楊才萍

(荊州市第三人民醫(yī)院血液凈化室，湖北 荊州 434000)

血液透析作為一種搶救生命和治療疾病的一種手段，被廣泛運(yùn)用于臨床。在血液透析過程中，往往會(huì)有一些不良反應(yīng)或者并發(fā)癥出現(xiàn)，透析中低血壓則是較為常見的一種并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，可以為血液透析的順利進(jìn)行贏得時(shí)間和安全的保障。

1 低血壓臨床表現(xiàn)的觀察

1.1 透析血流量不足

當(dāng)透析血流量不足時(shí)，在排除穿刺針滑出血管或角度不當(dāng)?shù)那闆r下應(yīng)考慮低血壓可能。機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)功能，當(dāng)血容量不足時(shí)，調(diào)節(jié)外周血管，使外周血管收縮，減少血流量，保證全身主要臟器和重要器官的血液供應(yīng)。此時(shí)，測(cè)量血壓，血壓值不減或反而升高。

1.2 腰背部不適

患者躺在床上，總是感覺不舒服，經(jīng)常改變體位，有時(shí)還以為是床褥不平整，睡姿不理想所致。

1.3 腹部疼痛

多發(fā)生在透析1～2h后，患者訴腹痛，有便意感，讓其排便卻又排不出。這時(shí)應(yīng)考慮因腸壁血管容量不足，腸痙攣所致腹痛。

1.4 表情淡漠，打哈欠

與患者交談時(shí)，發(fā)現(xiàn)他兩眼無(wú)神，不停的打哈欠，詢問他有沒有哪里不舒服，他只是說全身無(wú)力，感覺想睡覺。有的患者還有惡心，嘔吐，視物模糊。

1.5 重要器官供血不足的表現(xiàn)

心悸、胸悶、頭暈、出汗，全身皮膚潮濕。室溫不高，被褥也不厚，患者卻在出汗，此時(shí)應(yīng)給患者測(cè)量血壓。

1.6 抽搐，甚至意識(shí)喪失

多發(fā)生在血液透析3～4h后，突然出現(xiàn)全身痙攣，有時(shí)由于四肢的無(wú)意思活動(dòng)，致使穿刺針滑出血管外靜脈端穿刺針刺破血管形成血腫，嚴(yán)重時(shí)患者一過性意識(shí)喪失。

2 護(hù)理對(duì)策

1)減緩?fù)肝鲅髁?，減少透析超濾值，有時(shí)甚至停止超濾。同時(shí)通知醫(yī)師。

2)氧氣吸入，提高血氧濃度，保證重要器官的氧氣供應(yīng)。癥狀較輕的患者不適癥狀有時(shí)會(huì)緩解。

3)補(bǔ)充血容量。根據(jù)醫(yī)囑給予50%葡萄糖靜脈推注40～60ml，或0.9%氯化鈉溶液250ml快速靜脈滴注，患者癥狀緩解后酌情停止或減慢滴注。

4)心理護(hù)理。告知病情，消除其對(duì)不適癥狀的顧慮。守在患者的床旁，給病人以安全感，保證患者積極配合治療。經(jīng)常詢問病人不適癥狀是否有好轉(zhuǎn)，依此確定補(bǔ)液的速度和劑量。

5)使用超濾曲線和鈉曲線。對(duì)于透析間期體質(zhì)量增加超過3.5kg和危重病人需要快速清除體內(nèi)多余水分，我們采用先高后低的線性超濾曲線(設(shè)定總超濾值的1/3再加上0.5為開始超濾值，機(jī)器會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)結(jié)束時(shí)的超濾值)和鈉曲線(148～138Emq/L)[1]，讓積聚在患者組織間隙多余的水分快速回到血管內(nèi)，保證患者體內(nèi)有效循環(huán)血量的穩(wěn)定，可調(diào)鈉透析不增加患者的鈉負(fù)荷，能有效預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生[2]，從而避免因血容量不足而致的血壓下降。

6)低溫透析。常溫透析37℃。對(duì)于透析低血壓的患者可采用35℃，冷透析可使靜脈張力增加改善靜脈反應(yīng)性；此外，冷透析還能促進(jìn)心室收縮并有利于細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的排除[3]。

3 預(yù)防性護(hù)理建議

1)密切巡視病房，觀察病情變化。一般病人每小時(shí)測(cè)量血壓1次，新病人和危重病人每15～30min測(cè)量血壓1次，同一病人兩次血壓的差值若大于20mmHg(排除使用降壓藥的情況)應(yīng)視為低血壓。觀察血流量、神志、面色等情況，詢問患者有無(wú)不適。發(fā)現(xiàn)病情變化，早期處理，不適癥狀容易緩解。

2)根據(jù)患者的飲食情況，全身水腫程度和心、肺功能情況定期評(píng)估確定患者透析干體質(zhì)量。準(zhǔn)確設(shè)定超濾值是保證血液透析正常進(jìn)行的關(guān)鍵所在。長(zhǎng)期透析患者的干體重需根據(jù)患者的全身水腫、飲食以及心肺功能情況每星期調(diào)整一次。

3)合理使用降壓藥。對(duì)易發(fā)生低血壓的患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥。

4)控制水分?jǐn)z入。對(duì)于無(wú)尿或少尿的患者要嚴(yán)格限制水分的攝入，量入為出。24h尿量加上500ml為每日飲水(包括湯)的數(shù)量，兩次透析間期的體質(zhì)量原則上不超過自身干體質(zhì)量的4%。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張桂榮，張彩虹，張永玲.鈉曲線透析在透析性低血壓患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17(7)：208-209.

[2] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：145.

[3] 曾劍.低溫透析對(duì)腎衰患者透析過程中血壓的影響[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37(3)：184-185.