胡 維，周明全，譚祖鍵，賈小林，甘 強(qiáng)

譫妄是一種短暫出現(xiàn)的以意識(shí)、認(rèn)知及睡眠等功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，具有時(shí)間短、波動(dòng)性和可逆性等特點(diǎn)[1-2]。高齡(>75歲)髖部骨折患者機(jī)體代償能力差，合并多種基礎(chǔ)疾病，在手術(shù)創(chuàng)傷、失血、麻醉、疼痛及機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變等多種因素作用下，易發(fā)生術(shù)后譫妄。術(shù)后譫妄不僅可以增加患者術(shù)后墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能導(dǎo)致患者墜床、人工關(guān)節(jié)脫位、拔出引流管或尿管等意外[3]，或造成持續(xù)性認(rèn)知功能損傷[4]，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。研究認(rèn)為，術(shù)后瞻妄的發(fā)生與高齡、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、全麻、術(shù)后疼痛及內(nèi)環(huán)境紊亂等因素有關(guān)[2,5-6]。本研究擬篩選與高齡髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后譫妄相關(guān)的高危因素，為臨床工作提供參考。

資料和方法

1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 2011年7月～2012年12月期間因股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折在我科行擇期手術(shù)治療； (2) 手術(shù)方式包括： 各種骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工雙極股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； (3) 男女不限，年齡>75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 術(shù)后在我科住院時(shí)間<1周； (2) 術(shù)前發(fā)生譫妄，或有精神病史或使用過(guò)抗精神病藥； (3) 合并顱腦外傷； (4) 病理性骨折； (5) 各種原因不能配合本研究。篩選后共有122例入選，其中男性47例，女性75例； 年齡75～97歲，平均83.5歲。其中75～84歲中男性29例,女性41例； 85～97歲中男性18例,女性34例。既往病史合并高血壓病者63例，冠心病36例，慢性阻塞性肺疾病22例，Ⅱ型糖尿病20例。

2 方法

患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，排查并記錄基礎(chǔ)疾病情況，術(shù)前根據(jù)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能基礎(chǔ)水平，分值<24分則認(rèn)為存在術(shù)前認(rèn)知功能障礙[7-8]。記錄麻醉方式、手術(shù)方式、受傷至手術(shù)之間的時(shí)間間隔，術(shù)中時(shí)間及失血量、是否使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后1周內(nèi)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化情況。

自術(shù)后1～7d，每天2次(8:00am，8:00pm)采用精神錯(cuò)亂評(píng)估方法(confusion assessment methods，CAM)評(píng)估患者意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維等方面的情況。根據(jù)美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版修訂版》(DSM-Ⅳ)，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1) 急性起病，病情呈波動(dòng)性； (2) 注意力不集中； (3) 思維紊亂； (4) 意識(shí)水平改變。如果患者具備特征(1)和(2)，且符合(3)或(4)的二者之一者，即診斷為術(shù)后譫妄[9]。對(duì)符合譫妄診斷的患者，每天評(píng)估病情變化，記錄譫妄發(fā)生的情況、譫妄發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。直至恢復(fù)正?；虺鲈骸Ｈ绻g(shù)后7d內(nèi)患者均未滿足譫妄診斷，則記為無(wú)譫妄發(fā)生。6項(xiàng)因素被選作術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括： 年齡>85歲、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、全麻、是否在傷后72h內(nèi)手術(shù)、術(shù)后低氧血癥、是否使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

患者術(shù)前認(rèn)知功能狀況，實(shí)施麻醉及手術(shù)方式見(jiàn)表1、2。手術(shù)持續(xù)時(shí)間45～93min，平均62min。術(shù)中失血100～420ml，平均180ml。術(shù)后未使用靜脈鎮(zhèn)痛泵者采用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛，無(wú)使用硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛者。術(shù)后通過(guò)輸血治療，使血紅蛋白維持在80g/L以上，紅細(xì)胞壓積維持在28.0%以上。術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈氧飽和度<90%者32例，其中18例通過(guò)提高吸氧濃度、面罩吸氧等處理迅速好轉(zhuǎn)，另14例低氧血癥持續(xù)時(shí)間>6h，結(jié)合相關(guān)檢查診斷為肺部感染，經(jīng)內(nèi)科處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果及時(shí)給予相應(yīng)處理，無(wú)患者發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)性水電解質(zhì)平衡紊亂。

表1 圍手術(shù)期相關(guān)記錄

表2 實(shí)施手術(shù)方式

52例在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生譫妄，發(fā)病率為42.6%，其中男性23例，女性29例?；顒?dòng)亢進(jìn)型26例(50.0%)，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，對(duì)刺激過(guò)度敏感，可伴有幻覺(jué)或妄想； 活動(dòng)抑制型14例(26.9%)，表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲緩和活動(dòng)減少； 混合型12例(23.1%)。42例在術(shù)后3d內(nèi)發(fā)病，CAM分值在術(shù)后72h內(nèi)達(dá)峰值(圖1)，9例譫妄持續(xù)時(shí)間<24h，15例譫妄持續(xù)24～48h，14例譫妄持續(xù)48～72h，10例譫妄持續(xù)4～7d，4例譫妄持續(xù)時(shí)間>1周。

圖1 術(shù)后CAM分值變化

單因素分析顯示，術(shù)前認(rèn)知功能障礙(OR=3.02，95%CI 1.28～9.32)、全麻(OR=2.55，95%CI 1.07～8.12)、受傷72h后手術(shù)(OR=2.31，95%CI 1.05～7.82)、術(shù)后低氧血癥(OR=1.83，95%CI 1.02～6.49)在譫妄與非譫妄患者中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而年齡>85歲、是否使用靜脈鎮(zhèn)痛泵在兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多因素分析顯示，術(shù)前認(rèn)知功能障礙(RR=2.68，P=0.026)、全麻(RR=2.30，P=0.031)和受傷72h后手術(shù)(RR=2.14，P=0.041)是術(shù)后譫妄的高危因素。

討 論

術(shù)后譫妄是指發(fā)生在大手術(shù)后的一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，病程呈波動(dòng)性，臨床基本特征為意識(shí)、注意力、認(rèn)知和知覺(jué)障礙。老年患者器官代償能力差，在手術(shù)、失血及麻醉等作用下，術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率在16%～62%，平均35%[10-11]。本研究分析了75歲以上高齡髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后譫妄的臨床特點(diǎn)及高危因素。本研究中術(shù)后譫妄的發(fā)生率為42.6%，我們分析發(fā)病率偏高的原因包括： (1) 本組研究對(duì)象為75歲以上高齡患者，整體體質(zhì)差，合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病多，尤其是術(shù)前認(rèn)知功能受損者較多； (2) 術(shù)后譫妄多呈晝輕夜重的波動(dòng)性發(fā)作，而外科醫(yī)生慣于晨間查房，常錯(cuò)過(guò)譫妄的發(fā)作。在本研究中，我們每天分別在上午和晚上對(duì)患者進(jìn)行2次譫妄診斷，提高了該癥的診斷率。本研究中較多譫妄患者表現(xiàn)為活動(dòng)亢進(jìn)型，除4例自行拔出傷口引流管外，并未造成人工關(guān)節(jié)脫位、拔出尿管導(dǎo)致尿道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。CAM分值在術(shù)后72h內(nèi)達(dá)到峰值，之后開(kāi)始降低，癥狀均在術(shù)后2周內(nèi)逐漸消失，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

年齡的增加伴隨著包括腦在內(nèi)的重要器官代償能力減退，在創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激時(shí)易導(dǎo)致譫妄發(fā)生[12]。但本研究結(jié)果顯示，85歲以上患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率與75～84歲患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在75歲以上高齡患者中，術(shù)后譫妄的發(fā)病率并未隨年齡增大進(jìn)一步增加。這可能是因?yàn)楦啐g患者間體質(zhì)差異大，且這種差異并非與年齡因素直接相關(guān)，而是由患者基礎(chǔ)疾病情況，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心肺等重要器官疾患所決定。

術(shù)前認(rèn)知功能障礙是明確的術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素之一[12-13]，癡呆為最主要病因之一，機(jī)制與乙酰膽堿活性降低有關(guān)。術(shù)前合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患可能干擾術(shù)后譫妄的診斷，因此術(shù)前對(duì)患者認(rèn)知功能基線的評(píng)估十分重要。本研究采用MMSE評(píng)估患者術(shù)前認(rèn)知功能水平，結(jié)果表明術(shù)前MMSE分值<24分者，術(shù)后譫妄的發(fā)病率顯著高于整體水平，是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的獨(dú)立高危因素。

全麻誘導(dǎo)及術(shù)中用藥可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成持久影響，并產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制作用，氣管插管可造成患者術(shù)后煩躁、不適、分泌物增多等，增加術(shù)后譫妄的發(fā)病率。文獻(xiàn)報(bào)道，與椎管內(nèi)麻醉相比，全麻可顯著增加老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究中，麻醉方式包括全麻、持續(xù)硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉及下肢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于非全麻者?；貧w分析結(jié)果提示全麻是高齡髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后譫妄的高危因素之一。

本研究中的另一發(fā)現(xiàn)是，受傷后72h內(nèi)手術(shù)的患者，其術(shù)后譫妄的發(fā)生率顯著低于72h后手術(shù)者。患者不能在傷后72h內(nèi)實(shí)施手術(shù)的原因主要包括： 未及時(shí)入院、術(shù)前調(diào)整血糖或血壓、治療肺部感染、壓瘡及中重度貧血等。Lee等[16]報(bào)道，老年髖部骨折術(shù)后譫妄組與非譫妄組比較，手術(shù)開(kāi)始時(shí)間推遲約15h。Juliebo等[17]也報(bào)道了類似結(jié)果。雖然其相關(guān)機(jī)制尚不明確，但仍提示高齡患者發(fā)生髖部骨折后應(yīng)在排除手術(shù)禁忌證的條件下盡早手術(shù)。

術(shù)后低氧血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧，可能誘發(fā)譫妄[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后低氧血癥不是術(shù)后譫妄的獨(dú)立高危因素。這可能與研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生的偏倚有關(guān)： 納入研究的低氧血癥多為一過(guò)性，經(jīng)相關(guān)處理后均迅速改善，而持續(xù)性低氧血癥患者多因轉(zhuǎn)內(nèi)科治療被排除在外。疼痛是誘發(fā)術(shù)后譫妄的重要原因之一[19]，靜脈鎮(zhèn)痛泵有效的鎮(zhèn)痛作用可能抵消了其中阿片類藥物誘發(fā)譫妄的潛在風(fēng)險(xiǎn)，本研究并未發(fā)現(xiàn)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵與術(shù)后譫妄的相關(guān)性。

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