周忠泉

(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

1 脂蛋白A與PCI

脂蛋白(a)由載脂蛋白A與載脂蛋白B通過二硫鍵相聯(lián)而成，高脂蛋白(a)水平已經(jīng)被公認為粥樣硬化發(fā)展的獨立危險因素，而氧化脂蛋白(a)較天然脂蛋白(a)更具有致動脈粥樣硬化的作用[1-2]。脂蛋白(a)不受年齡、飲食和性別的影響，其血清濃度主要與遺傳有關，尤其是與載脂蛋白(a)等位基因的相互作用。盛建龍等[3]探討了急性心肌梗死范圍的影響因素，前瞻性觀察92例行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的AMI患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)AMI范圍與入院血糖、脂蛋白(a)水平存在相關性。最近有研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白(a)濃度升高的患者其AMI的發(fā)病風險相應增加[4]。汪俊軍等[5]人研究了PCI治療對ACS患者其血漿脂蛋白(a)、氧化脂蛋白(a)水平的影響，結果發(fā)現(xiàn)脂蛋白(a)水平高于術前。徐海燕等[6]探討了PCI術前及術后炎癥狀態(tài)和血脂水平的控制對PCI術后支架內(nèi)再狹窄的影響，結果發(fā)現(xiàn)PCI術前和術后持續(xù)的炎癥狀態(tài)是發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險因素。

2 白介素-6與PCI

IL-6是1980年發(fā)現(xiàn)的一種多功能細胞因子，它的分子量為19000-28000，人體IL-6的前體為212個氨基酸組成的多功能糖蛋白，主要由T淋巴細胞、單核-巨噬細胞和纖維母細胞合成，激活T淋巴細胞，并誘導B淋巴細胞的終期分化，使之成為免疫活性細胞[7]。IL-6是具有廣泛生物學特性的多肽調(diào)節(jié)因子，在免疫應答和炎癥反應過程中起著重要作用[8]。有研究發(fā)現(xiàn)大鼠AMI 模型中IL-6、TNF-α和IL-1β表達增多，為梗死后1周升至最高，這些因子的增多與 I 型和Ⅲ型膠原的沉積相關。TNF-α通過上調(diào)血管緊張素Ⅱ型受體(AT1 )而增強血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)效應[9]。李海霞等[10]探討了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)圍手術期強化他汀治療對白介素(IL)-6和高敏C-反應蛋白(hs-CRP)的影響。選擇急性冠脈綜合征(ACS)擇期行PCI術患者90例，分PCI術前12 h未強化治療(組1)、強化他汀40 mg(組2)和80 mg(組3)，測定術前、術后12 h hs-CRP、IL-6值，并進行統(tǒng)計學分析。結果發(fā)現(xiàn)3組術后hs—CRP、IL-6水平均高于術前；術后12 h 3組hs-CRP、IL-6均低于組1和組2(P<0.05)。因此認為PCI術可以誘發(fā)內(nèi)皮系統(tǒng)急性炎癥反應，術前12 h強化阿托伐他汀(80 ms)治療可以抑制ACS患者術后炎癥反應。朱繼紅等[11]探討了普羅布考對急性心肌梗死(AMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后炎性因子和血管內(nèi)皮功能的影響，結果發(fā)現(xiàn)應用6個月普羅布考組心血管事件發(fā)生率顯著低于無應用普羅布考對照組(P<0.05)；應用普羅布考6個月后血脂、血清白介素-6(IL-6)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、血內(nèi)皮素-l(ET-1)及氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)比對照組顯著降低(P<0.01或P<0.05)。其實驗結果說明PCI術后發(fā)生炎癥反應，血脂、血清白介素-6(IL-6)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、血內(nèi)皮素-l(ET-1)及氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)參與了炎癥進展。

3 PCI與血流現(xiàn)象

AMI患者由于存在不穩(wěn)定斑塊、較重的血栓負荷等，進行PCI 時, 可能導致大量的血栓或硬化斑塊脫落造成遠端血管栓塞, 甚至導致相鄰血管出現(xiàn)血流障礙，出現(xiàn)無復流或慢血流現(xiàn)象[12]。無再流現(xiàn)象是指在無嚴重的殘余狹窄、痙攣、血栓形成等情況下，心外膜中的冠狀動脈閉塞、血流中斷后重新恢復血流后卻無心肌組織的有效灌注，冠狀動脈前向血流≤TIMI 2 級的現(xiàn)象。邵海峰等[13]分析了ACS病變血管行PCI術中出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的相關因素,結果發(fā)現(xiàn)梗死前心絞痛的發(fā)生是無復流現(xiàn)象的獨立保護因子。急性心肌梗死患者更容易出現(xiàn)無復流現(xiàn)象,ACS病變血管行PCI中,急性心肌梗死、糖尿病、冠狀動脈狹窄程度和PCI術前TIMI是無復流現(xiàn)象的獨立影響因子。無復流的發(fā)生僅僅與是否合并糖尿病有關,與血糖的控制水平并無明顯相關。佟鐵壁等[14]探討了冠狀動脈內(nèi)推注硝普鈉對急性冠狀動脈綜合征介入術中出現(xiàn)無再流現(xiàn)象進行了臨床效果分析,結果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉可以逆轉(zhuǎn)大部分無再流現(xiàn)象，不良輕微，可作為無再流現(xiàn)象首選治療手段。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 是目前認為治療急性心肌梗死(AMI) 的最有效方法[15]。有研究證明同型半胱氨酸水平、胰島素抵抗、炎癥因子均與冠狀動脈血流緩慢綜合征有關[16]。已經(jīng)有研究表明炎癥標志物C-反應蛋白在冠狀動脈血流緩慢患者中高表達[17]。Gomez Rosso L等[18]研究認為高血糖可誘導內(nèi)皮細胞凋亡并增加細胞間黏附分子(ICAM)、VCAM、E-選擇素和IL-6的表達，從而引起血管內(nèi)皮功能障礙。趙良平等[19]探討了胰島素抵抗與內(nèi)皮功能障礙之間的關系。Kodama T等[20]也探討了斷層血管造影確定的斑塊特征與PCI中出現(xiàn)的慢血流的關系，Arbel Y[21]、Korkmaz S[22]等也探討了如何處理PCI中出現(xiàn)的慢血流或無再流現(xiàn)象。Sharma S等[23]認為聯(lián)合阿昔單抗和維拉帕米內(nèi)移植直接支架術是一種安全、有效的策略，在病變不相關的隱靜脈血栓部位移植以防止慢流和無復流現(xiàn)象。

4 展望

動脈粥樣硬化機制的研究一直是心血管疾病研究領域的熱點，炎癥反應機制越來越受到人們的重視和關注。脂蛋白(a)與IL-6通過促進血小板聚集等多種機制參與ACS的發(fā)生、發(fā)展，且與粥樣硬化的嚴重程度明顯相關。PCI術成為急性心梗治療的首選手段，但是PCI術可誘發(fā)內(nèi)皮急性炎癥反應，組織水平上血流并沒有得到有效的改善，通過控制炎癥來增加組織有效組織灌流，減少心血管事件的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]汪俊軍,顧振華,張春妮,等.脂蛋白(a)氧化和自身免疫與動脈粥樣硬化的關系[J].醫(yī)學研究生學報,2005(18):740-742.

[2]汪俊軍．脂蛋白(a)相連的脂蛋白相關磷脂酶A2在動脈粥樣硬化中的作用[J]．醫(yī)學研究生學報,2009(22):785-788.

[3] 盛建龍,趙利華.急性心肌梗死范圍影響因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(8):986-987.

[4]Pia RK,Anne TH,Rolf S,et al.Genetically Elevated Lipoprotein(a) and Increased Risk of Myocardial Infarction[J].JAMA,2009,301(22):2331-2339.

[5]汪俊軍,韓愛忠,宮劍賓,等. 經(jīng)皮冠狀動脈介入導致ACS患者脂蛋白(a)和氧化脂蛋白(a)水平升高機制研究[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2010,33(7):645-648.

[6]許海燕,喬樹賓,李建軍,等.炎癥和血脂控制對冠狀動脈介入治療術后血管病變的不同影響[J].中華醫(yī)學雜志,2009,89(32):2249-2252.

[7] Heeschen C,Dimmeler S,Hamm CW,et al.Pregnacy-associated plasma protein A levels inpatients with acute coronary syndrome[J].J Am Coll Cardiol,2005,45:229-237.

[8]Heeschen C,Dimmeler S,Hamm CW,et a1.Soluble CD40 ligand in actue coronary syndromes[J].N Engl J Med,2003,48:1104-1111.

[9]Min N, Paul L, Peter L.Inflammatory cytokines and post myocardial infarction remodeling[J].Circ Res, 2004,(94):1543-1545.

[10] 李海霞,黃淑田,張琴.PCI圍術期強化他汀治療對炎性因子的影響[J].臨床研究,2010,17(36)：47-48.

[11]朱繼紅,趙玉偉,董平栓.普羅布考對急性心肌梗死介入術后炎性反應和血管內(nèi)皮功能的影響[J].中國心血管病研究,2010,8(7):492-495.

[12] Zhao HJ,Yan HB,Wang J.Comparisan of Diver CE and ZEEK manual aspiration catheters for thrombectomy in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Chin Med Jo,2009(6)：648～650.

[13] 邵海峰,于波,沈彥祥.ACS罪犯血管行PCI中出現(xiàn)無復流現(xiàn)象相關因素的Logistic分析[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(4):16-19.

[14] 佟鐵壁,謝淑英.冠狀動脈內(nèi)推注硝普鈉對急性冠狀動脈綜合征介入術中無再流的效果臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(16):261-262.

[15] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會. 急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中國循環(huán)雜志,2001,29(12):710-712.

[16]Li JJ.Inflammation:an important mechanism for different clinical entities of coronary artery disesse[J].Chin Med J,2005,118(21):1817-1826.

[17] 趙慧艷.冠狀動脈血流緩慢綜合征患者內(nèi)皮功能變化和C-反應蛋白水平的研究[J].醫(yī)學信息,2010,16(8):2584-2585.

[18] Gomez Rosso L, Benitez MB, Fornari MC, et al. Alterations in cell adhesion molecules and other biomarkers of cardiovascular disease in patients with metabolic syndrome [J].Atherosclerosis,2008, 199(2):415-423.

[19] 趙良平,呂安康. 胰島素抵抗與血管內(nèi)皮功能障礙[J]. 國際心血管病雜志,2009,36(1):14-17.

[20] Kodama T, Kondo T, Oida A,et al. Computed tomographic angiography-verified plaque characteristics and slow-flow phenomenon during percutaneous coronary intervention[J]. JACC Cardiovasc Interv，2012,5(6):636-643.

[21] Arbel Y, Banai S. Response to the letter: How to manage coronary slow flow following PCI?[J].Int J Cardiol,2012,154(3):373.

[22] Korkmaz S, Yilmaz MB, Sencan M. How to manage coronary slow flow following PCI?[J].Int J Cardiol，2012，154(2):222-223.

[23] Sharma S, Lardizabal JA, Singh S,et al. Intra-Graft Abciximab and Verapamil Combined with Direct Stenting is a Safe and Effective Strategy to Prevent Slow-flow and No-Reflow Phenomenon in Saphenous Vein Graft Lesions not Associated with Thrombus[J].Recent Pat Cardiovasc Drug Discov,2012,7(2):152-159.