吳林明，陳志剛，史少華

近年來(lái)微型鋼板在指骨骨折治療中的應(yīng)用日益廣泛，但對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折，雖然有針對(duì)性的T型L型鋼板，但因操作難度高，術(shù)后回訪關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較骨干骨折明顯差。本文通過(guò)對(duì)我院2009年1月～2013年5月22例指間關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍骨折患者，采用中空加壓螺釘內(nèi)固定治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本組共22例(28處)，其中男性14例(19處)，女性8例(9處);年齡20～59歲，平均35．6歲。重物碾壓傷9例，機(jī)器切割傷7例，其他6例。開(kāi)放性骨折15例(20處)，鈍性傷7例(8處);伴有肌腱、血管、神經(jīng)損傷者12例。

2 治療方法 圍手術(shù)期患者均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)在臂叢麻醉或指神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，氣囊止血帶止血，開(kāi)放性骨折患者均先予以徹底清創(chuàng)。鈍性傷患者取背側(cè)弧形切口，急診開(kāi)放性損傷患者沿原創(chuàng)口適當(dāng)延長(zhǎng)。暴露骨折端，清理并整復(fù)骨折達(dá)到解剖復(fù)位，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，垂直于骨折面將導(dǎo)針鉆入，使導(dǎo)針經(jīng)過(guò)骨折端并位于骨塊中央，調(diào)整導(dǎo)針到最佳位置，鉆孔、攻絲預(yù)處理后，在保證骨塊寬度至少為螺紋3倍的前提下選用2．0～2．4mm直徑的中空加壓螺釘;再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，螺釘位置良好，加壓效果確切;去除導(dǎo)針、清洗傷口和縫合，手術(shù)完畢。術(shù)中盡可能減少對(duì)周圍軟組織的損傷，對(duì)于合并肌腱、神經(jīng)損傷者均予以精確吻合，Ⅰ期修復(fù)，術(shù)后予以石膏托外固定3～4周。術(shù)后即刻攝片觀察骨折復(fù)位情況，術(shù)后3d根據(jù)患者具體情況，去除石膏托后進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，術(shù)后1、3、6個(gè)月定期攝片復(fù)查。

3 結(jié)果本組22例均在術(shù)后2周拆線，傷口均甲級(jí)愈合，術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，平均7．2個(gè)月。骨折處均于8～16周，平均11．5周骨性愈合。根據(jù)美國(guó)手外科協(xié)會(huì)評(píng)分(TAFS)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評(píng)估:優(yōu)17例，良3例，可1例;優(yōu)良率90．9%。

討 論

手部骨折的治療原則為:(1)維持骨折的解剖復(fù)位;

(2)固定有效、可靠;(3)早期的功能鍛煉。治療指間關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍骨折目前的選擇通常有克氏針、微型鋼板等。單根克氏針固定不夠牢固、無(wú)法控制旋轉(zhuǎn)，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道建議不用或少用［1］;交叉克氏針固定雖牢固，易導(dǎo)致因?qū)ξ徊粷M意而反復(fù)穿針的情況;微型鋼板能提供骨折端的穩(wěn)定性，便于術(shù)后功能鍛煉，但其面積較大，切口長(zhǎng)，影響美觀，手術(shù)時(shí)需更多軟組織覆蓋，同時(shí)費(fèi)用較高，并存在內(nèi)置物外露、肌腱黏連等術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于骨折塊較小的撕脫性骨折而言，操作難度高。本研究選擇的中空加壓螺釘可承受較大的應(yīng)力負(fù)荷，從而提供牢固的固定，而牢固的固定是術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的必要前提，同時(shí)保證骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性也是指骨骨折治療成功與否的關(guān)鍵。加之螺釘有加壓作用，使骨折面緊密接觸，縮短骨折愈合時(shí)間。同時(shí)術(shù)中無(wú)需大范圍的剝離骨膜和軟組織，有益于保護(hù)血運(yùn)，符合微創(chuàng)操作的理念。Hamilton等［2］對(duì)9例近指間關(guān)節(jié)骨折伴脫位的患者使用切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)平均42個(gè)月的隨訪，認(rèn)為在條件許可的情況下可以在近指間關(guān)節(jié)骨折中使用螺釘固定。Lee和Teoh［3］對(duì)12例近指間關(guān)節(jié)骨折患者的平均8．7個(gè)月的隨訪研究也得出了類似結(jié)論。值得注意的是固定關(guān)節(jié)內(nèi)的撕脫骨折塊時(shí)，骨塊寬度至少應(yīng)為螺紋直徑的3倍，從而使得骨折端達(dá)到穩(wěn)定。筆者認(rèn)為中空螺釘內(nèi)固定治療指骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證有:(1)骨干的斜形或螺旋形骨折;(2)較大塊的關(guān)節(jié)內(nèi)撕脫骨折;(3)合并肌腱、神經(jīng)損傷或皮膚軟組織缺損的掌、指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。手術(shù)操作必須注意減少導(dǎo)針鉆入的重復(fù)操作，減少對(duì)骨折周圍肌腱、神經(jīng)副損傷。當(dāng)然螺釘固定也有諸如對(duì)骨折塊大小、有無(wú)隱匿性骨折、導(dǎo)針鉆入方向等判斷出現(xiàn)偏差則難以達(dá)到固定效果，費(fèi)用相對(duì)較高等缺點(diǎn)。

［1］楊國(guó)敬，張雷，張力成，等．AO微型鋼板與交叉克氏針治療掌、指骨骨折的療效對(duì)比［J］．中華手外科雜志，2006，22(1):40-42．

［2］Hamilton SC，Stera PJ，F(xiàn)assler PR，et al．Mini-screw fixation for the treatment of proximal interphalangeal joint dorsal fracture dislocations［J］．Hand Surg，2006，31(8):1349-1354．

［3］Lee YL，Teoh LC．Dorsal fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint treated by open reduction and interfragmentary screw fixation:indications，approaches and results［J］．J Hand Surg，2006，31(2)138-146．