段軍
(英山縣婦幼保健院麻醉科,湖北 黃岡 438700)
段欣
(英山縣人民醫(yī)院麻醉科,湖北 黃岡 438700)
患者男,56歲。因右輸尿管上段結(jié)石擬行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù),既往有慢性支氣管炎病史15年,并偶發(fā)哮喘,間斷口服氨茶堿治療。體檢:桶裝胸,心肺聽診未及明顯異常。輔助檢查:胸片、心電圖及血液檢查均正常。術(shù)前半小時常規(guī)肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g,入手術(shù)室后開放靜脈通道,接血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測,BP130/80mmHg、HR86bpm、SPO298%。在右側(cè)臥位下T10-11行硬膜外腔穿刺置管,L3-4行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,穿刺過程均順利,腰麻平面在T10以下,15min后推2%利多卡因試驗量5ml,全量8ml,麻醉平面T4以下,在截石位下經(jīng)輸尿管鏡放置輸尿管導(dǎo)管,置管較困難,約1h后勉強置入。快結(jié)束時發(fā)現(xiàn)病人皺眉,經(jīng)硬膜外推2%利多卡因 7ml,準(zhǔn)備擺俯臥位時病人訴胸悶,SPO288%,隨即面罩給氧,胸悶消失,SPO299%。病人行俯臥位,發(fā)現(xiàn)心率52bpm,SPO277%,立即改平臥位,此時心率24bpm,病人面色紫紺,無自主呼吸,立即胸外按壓,面罩加壓給氧,靜脈注射腎上腺素1mg,此時發(fā)現(xiàn)面罩加壓給氧阻力很大,氧氣無法進入,立即行氣管插管,同時靜脈推注羅庫溴銨50mg,氣管插管順利,明確看到套囊進入聲門,經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧仍然阻力大,氧氣無法進入。靜脈給予氨茶堿0.25mg,氫化可的松100mg,此時心率116bpm,大約30s后氣道阻力明顯減小,氧氣可進入,氣道阻力32cmH2O,PETCO258mmHg,聽診雙肺可聞及明顯哮鳴音,SPO286%。呼吸機機控呼吸,經(jīng)氣管吸入沙丁胺醇噴霧劑,15min后哮鳴音明顯減少,SPO296%,心率120bpm,氣道阻力22cmH2O 、PETCO246mmHg。35min后病人自主呼吸恢復(fù)。45min出現(xiàn)吞咽,脫氧SPO295%左右,呼喚能睜眼示意,拔除氣管導(dǎo)管面罩給氧,BP150/90mmHg、HR112bpm、SPO296%,可聽到少許哮鳴音,生命體征穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)護治療。4h后,患者意識清楚,雙肺呼吸音清晰,各項生命體征穩(wěn)定。
哮喘、慢性支氣管炎等氣道阻塞性疾病患者在物理化學(xué)和藥物等刺激下可發(fā)生進行性支氣管收縮,圍手術(shù)期這些患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣。該患者多年慢性支氣管炎合并哮喘病史,在淺麻醉下尿道刺激,硬膜外麻醉平面稍高,減少呼吸機做功,在擺俯臥位過程中誘發(fā)了支氣管痙攣而至呼吸停止,經(jīng)積極對癥治療,患者完全清醒,生命體征穩(wěn)定。
防范與教訓(xùn):支氣管痙攣、哮喘發(fā)作是圍麻醉期嚴(yán)重并發(fā)癥,常表現(xiàn)為出現(xiàn)呼氣性呼吸困難,通氣阻力驟然增加,通氣量不足甚至完全不能通氣導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積,處理不當(dāng)易引起嚴(yán)重后果。圍麻醉期發(fā)生支氣管痙攣是個比較棘手的問題,必須予以高度重視。通過麻醉前訪視詢問,對有哮喘、過敏病史及家族史的手術(shù)病人,應(yīng)注意麻醉方法及麻醉藥物的慎重選擇,對哮喘病人不宜采用高位硬膜外阻滯或麻醉平面過高,因為胸部或上腹部硬膜外阻滯后可減少呼吸肌做功,通氣儲備降低48%,同時阻滯T1-5交感神經(jīng),致使副交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢,可能誘發(fā)支氣管痙攣。在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、術(shù)中探查及淺麻醉手術(shù)刺激、麻醉恢復(fù)期及拔管的各個環(huán)節(jié),都應(yīng)高度警惕。麻醉前預(yù)防用藥(β受體興奮劑霧化吸入)有一定的作用,對高危病人可作為常規(guī)。