他年齡段不盡相同，以肺炎、泌尿道和血流感染為主，常伴有多部位感染，如臍炎合并血流感染，并伴有不同程度的耐藥基因的出現(xiàn)。有調(diào)查顯示，新生兒院內(nèi)感染多以外源性感染為主，與胎齡過低、過低體質(zhì)量、住院時(shí)間過長(zhǎng)和應(yīng)用抗生素高度相關(guān)[2]，也有研究顯示與侵入性操作（如放置靜脈留置針）和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)[3]。

近年來(lái)隨著對(duì)PCT研究的深入，有研究表明PCT對(duì)于鑒別診斷小兒重癥膿毒血癥及血流感染性疾病具有重要意義[4]。本研究結(jié)果顯示新生兒感染性疾病組PCT、WBC、CRP檢測(cè)結(jié)果明顯高于非感染性疾病組（＜0.05），PCT、CRP、WBC ROC曲線下面積分別為0.903、0.72和0.55，證明了血清降鈣素原比C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)具有更好的診斷準(zhǔn)確性，在臨床診斷鑒別上有著重要意義。本文結(jié)果表明PCT對(duì)新生兒重癥病區(qū)院內(nèi)感染患者具有良好的敏感性和特異性，可以作為早期發(fā)現(xiàn)的有用指標(biāo)并及時(shí)預(yù)測(cè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)的院內(nèi)感染，及時(shí)糾正和控制傳染源。由于用血清(漿)PCT連續(xù)病程測(cè)定觀察的病例還較少，對(duì)病原菌感染性患者診斷、療效及預(yù)后判斷還有待后續(xù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步總結(jié)，但是從本研究結(jié)果顯示，血清PCT濃度變化提示血清（漿）PCT變化可用于全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷，血清PCT變化與臨床治療效果關(guān)系密切[5]，可以根據(jù)PCT水平及其改變情況指導(dǎo)抗生素的使用，許多臨床研究證明，與臨床常用的感染診斷指標(biāo)相比，降鈣素原在鑒別診斷和控制感染以及嚴(yán)重感染性疾病等方面提供了更多有用的信息[6]。隨著臨床實(shí)踐研究的不斷深入，臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，PCT作為一個(gè)全身性細(xì)菌感染和膿毒癥輔助診斷和鑒別診斷的常規(guī)指標(biāo)將達(dá)成為共識(shí)，并將得到更為廣泛的應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.060

R722.13

A

1671-0800(2014)05-0614-03

315300浙江省慈溪，慈溪市人民醫(yī)院

袁國(guó)平，Email：yuangoupin@ sina.com，