鐘源波，單愛軍，王 進(jìn)，柳勛法

隨著人口老齡化，老年人胸部損傷的發(fā)病率有所升高。老年人各器官功能老化、機(jī)體抵抗力差，其救治方法也有其特殊性[1]。為探索老年人胸部損傷的臨床特點(diǎn)與救治策略，按我院實(shí)施急診一站式綜合救治模式的起始點(diǎn)(2010年6月)為時(shí)間臨界點(diǎn)，采用“前”-“后”對(duì)照方法，回顧性分析我院急診科于2008年6月～2010年6月收治的老年人胸部損傷患者64例(組1)和2011年12月～2013年12月收治的79例(組2)，分析老年人胸部損傷的臨床特點(diǎn)，了解急診一站式綜合救治模式對(duì)于老年人胸部損傷救治的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 研究對(duì)象

老年人定義年齡≥60歲。2008年6月～2010年6月深圳市人民醫(yī)院急診科收治的胸部損傷或以胸部損傷為主的多發(fā)傷老年患者共64例(組1)，男性42例，女性22例； 平均年齡(67.6±5.2)歲。2011年12月～2013年12月收治的胸部損傷或以胸部損傷為主的多發(fā)傷老年人患者共79例，男性51例,女性28例； 平均年齡(67.4±5.1)歲，見表1。兩組患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)均≥15 分。各年齡段患者數(shù)分布見表2。所有病例均分別依靠病史、體格檢查、血?dú)夥治?、X線片、CT、B超、胸腔穿刺確診。

2 研究方法

2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 年齡≥60歲； (2) 胸部創(chuàng)傷或以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷； (3) ISS≥15 分。

2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 創(chuàng)傷性猝死； (2) 入院后30min內(nèi)發(fā)生死亡； (3) 合并嚴(yán)重冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾??； (4) 對(duì)于組2，治療中轉(zhuǎn)出急診的患者； (5) 家屬不配合診治或放棄治療的病例。

2.3資料收集 根據(jù)住院病歷資料，收集患者性別、年齡、致傷原因、傷情分類、合并傷、并發(fā)癥情況、手術(shù)和其他干預(yù)方式、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、是否死亡、死亡原因及時(shí)間。其中并發(fā)癥主要包括： 感染(膿毒癥、肺部感染、泌尿系感染等)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。通過(guò)對(duì)比兩組患者臨床資料，分析老年人胸部損傷臨床特點(diǎn)，總結(jié)急診一站式創(chuàng)傷救治中心對(duì)老年人胸部損傷的救治效果。

3 治療方法

3.1基本復(fù)蘇程序 兩組患者均采用相同復(fù)蘇程序： (1) 評(píng)估： 按CRASH程序[2]檢查，根據(jù)ISS評(píng)判嚴(yán)重程度，ISS≥15 分者進(jìn)入急診綠色通道，快速應(yīng)急響應(yīng)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。(2) 呼吸循環(huán)維持：對(duì)于循環(huán)呼吸不穩(wěn)定者，按VIPCO程序，予循環(huán)維持、氣道開放、機(jī)械通氣、氧療、抗休克[3]，積極防治“死亡三聯(lián)征”： 室溫設(shè)定30℃以上； 去除濕染衣物、擦干身體、加熱毛毯覆蓋； 液體經(jīng)加熱輸液泵輸入； 直腸內(nèi)置溫度傳感器監(jiān)測(cè)體溫并將目標(biāo)體溫設(shè)定在36.0～37.5℃； 建立靜脈通路、補(bǔ)液，按濃縮紅細(xì)胞(PRBC)和新鮮冰凍血漿(FFP)1：1的比例輸血， 在4h內(nèi)首先輸注2～4U PRBC，再輸注400～800ml FFP，此方案循環(huán)重復(fù)進(jìn)行，直至血紅蛋白(HB)達(dá)到70～90g/L，對(duì)于DIC患者監(jiān)測(cè)下使用低分子肝素鈣[4]； 針對(duì)pH值<7.2的患者，予5%碳酸氫鈉溶液糾酸，2～4h監(jiān)測(cè)1次床邊血?dú)?，目?biāo)pH值為7.35～7.45； 清除氣道，必要時(shí)插管或氣切或纖支鏡清理氣道，高流量供氧； ARDS者予輔助通氣。

3.2兩組不同治療策略 (1) 循環(huán)功能維持： 組1患者，對(duì)于休克需快速補(bǔ)液患者，采用多靜脈通道開放，如確實(shí)穿刺困難，則邀請(qǐng)麻醉科或ICU醫(yī)師會(huì)診后在急診科置入中心靜脈導(dǎo)管，或送手術(shù)室、ICU后由?？漆t(yī)師進(jìn)行。組2患者，由急診科醫(yī)師常規(guī)行中心靜脈置管術(shù)，以滿足快速補(bǔ)液、加壓補(bǔ)液及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的需要。(2) 呼吸功能維持： 組1患者，氣管插管由我科向麻醉科發(fā)會(huì)診請(qǐng)求后，再由麻醉科醫(yī)師完成并按壓呼吸球囊送手術(shù)室或醫(yī)院綜合ICU后接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)參數(shù)由麻醉科或ICU醫(yī)生調(diào)整，對(duì)需實(shí)施氣管切開的患者，則必須邀請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診后，轉(zhuǎn)至醫(yī)院綜合手術(shù)室完成氣管切開手術(shù)。組2患者，可在急診搶救室由急診科醫(yī)師快速進(jìn)行氣管插管或氣管切開操作，在急診室即可接呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)病情由我科醫(yī)師自主調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(3) 對(duì)癥操作： 組2病例存在單純肋骨骨折或無(wú)胸壁軟化的多發(fā)肋骨骨折，由我科醫(yī)師行胸板外貼固定； 對(duì)多發(fā)肋骨骨折伴胸壁軟化、連枷胸者，予局部加墊后胸帶包扎； 組1病例則邀請(qǐng)胸外科會(huì)診由該科處理。組2患者如出現(xiàn)嚴(yán)重肺不張、肺水腫或肺部感染，可由我科醫(yī)師自主予以纖支鏡吸痰，而組1在收入胸外科、ICU或其它?？坪?，需要向呼吸科發(fā)出會(huì)診后，才能完成纖支鏡吸痰。組2胸腔穿刺或腹腔穿刺均可在急診科內(nèi)由急診科醫(yī)師完成，而組1則在請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診后，才能進(jìn)行。(4) 輔助檢查： 對(duì)于組2，我院急診科設(shè)有急診檢驗(yàn)科、急診影像科及超聲科，包括實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功能、血型、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、床邊超聲、心電圖、X線檢查以及CT在內(nèi)的急診輔助檢查項(xiàng)目均可在急診科科內(nèi)完成，不需要外出檢查。而組1患者的實(shí)驗(yàn)室、超聲、X線及CT檢查則分別送至相應(yīng)的中心檢驗(yàn)科、超聲科、影像科及CT室完成。(5) 手術(shù)及監(jiān)護(hù)管理： 對(duì)于組2患者，我院急診科建立了一支有胸外科、神經(jīng)外科、腹部外科及骨科專職醫(yī)師隊(duì)伍，開放急診病房及急診ICU。并實(shí)施包括胸外傷在內(nèi)嚴(yán)重外傷患者的急診綠色通道?；颊咴谶M(jìn)行循環(huán)維護(hù)和呼吸重建的同時(shí)，直接送急診手術(shù)室完成急診開胸探查術(shù)，及時(shí)進(jìn)行止血、減壓、外固定等損害控制性手術(shù)。同時(shí)，合并存在的顱腦、腹部損傷及嚴(yán)重骨折均可同時(shí)由我科相應(yīng)的神經(jīng)、腹部外科及骨科專職醫(yī)師在急診手術(shù)室完成，如果我科在術(shù)中獨(dú)立處理上確有困難的，再術(shù)中邀請(qǐng)亞?？剖中g(shù)臺(tái)上會(huì)診。而組1患者，由胸外科?？漆t(yī)師會(huì)診后，如需要手術(shù)，則送至中心手術(shù)室進(jìn)行，如合并存在其他?？魄闆r，需另外再由胸科醫(yī)師請(qǐng)求相應(yīng)?？茣?huì)診。組2患者，手術(shù)完畢后，即送急診ICU行重癥監(jiān)護(hù)治療； 不需手術(shù)治療的或僅需胸腔閉式引流的患者，一旦在急診搶救室完成基本復(fù)蘇救治工作后，視其情況轉(zhuǎn)至急診ICU或急診病房進(jìn)行治療。而組1患者術(shù)后或接診后送至中心ICU監(jiān)護(hù)治療，胸科情況由胸外科負(fù)責(zé)，其它生命體征情況則由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

有關(guān)數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示； 計(jì)量資料之間比較采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料之間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)運(yùn)算均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 損傷特點(diǎn)

兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、致傷原因及合并傷之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。老年人胸部損傷以男性多見，占60%以上。高發(fā)年齡段為60～69歲，達(dá)60%(表2)，患者平均年齡67歲(表1)。致傷原因： 兩組交通事故傷所占比例最多(41.8%～42.2%)，其次為摔傷(38.0%～39.1%)，兩種致傷原因占患者總數(shù)80%以上,而打架斗毆傷及其他致傷因素較少。合并傷分析顯示，老年胸部損傷患者最常合并存在脊柱四肢或骨盆骨折(32.8%，47/143)，其次為腹部損傷(23.8%，34/143)和顱腦損傷(20.3%，29/143)。本組病例中合并2處或2處以上嚴(yán)重器官損傷比例約17%。如表1所示。兩組入院時(shí)ISS評(píng)分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，值得注意的是，兩組患者入院時(shí)ISS 35分，表示患者創(chuàng)傷程度較重。如表2所示，隨著年齡的增加，ISS評(píng)分有輕微的增加趨勢(shì)，但3組年齡間并未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。死亡率隨著患者年齡的上升顯著增加(P=0.000)。

兩組患者的傷情分類、并發(fā)癥及合并疾病分布未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。傷情分類中以閉合性胸部損傷為主。胸部損傷中，肋骨骨折發(fā)生率90.9%，其中多根多處肋骨骨折發(fā)生率為69.2%，雙側(cè)肋骨骨折59.4%，肺挫傷發(fā)生率94.4%，血?dú)庑匕l(fā)生率86.7%。并發(fā)癥分析顯示，休克、ARDS及肺部感染發(fā)生率分別為39.9%、28.0%和80.4%。本組患者中絕大多數(shù)存在高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病及冠心病等合并疾病，見表3。

2 治療結(jié)果比較

表4顯示，兩組患者在入院時(shí)存在休克的比例未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在急診一站式綜合救治模式下，經(jīng)過(guò)快速循環(huán)維護(hù)與呼吸重建后，組2入院1h內(nèi)休克糾正率明顯高于組1。傷后1h內(nèi)實(shí)施決策性治療患者的比例明顯增高。自入院至開始決策性治療的時(shí)間明顯縮短。亞?？茣?huì)診次數(shù)、會(huì)診完成所需時(shí)間、核心檢查時(shí)間、致殘率(出院時(shí)GCS評(píng)分<8分患者例數(shù))、ICU住院時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用均明顯下降(P<0.01)。

本研究中采用急診一站式綜合救治模式后，79例平均ISS評(píng)分為35.4±5.6，死亡14例，死亡率為17.7%，顯著低于組1(43.8%)(P<0.01)。根據(jù)死亡病例的病因及時(shí)間分布數(shù)據(jù)顯示(見表5)，組2較組1減少的死亡患者例數(shù)主要集中在傷后24h內(nèi)的因休克或DIC致死(P<0.05)，而其它致死因素在兩組間未見差異?？梢娂痹\一站式綜合救治模式主要通過(guò)縮短救治時(shí)間、快速糾正休克及快速實(shí)施損害控制性手術(shù)等一系列措施，避免或盡早糾正患者可能出現(xiàn)的“死亡三聯(lián)征”，從而提高傷者早期復(fù)蘇成功率。

表1 兩組患者一般資料及入院時(shí)臨床特征

*P>0.05

表2 兩組患者年齡段病例分布

*線性趨勢(shì)檢驗(yàn)

表3 兩組患者傷情分類、并發(fā)癥和合并癥比較[n(%)]

*P>0.05

表4 兩組患者結(jié)果與預(yù)后比較

*P<0.01

表5 兩組患者死亡例數(shù)、原因及時(shí)間分布(例，%)

*P<0.05

討 論

1 老年人胸部損傷臨床特點(diǎn)

本研究顯示老年人胸部損傷平均年齡為(67.4±5.1)歲，男性居多，與日本研究[5]結(jié)果一致。他們認(rèn)為，60～70歲的男性胸部損傷發(fā)病率最高，可能與此年齡段男性更多參與社會(huì)活動(dòng)有關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)以交通事故傷為首要致傷原因，摔傷為次要原因，主要與老年人身體機(jī)能老化、反應(yīng)欠靈活等多種因素有關(guān)[5]。與國(guó)外觀察不同： 土耳其一項(xiàng)研究報(bào)道59%歸因于摔傷，交通事故傷占24.1%，日本早期研究發(fā)現(xiàn)摔傷占60%，交通傷為16.7%； Iwata等[5]針對(duì)日本大阪的研究發(fā)現(xiàn)摔傷占40%，交通傷占24%。而在我國(guó)城市創(chuàng)傷中，一旦交通事故傷發(fā)生，往往傷者傷勢(shì)嚴(yán)重，預(yù)后差。本研究顯示老年人胸部損傷入院時(shí)ISS平均為35.4可以證實(shí)這一點(diǎn)。合并傷分析也顯示，不合并其他器官損傷的單純胸部損傷僅占17.8%，老年組合并傷的比例大，且往往存在多器官多部位損傷，救治難度增大，應(yīng)采取更加積極的多學(xué)科協(xié)作模式救治。本研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年胸部損傷的死亡率顯著增加(P=0.000)，考慮年齡是評(píng)估胸部損傷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

老年人以閉合性胸部損傷為主，與其他報(bào)道一致(60%～77.2%)[6-7]。老年人肋骨骨折、多根多處肋骨骨折、雙側(cè)肋骨骨折、血?dú)庑丶胺未靷l(fā)生率較高，目前認(rèn)為，老年人常合并骨質(zhì)疏松癥、肋骨鈣化，脆性增大，易發(fā)生多根多處肋骨骨折[1]，從而增加血?dú)庑匕l(fā)生率。老年組患者休克、ARDS和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，不僅與老年組患者本身病情重有關(guān)，還主要與老年人心肺功能減弱及機(jī)體耐受力下降等有關(guān)[8]，因此，對(duì)于老年患者要采取更加積極、快速、特殊的救治策略。與此同時(shí)，老年人常合并各種基礎(chǔ)疾病，如慢阻肺、冠心病、糖尿病、高血壓病、腎病等，胸部損傷可能誘發(fā)或加重原有疾病，以致病情惡化迅速，死亡率高，因此積極治療胸傷的同時(shí)，高度重視基礎(chǔ)疾病的控制。

2 急診一站式綜合救治模式對(duì)于老年人胸部損傷的救治

本研究中的老年人胸部損傷入院時(shí)ISS評(píng)分為35.4，這一結(jié)果高于Inci的研究(中位ISS評(píng)分23分)。研究認(rèn)為，ISS與GCS評(píng)分高低是衡量胸部損傷預(yù)后的最關(guān)鍵因素[6]，也是生存時(shí)間和住院時(shí)間的重要衡量因素[9]，Mefire等[6]的研究中入院平均ISS 16.39，對(duì)應(yīng)死亡率為7.6%； Inci研究對(duì)象入院平均ISS為23分，對(duì)應(yīng)死亡率為23.8%，但I(xiàn)SS>25分的患者則死亡率達(dá)70%。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，老年胸部損傷患者入院平均ISS>35，但總體死亡率僅17.7%，相對(duì)應(yīng)的ISS評(píng)分時(shí)的死亡率小于前兩者研究。主要原因考慮為本院急診科采用一站式急診中心模式救治創(chuàng)傷患者。我院急診科自2010年實(shí)行綜合急診一站式救治模式以后，成立以院前急救、搶救室、急診病房、急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室的一站式體系，針對(duì)老年組患者常常發(fā)生多發(fā)傷，傷勢(shì)復(fù)雜，病情重，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力差，易發(fā)生感染、DIC、休克及ARDS等多種并發(fā)癥，治療時(shí)可快速置入中心靜脈、氣管插管，快速大量補(bǔ)液、呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血?dú)夥治觯{(diào)整補(bǔ)液量、呼吸機(jī)參數(shù)，床旁監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，隨時(shí)跟進(jìn)搶救效果，積極避免“死亡三聯(lián)征”的出現(xiàn)，及早糾正休克[10]。由表4可見，在急診一站式綜合救治模式下，1h內(nèi)休克糾正率明顯增高； 傷后1h內(nèi)實(shí)施決策性治療患者的比例明顯增高； 自入院至開始決策性治療的時(shí)間明顯縮短； 亞?？茣?huì)診次數(shù)、會(huì)診完成所需時(shí)間、核心檢查時(shí)間、致殘率、ICU住院時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用均明顯下降(P<0.01)。另外，對(duì)于血?dú)庑鼗颊叽策吙焖儆栊厍婚]式引流術(shù)。這一系列措施快速保證了基本的維護(hù)循環(huán)與重建呼吸。同時(shí)，對(duì)于需要急診剖胸探查的患者，一邊進(jìn)行循環(huán)和呼吸功能支持維護(hù)，同時(shí)快速送入急診手術(shù)室準(zhǔn)備剖胸探查手術(shù)，多學(xué)科協(xié)作小組成員根據(jù)病情同時(shí)介入進(jìn)行損害控制性手術(shù)，盡力避免聯(lián)合傷的疊加效應(yīng)[11]，大大縮短了搶救時(shí)間，可以將平均救治復(fù)蘇時(shí)間控制在嚴(yán)重創(chuàng)傷“黃金1小時(shí)”的時(shí)間窗以內(nèi)，保證了搶救效率。

進(jìn)一步分析死亡病例的病因及時(shí)間分布數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，急診一站式綜合救治模式主要通過(guò)降低傷后24h內(nèi)的因休克或因DIC導(dǎo)致的死亡率，從而改善總體死亡率，由此可見，急診一站式綜合救治模式主要通過(guò)縮短救治時(shí)間、快速糾正休克及快速實(shí)施損傷控制性手術(shù)等一系列措施，避免或盡早糾正患者可能出現(xiàn)的“死亡三聯(lián)征”，從而提高傷者早期復(fù)蘇成功率。

本研究結(jié)果認(rèn)為老年人胸部損傷仍是多發(fā)傷的救治難點(diǎn)和重點(diǎn)，老年人胸部損傷病情重，應(yīng)強(qiáng)調(diào)搶救及時(shí)和損害控制性手術(shù)，我們認(rèn)為老年人胸部損傷如有手術(shù)指征且無(wú)明確的禁忌證時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)，如暫不能手術(shù)，也應(yīng)盡早引流，減少對(duì)心肺功能影響[12]。另外，在老年患者開胸探查時(shí)，尤其要注意損害控制性手術(shù)措施，在迅速切除毀損肺、徹底止血后立即關(guān)胸，不必刻意行肋骨內(nèi)固定[13]，盡量縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間，減少不必要風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究顯示，老年胸部損傷死亡最主要是發(fā)生于傷后24h內(nèi)，死因以休克和DIC最主要(85.7%)原因，這與老年人的心肺功能代償不足和凝血機(jī)制缺陷有關(guān)，重視和處理這三方面無(wú)疑是我們這組病例預(yù)后較好的原因。老年胸部損傷的肺部感染率非常高，超過(guò)90%[15]。本研究中對(duì)于老年患者常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素積極抗感染治療，發(fā)生感染后，立即更換高級(jí)別廣譜抗生素，并反復(fù)送檢痰培養(yǎng)及藥敏檢查，指導(dǎo)抗生素使用[16]，并在支纖鏡下進(jìn)行排痰，以致無(wú)一例因感染導(dǎo)致死亡。

綜上所述，近年來(lái)在總體胸部損傷患者中老年人比重增大，交通傷為主要原因，這類胸傷的合并傷、合并癥、并發(fā)癥多，傷情重，救治難度較大，死亡率高，需要更積極的救治策略[17]，本研究顯示我院一站式創(chuàng)傷急診救治模式對(duì)于老年人胸部損傷的療效具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

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