史志濤，楊東鷹

腹部開放性刀傷是常見的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷,尤其是伴有內(nèi)臟器官損傷的患者,常危及到患者的生命,需盡早診斷和及時治療[1]，但是否激進(jìn)行剖腹探查成為困擾外科醫(yī)生一大難題[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡探查在急腹癥治療中充分顯示了其診斷、治療的雙重性。本文重點介紹通過腹腔鏡診治腹部開放性刀傷的特點，現(xiàn)將診治報告總結(jié)如下。

臨床資料

1一般資料回顧性分析2006年1月～2013年1月本院收治的73例腹部開放性刀傷患者，男性51例，女性22例； 年齡16～65歲，平均(37.2±3.1)歲。其中肝破裂12例，脾破裂7例，胃破裂5例，胃貫通傷伴胰腺損傷1例，小腸破裂6例，結(jié)腸破裂5例，大網(wǎng)膜及腸系膜損傷10例。

2方法入院后對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測并同時對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，根據(jù)患者的病史、臨床癥狀和體征，進(jìn)行必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、生化、心電圖、胸腹部X線片、腹部B超等，必要時查全腹部CT。患者檢查過程與搶救過程同時進(jìn)行，建立靜脈通道，嚴(yán)格觀察患者的病情變化。如患者出現(xiàn)休克癥狀，不建議行腹腔鏡探查，應(yīng)在糾正休克的同時行剖腹探查術(shù)。如患者生命體征平穩(wěn)，建議行腹腔鏡探查。手術(shù)中患者行全身麻醉，消毒并縫合刀傷傷口后建立人工氣腹，氣壓<13mmHg，觀察孔選擇在臍部，操作孔位置及數(shù)量根據(jù)病情而定。吸凈積血、積液，充分暴露。如發(fā)現(xiàn)活動性出血點應(yīng)先行止血，用超聲刀凝閉3mm血管，用可吸收夾夾閉3mm以上血管。按照剖腹探查順序，先探查實質(zhì)臟器，后探查空腔臟器。對于肝脾損傷，根據(jù)損傷的部位、范圍采用電凝、縫合處理。對于胃腸道裂傷和小穿孔縫合修補(bǔ)，對于結(jié)腸破裂患者右半結(jié)腸根據(jù)破口大小及污染程度決定是否行Ⅰ期縫合，左半結(jié)腸破裂則行結(jié)腸造瘺術(shù)； 對于無法使用腹腔鏡進(jìn)行處理者及時中轉(zhuǎn)開腹。

3結(jié)果67例在腹腔鏡下明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為91.8%。27例陰性探查，18例在腔鏡下治療成功,22例診斷明確后中轉(zhuǎn)開腹(表1)。手術(shù)并發(fā)癥，在本組73例患者中，4例切口感染，占5.48%，無漏診及死亡患者。

表1 本組腹部開放性刀傷的治療效果

討 論

對于腹部開放性刀傷，及時準(zhǔn)確的診斷是搶救成功的關(guān)鍵。盲目非手術(shù)治療可能延誤最佳手術(shù)時機(jī)，增加并發(fā)癥及死亡率，而盲目的剖腹探查則增加了陰性剖腹探查率[3]。

1剖腹探查術(shù)的局限性由于腹部開放性刀傷一般病程較短，實質(zhì)性臟器的小損傷及空腔臟器損傷不易診斷。外科醫(yī)生為了減少陰性剖腹探查率可能采取非手術(shù)治療。筆者認(rèn)為非手術(shù)治療可能導(dǎo)致： (1) 保守觀察及檢查不及時，腹腔內(nèi)活動性出血導(dǎo)致患者大量失血； (2) 空腔臟器損傷起初癥狀體征較輕，立位腹平片可能因腹腔開放受到干擾。腹部B超或CT作為腹部損傷診斷的首選方法,具有定位困難,對嚴(yán)重程度不能作出正確評估。

2腹腔鏡技術(shù)探查的優(yōu)點及不足相對于開腹手術(shù)而言，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對臟器干擾小、康復(fù)快、住院時間短的整體優(yōu)勢。腔鏡廣角度的靈活性能直接窺視到大部分腹腔內(nèi)臟器,并能直接觀察到受傷臟器的確切部位及損傷程度[4]。當(dāng)然，腹腔鏡技術(shù)也存在一些不足之處，如只能觀察臟器表面； 在“二次手術(shù)”的情況下，可能存在解剖困難，以致造成腹腔鏡操作難以完成等。

3腹腔鏡探查適應(yīng)證腹部開放性刀傷，懷疑實質(zhì)性臟器損傷或空腔臟器損傷，循環(huán)穩(wěn)定者； 經(jīng)過抗休克治療，循環(huán)由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)為穩(wěn)定者； 伴有其它多發(fā)性損傷的腹部外傷，也可視為腹腔鏡手術(shù)指征。在胸部、頭部等部位同時受傷時可能會掩蓋腹腔內(nèi)出血或者腸管穿孔的癥狀或體征，通過實驗室檢查難以做出診斷[5]。

值得一提的是，盡管腹腔鏡探查術(shù)在腹部開放性刀傷的診治中具有諸多優(yōu)勢，但腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，以免造成患者生命危險[6]。腹腔鏡探查過程中一定要仔細(xì)、全面，以減少漏診率及副損傷，特別對于腸道、胰腺、十二指腸、腹膜后的探查[7]。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，腹腔鏡將具有較高的診治價值，值得臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn):

[1] 王立民,許春梅,覃濤.床旁超聲對閉合性腹部實質(zhì)性臟器損傷的診斷價值[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(32) ：3721-3722.

[2] 何德林，龔治林，龐典付，等.急診電視腹腔鏡處理腹部閉合性損傷37例分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，1997，13(10)：212-213.

[3] Majewsk IW.Diagnostical laparoscopy of the acute abdomen and trauma[J].Surg Endose，2000，14(10)：930-937.

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[5] 甄作用，楊明，李立義.實用微創(chuàng)外科手冊[M].北京: 人民軍醫(yī)出版社，2004:164-168.

[6] 傅繼勇，陳超．急腹癥行腹腔鏡手術(shù)失敗后再手術(shù)原因分析[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15(6)：608-610.

[7] 任鵬，石海洲，丁文賢.腹腔鏡探查術(shù)診治腹部損傷56例[J].山東醫(yī)藥，2012,52(4)：100-101.