張宏彬，馮海明，鄭建軍，陳國(guó)平，閆昆

應(yīng)用雙源CT觀察他汀類藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的影響

張宏彬，馮海明，鄭建軍，陳國(guó)平，閆昆

目的應(yīng)用雙源CT（DSCT）無(wú)創(chuàng)性的觀察評(píng)估他汀類藥物對(duì)于冠狀動(dòng)脈各類不同性質(zhì)斑塊的影響。方法選擇行冠狀動(dòng)脈CTA成像檢查且合并有高脂血癥的患者35例，進(jìn)行縱向隨訪CT對(duì)照分析研究。二次檢查間隔時(shí)間為（76±2）周，將斑塊分為非鈣化性、混合性斑塊及鈣化性斑塊，比較治療前后不同斑塊的體積變化。結(jié)果治療前后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；他汀類藥物可明顯縮小非鈣化性斑塊，非鈣化性及鈣化斑塊治療前后每例斑塊體積、每個(gè)斑塊平均體積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；混合斑塊每個(gè)斑塊平均體積治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（＞0.05）。結(jié)論他汀類藥物可以有效降低LDL-C，并可明顯延緩甚至逆轉(zhuǎn)非鈣化性斑塊的進(jìn)程，DSCT可以無(wú)創(chuàng)性的定量、定性分析評(píng)估他汀類藥物對(duì)于冠狀動(dòng)脈各類斑塊的影響。

冠狀動(dòng)脈；斑塊；X線計(jì)算機(jī)，體層攝影術(shù)

目前血管內(nèi)超聲（IVUS）研究表明，他汀類藥物可以延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈非鈣化性斑塊的進(jìn)程[1-2]?，F(xiàn)在雙源CT（DSCT）對(duì)于冠心病的診斷價(jià)值已得到認(rèn)可，但在他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療隨訪中的價(jià)值尚未得到足夠重視。本研究應(yīng)用DSCT作為監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)采用他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療的35例患者在（76±2）周后進(jìn)行重復(fù)冠狀動(dòng)脈CTA成像檢查，二次檢查的結(jié)果進(jìn)行縱向?qū)φ辗治觥，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2012年6月寧波市第二醫(yī)院收治的35例臨床合并有高脂血癥的冠心病或具有相關(guān)冠心病癥狀的患者，男23例，女12例；平均年齡（53±8.82）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，未經(jīng)降脂治療低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥130 mg/d l或已降脂治療但LDL-C≥100 mg/dl，DSCT證實(shí)至少有一個(gè)非鈣化性斑塊或混合斑塊，斑塊所致狹窄程度為20%～ 70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑過敏及嚴(yán)重腎功能不全者，失代償性心功能不全、嚴(yán)重心律不齊及不能配合屏氣患者。所有患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈DSCT成像檢查，并在完成DSCT檢查后應(yīng)用瑞舒伐他汀20mg進(jìn)行調(diào)脂治療，隨訪（76±2）周后進(jìn)行再次DSCT檢查。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法明確告知患者冠狀動(dòng)脈CTA成像檢查過程可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。所有患者檢查前5m in舌下含服硝酸甘油0.5mg，均未服用控制心率藥物。掃描設(shè)備為Siemens雙源CT，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，采集時(shí)間83 ms。先進(jìn)行75%心電時(shí)相前瞻性鈣化積分掃描，再選用時(shí)間密度曲線法測(cè)定掃描開始時(shí)間。對(duì)比劑為非離子碘普羅胺（優(yōu)維顯，Ultravist 370 mg I/m l），管電壓隨體質(zhì)量指數(shù)（BM I）調(diào)整，BM I＜24kg/m2，管電壓采用100 kV，BM I≥24 kg/m2，采用120 kV。P值根據(jù)心率自動(dòng)控制，范圍為0.20～0.44。使用自適應(yīng)前瞻性心電門控，掃描完成后自動(dòng)選擇最佳時(shí)相進(jìn)行重建，Kernal值B26f，重組層厚0.6mm，間距0.5mm。應(yīng)用Circulation軟件進(jìn)行后處理，治療隨訪（76±2）周后第2次DSCT檢查條件及重建參數(shù)均參照前次冠狀動(dòng)脈CT檢查參數(shù)。

1.3 冠狀動(dòng)脈斑塊分類及管腔狹窄面積評(píng)估首先根據(jù)鈣化評(píng)估軟件進(jìn)行鈣化積分評(píng)估，明確有無(wú)鈣化成份；其次利用Circulation分析軟件對(duì)于目標(biāo)血管段進(jìn)行分析，獲取相應(yīng)血管截面的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜厚度＞0.5mm時(shí)，則考慮存在斑塊[2]。根據(jù)鈣化積分掃描、Circulation分析結(jié)果及參考Cheng等[3]斑塊分類，筆者將冠狀動(dòng)脈斑塊分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊3類，（1）非鈣化斑塊：指斑塊以脂質(zhì)成分或纖維成分組成，無(wú)明確肉眼可見鈣化成分存在，CT值＜30 Hu；（2）混合斑塊：為脂類或纖維組織和鈣化成分共存的斑塊，但斑塊內(nèi)鈣化成分體積占總斑塊體積＜75%，CT值30～150Hu；（3）鈣化斑塊：斑塊內(nèi)鈣化體積占斑塊體積≥75%，CT值350～1 000Hu。所有圖像均由3名有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行判斷，有不同意見時(shí)商量后確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有35例患者均順利完成二次DSCT檢查，均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，未發(fā)生急性冠脈綜合征事件。LDL-C水平由入組時(shí)（3.69±0.71）mmol/L下降至（2.05±0.39）mmol/L，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=14.917，＜0.05）。35例患者冠狀動(dòng)脈斑塊治療前共發(fā)現(xiàn)146個(gè)斑塊，治療后167個(gè)斑塊；平均每例斑塊數(shù)治療前（4.2±1.5）個(gè)，治療后（4.7±1.8）個(gè)；平均每例斑塊體積治療前（94.3±56.4）mm3，治療后（105.5±60.7）mm3，治療前、后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.932、3.488，均＜0.05）；治療前每個(gè)斑塊平均體積（22.7±9.1）mm3，治療后（22.3±7.8）mm3，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.332，＞0.05）。35例患者中5例為僅有非鈣化性斑塊，3例僅有混合性斑塊，余27例患者混有二類或三類斑塊。

他汀類藥物治療后應(yīng)用DSCT所測(cè)各類斑塊體積變化存在不同（封三彩圖5～8）。對(duì)于每例非鈣化性斑塊體積，8例中有6例斑塊體積有回縮，2例相仿。非鈣化性及鈣化斑塊治療前、后每例斑塊體積、每個(gè)斑塊平均體積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；混合斑塊每個(gè)斑塊平均體積治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（＞0.05）。見表1～3。

表1 治療前后DSCT所測(cè)冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊變化

表2 治療前后DSCT所測(cè)冠狀動(dòng)脈混合斑塊變化

表3 治療前后DSCT所測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊變化

3 討論

他汀類藥物具有良好的調(diào)節(jié)血脂作用和調(diào)血脂外的其他益處，廣泛應(yīng)用于臨床。在一定范圍內(nèi)，隨著他汀類藥物劑量的增加，LDC-C下降越明顯，在本研究中，經(jīng)過（76±2）周治療后患者的高血脂情況均有明顯下降，證實(shí)他汀類藥物具有良好的降低血脂作用。但隨著LDC-C下降，冠狀動(dòng)脈斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分是否會(huì)隨之下降，是目前研究熱點(diǎn)。近年來，應(yīng)用IVUS已經(jīng)證實(shí)他汀類藥物對(duì)于冠狀動(dòng)脈非鈣化性斑塊的治療是有效的，可通過服用較大劑量的降脂藥來減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的體積或減緩病程進(jìn)展[1]。而目前通過一系列與IVUS對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，DSCT對(duì)于識(shí)別與監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊具有良好的可靠性和準(zhǔn)確性[4-5]。與IVUS相比，DSCT具有無(wú)創(chuàng)性、患者易接受、可重復(fù)性高及檢查費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。

Inoue等[6]利用MSCT研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可以顯著降低非鈣化性斑塊的體積。本研究發(fā)現(xiàn)，8例非鈣化性斑塊有6例斑塊體積有明顯回縮，由此可見他汀類藥物對(duì)于非鈣化性斑塊體積具有明顯延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展的作用。在本組病例中，他汀類藥物對(duì)于混合斑塊體積的影響較小。筆者認(rèn)為，他汀類藥物對(duì)于混合斑塊的作用主要是對(duì)于混合斑塊中的脂質(zhì)成份有影響，而對(duì)于斑塊中鈣化成分無(wú)作用，在本組病例中發(fā)現(xiàn)有患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)混合斑塊體積減少，而斑塊中鈣化增多現(xiàn)象。對(duì)于鈣化斑塊，本研究顯示他汀類藥物不能延緩鈣化性斑塊的進(jìn)展。本組研究應(yīng)用DSCT觀察他汀類藥物對(duì)于冠狀動(dòng)脈斑塊體積影響結(jié)果與Hoffmann等[7]研究結(jié)果相近。

本研究樣本數(shù)較少是本試驗(yàn)的不足之處，大樣本多中心的研究更能準(zhǔn)確反映他汀類藥物對(duì)于冠狀動(dòng)脈斑塊的影響；其次服用他汀類藥物劑量均為20mg，無(wú)多個(gè)不同劑量比較，此外隨訪時(shí)間間隔較短，需要更長(zhǎng)期的觀察服用他汀類藥物對(duì)于冠狀動(dòng)脈斑塊的影響；斑塊定量測(cè)量采用半自動(dòng)軟件，受研究者個(gè)體影響大；這些原因均可能影響到研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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R816.2

A

1671-0800(2014)05-0523-03

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

張宏彬，Email：zhanghongbinnb2@126.com