童雨田，王懷新※(綜述)，胡奉環(huán)(審校)

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濰坊 262500； 2.北京阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037)

碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS波)是近年來發(fā)現(xiàn)的一項無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)。fQRS波的出現(xiàn)、消失和動態(tài)演變規(guī)律對急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的診治具有重要的臨床指導(dǎo)價值。現(xiàn)就近幾年來有關(guān)fQRS波群的臨床研究新進展概述如下。

1 fQRS波對AMI的診斷價值

fQRS波是Das等[1]于2006年提出的一個新的心電學(xué)概念，起初認(rèn)為fQRS波主要見于近期或陳舊性心肌梗死，因此其形成機制很可能是心肌瘢痕所致的傳導(dǎo)延遲。近年來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波也見于AMI患者，推測AMI患者壞死心肌早期可呈多灶性、非均質(zhì)性，壞死區(qū)域內(nèi)有島狀存活的心肌組織，存活心肌將發(fā)生除極延遲和緩慢，因此形成不規(guī)則fQRS波，過去也叫急性損傷性阻滯，是心肌急性損傷的表現(xiàn)[2-3]。越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波在AMI患者中發(fā)生率并不低，在ST段抬高性心肌梗死(ST- elevation myocardial infarction，STEMI)中出現(xiàn)常常早于病理性Q波，因此對AMI的早期診斷有一定的價值[4-5]。Das等[6]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)AMI患者出現(xiàn)新發(fā)的fQRS波，fQRS波常在AMI后48 h內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)在AMI發(fā)生數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，略遲于ST段抬高，但常早于病理性Q波，因此可視為AMI的急性期表現(xiàn)，尤其是新發(fā)生或出現(xiàn)動態(tài)變化的fQRS波，fQRS波診斷STEMI及非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)的靈敏度分別為55%和50%，其診斷AMI總的特異度高達(dá)96%。Lorgis等[7]研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波在AMI患者急性期的發(fā)生率為47.2%，其中74.5%為持續(xù)性，但其形態(tài)也可變化，25.5%在出現(xiàn)后很快消失，無論哪種情況，新發(fā)的fQRS波對AMI的早期診斷都有一定價值，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性fQRS波增加住院期間AMI的病死率，而短暫性fQRS波與心肌再梗死獨立相關(guān)，多發(fā)生于下壁梗死，其次是前壁。梁芳等[8]回顧性研究了162例AMI患者，發(fā)現(xiàn)fQRS波在STEMI的發(fā)生率為16%，而病理性Q波的發(fā)生率為28.8%；但fQRS波在NSTEMI患者的發(fā)生率為43.24%，高于病理性Q波的16.22%；fQRS波在STEMI的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為16.00%、93.73%、55.56%、69.48%；fQRS波對NSTEMI診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為43.24%、94.17%、44.44%、93.90%。新發(fā)fQRS波無論是對STEMI的診斷還是NSTEMI的診斷均有較高的特異度，但fQRS波對STEMI及NSTEMI的診斷靈敏度都不高。

由于NSTEMI患者梗死相關(guān)動脈未完全閉塞，多無病理性Q波，但可產(chǎn)生不同形態(tài)的fQRS波群，因此出現(xiàn)fQRS波對NSTEMI患者的診斷有較大價值，并且可以判定罪犯血管[9]。Guo等[10]回顧性分析了183例NSTEMI患者的心電圖資料發(fā)現(xiàn)，在心前區(qū)V1～V6導(dǎo)聯(lián)中，有4個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波時診斷左前降支病變的特異度為81.8%、左回旋支的特異度為65.5%、右冠狀動脈為71.7%；肢體導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)fQRS波時診斷左回旋支的特異度為92.3%、右冠狀動脈為89.4%；fQRS波診斷NSTEMI的總靈敏度為77.1%、特異度為71.5%，均高于缺血性T波改變?？梢姡琭QRS波不僅是臨床診斷AMI的一個新指標(biāo)，也可用來彌補傳統(tǒng)采用病理性Q波出現(xiàn)晚的缺陷，以提高AMI的早期診斷率并及時治療。

2 fQRS波的變化對AMI病變程度的預(yù)測價值

Kocaman等[11]對184例STEMI患者行急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療，根據(jù)術(shù)前心電圖是否出現(xiàn)fQRS波將患者分為兩組，結(jié)果顯示：有fQRS波組患者白細(xì)胞計數(shù)顯著升高；峰值心肌酶水平及肌鈣蛋白水平顯著高于無fQRS波患者；fQRS波組患者發(fā)病到梗死相關(guān)動脈開通時間顯著長于無fQRS波組患者、心功能Killip級別高于無fQRS波組患者，且冠狀動脈病變程度重，常為多支病變，更容易合并病理性Q波。fQRS波組患者常見的罪犯血管是左前降支閉塞，有fQRS波常提示其近端閉塞且梗死面積較廣泛。因此，fQRS波不僅可用來識別高危的AMI患者，還可用來預(yù)測大面積的心肌缺血、壞死和嚴(yán)重的心功能不全。李星虹等[12]對AMI患者行選擇性冠狀動脈造影檢查和心電圖對照研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)生fQRS波的AMI患者多數(shù)存在多支病變、冠狀動脈狹窄程度多>90%且側(cè)支循環(huán)較差，提示AMI患者出現(xiàn)fQRS波可作為預(yù)測冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。近來Cetin等[13]研究了fQRS波的出現(xiàn)與炎性反應(yīng)的關(guān)系，fQRS波組患者C反應(yīng)蛋白水平顯著升高，年齡大，心電圖QRS波增寬，心肌酶水平較高，易出現(xiàn)病理性Q波及冠狀動脈病變廣泛。相關(guān)分析結(jié)果顯示，fQRS波與C反應(yīng)蛋白獨立相關(guān)(P=0.007)，提示急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈病變程度重患者易發(fā)生fQRS波，可能與炎性反應(yīng)較顯著有關(guān)。

3 fQRS波變化對AMI再灌注治療效果的預(yù)測價值

近幾年臨床工作者開始關(guān)注fQRS波的變化與STEMI心肌再灌注的關(guān)系，近來觀察發(fā)現(xiàn)fQRS波的演變可預(yù)測AMI再灌注的結(jié)果。Erdem等[14]對100例STEMI患者行急診直接PCI治療，并進行連續(xù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)12標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)fQRS波的患者心肌水平灌注心肌梗死溶栓心肌灌注分級、梗死相關(guān)動脈血流灌注心肌梗死溶栓血流分級及左心室射血分?jǐn)?shù)均顯著低于無fQRS波的患者；心肌灌注不足患者fQRS波的發(fā)生率顯著高于灌注良好的患者；相關(guān)分析表明心肌梗死溶栓心肌灌注分級與fQRS波的發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)，心肌梗死溶栓心肌灌注分級3級血流與fQRS波的發(fā)生率也呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，fQRS波的出現(xiàn)，從無到有可作為一個簡單有效的預(yù)測心肌再灌注不佳的指標(biāo)。Cetin等[15]對148例STEMI患者行急診直接PCI治療，發(fā)現(xiàn)fQRS波在直接介入治療術(shù)后減小或消失可預(yù)測心肌存活及梗死相關(guān)動脈的再通。他們發(fā)現(xiàn)STEMI患者入院時心電圖存在fQRS波或者PCI術(shù)后新出現(xiàn)fQRS波的患者與無fQRS波的患者相比，炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白水平及心肌酶、肌鈣蛋白等水平較高，且冠狀動脈病變程度重，病理性Q波出現(xiàn)的頻率更高，可能與fQRS波組患者胸痛至梗死相關(guān)動脈再通的時間長有關(guān)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)fQRS波的患者ST段回落速度慢且心肌灌注血流較差。以有無fQRS波為條件進行受試者特征工作曲線分析來預(yù)測心肌梗死溶栓心肌灌注血流分級0或1級時，曲線下的面積分別為0.682、0.703。發(fā)現(xiàn)成功的PCI術(shù)血流灌注良好時，fQRS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)減少，寬度也縮窄。因此，他們以為fQRS波不但可用來識別和診斷AMI，還可預(yù)測ST段回落程度，預(yù)測心肌再灌注的好壞和是否有存活心肌。劉金城等[16]采用不同的再灌注治療方法對163例AMI患者進行研究，隨訪4～8周發(fā)現(xiàn)fQRS波陽性導(dǎo)聯(lián)數(shù)隨梗死相關(guān)冠狀動脈的有效開通而減少，各治療組間fQRS波陽性導(dǎo)聯(lián)數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；fQRS波陽性加左心室射血分?jǐn)?shù)減低者對日后形成心肌瘢痕診斷的靈敏度、特異度和陰性預(yù)測值分別為96.5%、92.0%和97.4%。結(jié)果表明，梗死相關(guān)動脈開通越早，溶栓治療越充分，心肌微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能損害越輕，日后心肌瘢痕形成概率越小，fQRS波陽性率越低，其中以急診經(jīng)PCI治療組fQRS波發(fā)生率最低。提示fQRS波在再灌注治療后消失者心肌灌注良好，且日后不容易形成心肌瘢痕。Ari等[17]觀察了85例STEMI患者行急診PCI治療的患者，采用多變量Cox回歸模型分析新發(fā)fQRS波與術(shù)后主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)MACE發(fā)生率與胸痛持續(xù)時間和fQRS波的發(fā)生獨立相關(guān)，在有MACE事件組患者fQRS波的發(fā)生率顯著高于無MACE事件組，PCI術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)fQRS波患者MACE發(fā)生率是無fQRS波患者的6倍，fQRS波預(yù)測MACE發(fā)生的靈敏度和特異度分別是77%、67%，受試者特征工作曲線下面積是0.71。因此，PCI治療術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)fQRS波是預(yù)測MACE事件的獨立預(yù)測因子，提示心肌再灌注治療效果差。

4 小結(jié)與展望

以往fQRS波主要用來診斷陳舊性心肌梗死心肌瘢痕形成，近來研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)的fQRS波，尤其是動態(tài)變化的fQRS波不僅可用來診斷AMI和判斷治療效果，還可用于AMI的危險分層、預(yù)測MACE和心臟性猝死，具有一定的價值[18-19]。但同時也有些不足，首先，fQRS波在診斷AMI時的靈敏度不高，需結(jié)合其他診斷指標(biāo)才能做出較為準(zhǔn)確的診斷；其次，它對AMI的早期診斷敏感性及特異性均不如ST段的變化，因此不能代替常規(guī)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能用于聯(lián)合和互補。在危險分層、預(yù)測MACE和心臟性猝死時尚有一定的局限性，雖靈敏度高，但特異度低[20-21]。此外，fQRS波具有多種形態(tài)，不同的形態(tài)對AMI診斷和預(yù)后的判斷是否不同目前尚不清楚；fQRS波可發(fā)生于多個導(dǎo)聯(lián)，目前研究的多為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，右胸導(dǎo)聯(lián)和后壁導(dǎo)聯(lián)發(fā)生fQRS波的情況及臨床意義還不清楚。再者，fQRS波對心肌再灌注療效和預(yù)后的判斷研究較少，確切的意義也有待進一步臨床研究。

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