夏 瀚，易成臘，劉振輝，蔣 猛，白祥軍

自2003年7月～2007年7月，同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科共收治38 例胸部損傷合并中上胸椎骨折(脫位)患者，對其臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討嚴(yán)重胸部損傷合并高位胸椎骨折臨床特點(diǎn)、處理方法及治療結(jié)果。

臨床資料

1一般資料本組男性28例，女性10例； 年齡18～56歲，平均32歲。受傷機(jī)制： 道路交通傷16例，墜落傷12例，重物砸傷10例。胸部損傷情況： 肋骨骨折32例(單側(cè)18例，雙側(cè)14例)，血?dú)庑?7例，創(chuàng)傷性濕肺5例。胸椎骨折按Hanley和Eskey分類： 壓縮骨折8例，骨折脫位7例，爆裂骨折11例，爆裂骨折伴脫位12例。骨折的分布： 單個節(jié)段8例，2個節(jié)段16例，其中4例為跳躍性損傷，3個節(jié)段9例，4個節(jié)段5例。脊髓損傷情況按Frankel分級： A級28例，B級4例，C級3例，D級2，E級1例。

2治療

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 本組病例中20例血?dú)庑鼗颊吡⒓葱行厍婚]式引流，氣管切開6例，呼吸機(jī)支持治療4例，并給予對癥支持治療，維持患者良好的生理狀態(tài)。所有患者術(shù)前均行X線片、胸椎CT掃描重建及MRI,了解脊柱及脊髓損傷情況。

2.2手術(shù)方法 脊柱手術(shù)術(shù)式選擇： 后路減壓植骨融合加椎弓根內(nèi)固定35例，前路減壓植骨融合加內(nèi)固定3例； 多節(jié)段固定25例次(后路24 例，前路1 例)，固定節(jié)段包括傷椎鄰近椎體及與傷椎間隔2～4個節(jié)段的椎體； 單節(jié)段固定13例次(后路11例，前路2例)。

3結(jié)果術(shù)后行呼吸機(jī)支持治療6例，肺部感染6例，死于呼吸衰竭2例，平均住院18.4d(7～36d)。38例超過1年隨訪，平均隨訪時間為28.6個月(3～56個月)。28例術(shù)前Frankel分級A 級者無一例改善，10例非A級者有1～2級改善，無內(nèi)固定失敗。

討 論

急診和圍手術(shù)期處理非常重要。急診優(yōu)先處理胸部損傷，改善呼吸功能。處理按照ABC原則，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時應(yīng)盡早行胸腔閉式引流、氣管內(nèi)插管或氣管切開，及時應(yīng)用呼吸機(jī)輔助吸等措施，幫助患者恢復(fù)和改善呼吸功能，為早日行胸椎減壓和內(nèi)固定創(chuàng)造條件。

術(shù)后加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測和呼吸道管理。合并脊髓損傷的患者，還要預(yù)防和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張和ARDS。對肺挫傷、肺部感染患者，應(yīng)加強(qiáng)抗感染，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)合理應(yīng)用抗生素。行支氣管鏡吸痰及常規(guī)霧化吸入、吸氧、 吸痰、拍背、定時翻身等治療促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。

中上胸椎骨折脫位的治療目的是恢復(fù)脊柱的正常解剖序列，解除對脊髓的壓迫。有作者主張急診手術(shù)[1]。手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)脊髓受壓的程度及骨塊位置來選擇手術(shù)的入路，對于不伴有脫位的單純骨折患者，前方的壓迫應(yīng)盡可能從前方減壓，后方的壓迫應(yīng)盡可能從后方減壓。前路允許椎管直接減壓，可通過植骨恢復(fù)前、中柱穩(wěn)定。由于前路手術(shù)操作需要劈開胸骨，對縱隔的干擾大，創(chuàng)傷大、出血多、部位較深、不易進(jìn)入； 尤其上胸椎骨折往往受傷暴力大，脊髓損傷嚴(yán)重，常合并胸外傷等多發(fā)傷，前路手術(shù)會加重其損傷，并且術(shù)后合并肺不張及感染的機(jī)會也增多，因此前路手術(shù)的應(yīng)用受到限制[2]。本組3例病例由于是T1～3高位胸段骨折，在早期對高位胸椎弓根技術(shù)掌握不很熟練的情況下采用，通過頸前路暴露椎體，次全切除骨折的椎體及突入椎管的碎骨片，解除脊髓壓迫，并行椎間植骨，前路鋼板內(nèi)固定。后期隨著對高位胸椎椎弓根技術(shù)的掌握，35例采用后路減壓，長節(jié)段固定、融合，其優(yōu)勢在于上胸椎骨折同時伴發(fā)胸腔臟器損傷時，后方入路可避免進(jìn)入胸腔，減少對其再次的干擾。

由于胸椎椎弓根相對較小，胸椎椎弓根螺釘?shù)闹踩刖哂幸欢ǖ娘L(fēng)險。然而，隨著對其解剖結(jié)構(gòu)的深入研究和導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)步，胸椎椎弓根螺釘目前已經(jīng)可以安全使用。胸椎椎弓根螺釘比椎板鉤、椎弓根螺釘鉤和橫突螺釘有著更強(qiáng)的抗拔出力，能有效保證上中位不穩(wěn)定胸椎骨折的安全，可靠地糾正胸椎后凸畸形或屈曲壓縮[3]。因此，即使三柱骨折也沒必要補(bǔ)充前路手術(shù)。目前椎弓根釘技術(shù)日臻成熟，能提供良好的三柱固定，后入路手術(shù)損傷小，因此我們認(rèn)為新鮮骨折一般以后方減壓椎弓根螺釘固定為主。

對于不完全脊髓損傷，早期的減壓和內(nèi)固定對殘存的脊髓功能多能得到保留； 完全性脊髓損傷，手術(shù)減壓后脊髓功能恢復(fù)往往不佳，其原發(fā)性損傷很大程度上決定了預(yù)后。不穩(wěn)定性胸椎骨折使護(hù)理困難，早期實(shí)施脊柱復(fù)位融合手術(shù)有利于減少并發(fā)癥以促進(jìn)患者全身狀態(tài)的恢復(fù)，胸椎生理后凸的恢復(fù)還有助于緩解局部疼痛。因此，我們認(rèn)為對嚴(yán)重胸部損傷合并高位胸椎骨折，在早期恢復(fù)患者的呼吸循環(huán)功能的情況下，對合并脊髓損傷不穩(wěn)定骨折行早期手術(shù)減壓內(nèi)固定，早期挽救脊髓功能，以利患者的早期康復(fù)，減少并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1] Frangen TM,Ruppert S,Muhr G,et al.Respiratory failure in thoracic spine injuries. Does the timing of dorsal stabilization have any effect on the clinical course in multiply injured patients[J].Orthopade,2007,36(4):365-371.

[2] Bohlman HH,Kirkpatrick JS,Delamarter RB,et al.Anterior decompression for late pain and paralysis after fractures of the thoracolumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res,1994,(300):24-29.

[3] Yingsakmongkol W,Hangsaphuk N,Lerdlam S.The accuracy of pedicle screw placement in thoracic spine using the funnel technique in idiopathic scoliosis[J].J Med Assoc Thai,2007,90(1):96-105.