黃警銳，劉 科

交通性腦積水是顱腦損傷后的并發(fā)癥之一，尤其是合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，其發(fā)病率為1.3%～8%，目前臨床上多采用腦室-腹腔分流手術(shù)來解決這個問題[1]。特別是近年來可調(diào)壓分流管的使用逐步普及以后，使得分流能夠更加接近生理的狀態(tài)，并解決了之前使用固定壓力分流管帶來的諸多弊端[2]。部分病例術(shù)后因分流效果不滿意需調(diào)整術(shù)前設(shè)定的壓力，個別甚至需反復(fù)調(diào)壓。我院2007年8月～2013年4月，因創(chuàng)傷所致交通性腦積水使用可調(diào)壓分流管進行分流手術(shù)的病例共107例，本文針對其中21例(19.6%)≥3次調(diào)壓的病例進行分析，總結(jié)出多次調(diào)壓的原因及對策。

臨床資料

1 一般資料

男性17例，女性4例； 年齡17～62歲，平均41歲； 病史43～195d，平均72d。均為顱腦損傷患者，其中合并顱骨缺損13例，分流術(shù)在傷后65～119d進行，平均84d。21例患者均出現(xiàn)不同程度的意識下降和(或)意識內(nèi)容減少，其中5例出現(xiàn)小便失禁，5例出現(xiàn)行走不穩(wěn)，13例合并顱骨缺損的病例均出現(xiàn)進行性骨窗膨出。術(shù)后發(fā)生感染或分流管堵塞的病例未納入本組。

2 腦積水診斷標準

所有患者均經(jīng)多次頭顱CT或MRI檢查，符合腦積水臨床診斷標準，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比(Evans指數(shù))>0.3，腦室對稱性擴大，沒有明顯腦萎縮[3]。

3 治療方法

本組患者全部進行腦室-腹腔分流手術(shù)治療，采用德國蛇牌proGAV可調(diào)壓腦積水分流管及其組件系統(tǒng)(簡稱： 可調(diào)壓分流管，型號FV434-T，可調(diào)壓力范圍0～200mmH2O，以10mmH2O的整倍數(shù)為調(diào)整量，重力裝置開啟壓力為出廠設(shè)置的50mmH2O，不可調(diào)節(jié))。術(shù)前多次腰穿測壓，根據(jù)測定壓力在置入分流裝置前對壓力進行預(yù)設(shè)，術(shù)中行額角穿刺置管，沿皮下經(jīng)耳后、頸、胸至劍突下正中入上腹，腹腔端固定于肝膈面肝圓韌帶，術(shù)后調(diào)壓使用該產(chǎn)品配套調(diào)壓工具，在體外進行測壓和調(diào)壓。其中4例先行分流術(shù)再同期行對側(cè)顱骨修補術(shù)。

結(jié) 果

本組有21例腦室-腹腔分流術(shù)后因各種原因進行了≥3次以上的體外調(diào)壓，經(jīng)調(diào)壓后均得到滿意結(jié)果,見表1、表2及圖1、2。6例腦室不縮小的患者在調(diào)壓后1～3周縮小至正常大小，間質(zhì)性腦水腫明顯消退； 9例骨窗過度凹陷的患者在逐步調(diào)高壓力3周后骨窗膨隆至稍低于骨窗沿； 2例低顱壓綜合征患者在調(diào)高壓力后癥狀迅速緩解，腦室逐漸恢復(fù)到正常大??； 4例術(shù)后出血或積液的患者，通過調(diào)壓處理，在1～3周后積血積液完全消失。

表1 術(shù)前壓力測定及壓力設(shè)定(壓力單位為mmH2O)

表2 術(shù)后調(diào)壓原因及情況統(tǒng)計(壓力單位為mmH2O)

a b c a b

圖1 患者男性，43歲，高處墜落傷。a.CT示術(shù)前腦積水明顯，腰穿壓力55mmH2O; b.設(shè)定壓力50mmH2O，術(shù)后3d CT示骨窗過度凹陷，中線移位明顯； c.逐步調(diào)高壓力到160mmH2O，CT示骨窗逐漸恢復(fù)飽滿

圖2 患者女性，44歲，道路交通傷。a.術(shù)前壓力90mmH2O，設(shè)定壓力90mmH2O，術(shù)后5d CT示出現(xiàn)同側(cè)硬膜下積液； b.逐漸調(diào)高壓力到120mmH2O，2周后CT示積液消失

討 論

1 術(shù)前對顱內(nèi)壓的測定

既往分流管初始壓力的設(shè)定一般是依據(jù)術(shù)前腰穿測壓的結(jié)果，但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)影響腰穿測壓的因素很多，如患者自身的基礎(chǔ)疾病變化、腰穿時的體位、操作者的技巧等[4],本組部分病例連續(xù)數(shù)天腰穿壓力相差達50mmH2O。所以腰穿測得的壓力可能與實際壓力有一定誤差，這是目前發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)前對分流管的壓力預(yù)設(shè)定不準確，并需術(shù)后調(diào)壓的最常見原因。為此有部分術(shù)者采用術(shù)中測壓的方式，試圖減少前述誤差。但術(shù)中仍有麻醉深淺、血壓高低、自身腦搏動等因素對顱內(nèi)壓造成的干擾，且因分流術(shù)后腦脊液循環(huán)動力學(xué)的改變，仍不能準確反映患者的顱內(nèi)壓[5]。本組1例病例術(shù)前腰穿壓力平均為60mmH2O，術(shù)中測壓時腦壓波動最高為300mmH2O，也說明術(shù)中測壓不一定準確。本組有6例發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦室縮小不明顯或側(cè)腦室前角間質(zhì)水腫消退緩慢，在日后逐漸調(diào)低分流管壓力后才取得滿意分流效果； 有2例術(shù)后腦室過度狹小，患者出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀，腰穿測得顱內(nèi)壓低于50mmH2O，經(jīng)逐漸調(diào)高壓力后癥狀緩解，腦室呈正常形態(tài)大小，考慮過度分流致低顱壓綜合征[6]。本組共有8例不合并顱骨缺損的患者為此類情況，占本組例數(shù)的38.1%，占總手術(shù)例數(shù)的7.4%。對此我們認為，術(shù)前應(yīng)該爭取多次行腰穿測壓，力求選擇一個平均數(shù)值來作為術(shù)前分流管壓力預(yù)設(shè)定的參考值； 對于連續(xù)腰穿測壓相差太大時，應(yīng)盡可能在排除干擾因素后重新連續(xù)腰穿測壓取參考值。

2 合并顱骨缺損病例的壓力設(shè)定

很多患者在出現(xiàn)交通性腦積水的同時還伴有顱骨缺損，本組有13例即為此種情況。此類患者在分流術(shù)后都會出現(xiàn)不同程度的骨窗塌陷，部分病例甚至出現(xiàn)中線移位、環(huán)池不清等過度分流表現(xiàn)，加重神經(jīng)功能障礙，尤其是行標準大骨瓣減壓術(shù)后大面積顱骨缺損的患者更易發(fā)生以上情況[7]。從表1可以看到，合并顱骨缺損的患者術(shù)前因腦積水導(dǎo)致骨窗膨隆，受頭皮限制，壓力處于相對平衡，同無顱骨缺損的患者相比較并無明顯差異。分流術(shù)后由于顱內(nèi)壓力的下降打破了這種平衡，大氣壓力持續(xù)壓迫骨窗，并傳導(dǎo)至顱內(nèi)，使顱內(nèi)壓始終處于較高狀態(tài)，分流管持續(xù)引流，直至頭皮凹陷發(fā)揮反向限制作用[8]。這時如果逐步調(diào)高壓力進行對抗，往往取得滿意效果(圖1)。顱骨缺損部位往往存在腦組織軟化或萎縮，故分流后理想的狀態(tài)是頭皮平齊或稍低于骨窗緣； 而不同病例存在骨窗的大小、顱內(nèi)容物的多少、顱腔容積等個體差異，目前尚未找到一個理想的計算公式能夠準確地進行術(shù)前預(yù)算，以確定分流管初始壓力的設(shè)定值。所以如果條件允許應(yīng)該考慮在分流手術(shù)的同時進行顱骨修補術(shù)[9]，而對于那些因受傷時間較短、術(shù)區(qū)頭皮條件不具備、醫(yī)療支付能力有限或家屬不同意等原因只能先行分流手術(shù)的患者，應(yīng)將初始壓力的設(shè)定略高于腰穿所測壓力。根據(jù)目前我們收集的術(shù)后調(diào)壓情況(見表2)，因顱骨缺損而在術(shù)后反復(fù)調(diào)壓的比例是最高的，其中1例調(diào)高了110mmH2O(從5mmH2O調(diào)整到16mmH2O)的壓力，與術(shù)前測定相差甚遠。我們還發(fā)現(xiàn)在這類病例中，有的病例逐步調(diào)高壓力取得滿意效果后一段時間，又出現(xiàn)分流不足的情況，需要降低壓力，可能是分流后建立的腦脊液循環(huán)平衡再次發(fā)生改變有關(guān)，具體原因還有待探討。從表2可以看出，對于合并顱骨缺損的病例，術(shù)后調(diào)高壓力的范圍集中在20～30mmH2O，故我們認為術(shù)前壓力的設(shè)定高于腰穿壓力20～30mmH2O是較為合適的。這種認識在其后的病例中得到證實，術(shù)后因骨窗過度塌陷而多次調(diào)壓的病例數(shù)量明顯減少。

3 術(shù)后積血積液的處理

本組同時行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)的患者，有2例術(shù)后顱骨修補區(qū)域的鈦網(wǎng)下出現(xiàn)梭形稍高密度影，局部穿刺抽吸為淡紅色血性液體，經(jīng)分析考慮為滲漏的腦脊液和術(shù)區(qū)滲血混合而成，產(chǎn)生了類似于硬膜外血腫的占位效應(yīng)。對此曾根據(jù)其他學(xué)者報道采取反復(fù)穿刺后加壓包扎的治療措施，但效果不理想[10]。我們又進行穿刺后持續(xù)引流，同時以每次10mmH2O為梯度逐步調(diào)高分流管壓力，以自身增高的顱內(nèi)壓來起到一個對抗的推擠作用，待血性液完全消失1周后再降低壓力到設(shè)定數(shù)值，由此避免了再次開顱手術(shù)的嚴重后果； 我們采用的是靜脈輸液留置針，主要是考慮到為減少感染機會需經(jīng)常更換引流裝置，且因腦脊液滲漏情況，如使用負壓引流器可能導(dǎo)致腦脊液過度流失。另有2例同時行顱骨修補術(shù)的患者(圖1、2)，術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)的硬膜下積液，這也是臨床上過度分流常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為3.4%[11]，在逐步調(diào)高壓力后積液消失，效果滿意。

需要明確的是可調(diào)壓分流管的問世是為了解決部分因分流管壓力設(shè)定不當(dāng)?shù)牟±?，可直接采取體外調(diào)壓方式去解決由此而產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥[12]。但由于機械的原因、環(huán)境的限制、頭皮厚度的影響以及患者自身的就醫(yī)條件等干擾，可能會出現(xiàn)術(shù)后再調(diào)節(jié)壓力的實際操作困難甚至失敗，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，故術(shù)前壓力的預(yù)設(shè)定尤顯重要[13]。而臨床使用過程中，仍然出現(xiàn)較多需要術(shù)后進行反復(fù)調(diào)壓才能達到理想狀態(tài)的病例，說明術(shù)前壓力的預(yù)設(shè)定仍需要不斷地去摸索和積累經(jīng)驗。

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