許 毅，周月琴，劉 科，方 波，張清濤

重型全腦室鑄型出血后容易形成急性梗阻性腦積水[1]，傳統(tǒng)的治療方式是行腦室積血引流手術(shù)，但部分患者仍預(yù)后不佳。我科于2012年2月～2013年2月對(duì)21例重型全腦室鑄型出血患者在腦室積血引流術(shù)后進(jìn)行了動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)顱內(nèi)壓結(jié)果對(duì)部分患者進(jìn)一步行去骨瓣減壓術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組21例全腦室鑄型出血患者，均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，Graeb評(píng)分在9～12分，均為重型腦室出血。其中男性13例，女性8例； 平均年齡51.6歲。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5～10分，平均7.6分； 術(shù)前發(fā)生腦疝者6例。

2治療方法以萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的YL-1型穿刺針行雙側(cè)腦室額角穿刺引流，引流袋置于距頭部10～15cm高度持續(xù)引流，并通過(guò)右側(cè)穿刺針在腦室內(nèi)置入顱內(nèi)壓探頭，連接強(qiáng)生公司Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)5～7d。術(shù)后雙側(cè)腦室每天行1～2萬(wàn)單位尿激酶溶液灌注，1次/d，并根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況給予脫水降顱壓治療?；颊咴诓扇∫陨洗胧┖箫B內(nèi)壓仍繼續(xù)升高且意識(shí)、瞳孔情況加重，則行積血較多一側(cè)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)，同時(shí)保留腦室引流及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

3結(jié)果

3.1腦室積血引流術(shù)后患者顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化 患者腦室積血引流術(shù)后顱內(nèi)壓力下降5～20mmHg，平均下降13.3mmHg。非腦疝患者(15例)中有5例(33%)在引流術(shù)后48h內(nèi)顱內(nèi)壓再次上升且顱內(nèi)壓持續(xù)高于40mmHg； 其中2例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大。腦疝患者(6例)中有3例(50%)在引流術(shù)后48h內(nèi)顱內(nèi)壓再次上升且顱內(nèi)壓持續(xù)高于40mmHg，其中1例由一側(cè)瞳孔散大變?yōu)殡p側(cè)瞳孔散大。以上患者均排除引流管堵塞并經(jīng)頭顱CT復(fù)查除外顱內(nèi)再出血情況。

3.2去骨瓣減壓術(shù)后患者顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化 以上8例顱內(nèi)壓上升及病情加重患者中，有6例行去骨瓣減壓手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)前顱內(nèi)壓35～57mmHg，平均46.4mmHg，術(shù)后當(dāng)時(shí)顱內(nèi)壓23～32mmHg，平均27.6mmHg，平均下降18.8mmHg。其中4例腦疝有3例出現(xiàn)瞳孔部分回縮，顱內(nèi)壓得到有效緩解。而未能行去骨瓣減壓術(shù)的2例中，顱內(nèi)壓最高曾達(dá)85mmHg,2例均在1周內(nèi)死亡，頭顱CT復(fù)查可見(jiàn)腦疝后大面積腦梗死及腦腫脹。

討 論

目前普遍認(rèn)為，腦積水形成，三、四腦室血凝塊擠壓腦深部重要結(jié)構(gòu)以及腦血管痙攣是導(dǎo)致重型全腦室鑄型出血患者死亡的根本原因。因此，盡快清除腦室積血，預(yù)防梗阻性腦積水發(fā)生，解除對(duì)下丘腦和腦干的壓迫是搶救患者生命成功的關(guān)鍵[2]。對(duì)于該類患者，傳統(tǒng)治療僅行腦室積血的引流手術(shù)，以通暢腦脊液通路，緩解梗阻性腦積水的發(fā)生。但從本組病例動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)來(lái)看，腦室積血引流手術(shù)后仍有33%非腦疝患者顱內(nèi)壓再次上升且顱內(nèi)壓持續(xù)高于40mmHg，腦疝患者中這一比例更高達(dá)50%，部分患者還出現(xiàn)了意識(shí)瞳孔惡化的情況。其原因在于引流手術(shù)雖能及時(shí)解決梗阻性腦積水問(wèn)題，但第三、四腦室球型擴(kuò)大，下丘腦、丘腦及腦干等重要結(jié)構(gòu)受壓的問(wèn)題卻不能及時(shí)解決。文獻(xiàn)報(bào)道，采用側(cè)腦室引流+尿激酶灌洗及腰大池引流，第三腦室積血消失平均時(shí)間為6d[3]。顯然，對(duì)腦干受壓的患者，單純的積血引流手術(shù)不能使腦干受壓情況在短時(shí)間內(nèi)緩解，這將導(dǎo)致腦干功能衰竭和腦皮質(zhì)的不可逆損傷。目前已有學(xué)者證實(shí)，第三、四腦室積血引流慢，丘腦下部和腦干的受壓不能盡快解除，術(shù)后致殘率和病死率均較高[4]。

在本組病例中，筆者對(duì)6例腦室積血引流手術(shù)后顱內(nèi)壓上升及病情加重患者實(shí)施了去骨瓣減壓手術(shù)。術(shù)后顱內(nèi)壓平均下降18.8mmHg，4例腦疝患者有3例出現(xiàn)瞳孔部分回縮，使患者顱內(nèi)壓及腦疝情況得到有效緩解。而因各種原因未能行去骨瓣減壓術(shù)的2例病情加重患者中，雖保持腦室積血引流，但顱內(nèi)壓仍持續(xù)增高，預(yù)后不佳，這也說(shuō)明了去骨瓣減壓手術(shù)的必要性。

參考文獻(xiàn)：

[1] Neal Luther，Theodore H，Schwartz．Reducing the incidence of hydrocephalus in intraventricular hemorrhage[J].World Neurosurg，2011，75(2)：209-210．

[2] 楊振時(shí)，陳永翱．53例高血壓腦室積血外科手術(shù)治療臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013， 34(2)：144-146.

[3] 胡全軍，宮彬，趙虎威.腰大池持續(xù)引流在雙側(cè)腦室外引流治療腦室鑄型出血中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013,19(5):937-938.

[4] 楊少偉，程轉(zhuǎn)瑩，王宏利，等．雙側(cè)腦室引流尿激酶灌注及腰穿置管治療腦室鑄型出血35例[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(2)：38．