張遠(yuǎn)富，黃 強(qiáng)

近年來(lái)，閉合性肝損傷的發(fā)生率明顯升高，盡管目前診療技術(shù)不斷提高，但死亡率仍居高不下，創(chuàng)傷致嚴(yán)重肝臟損傷，其死亡率可達(dá)12%左右[1]。我們將損害控制理念(damage control surgery，DCS)應(yīng)用于閉合性肝損傷的臨床救治中,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料分析合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2009年1月～2013年11月期間收治70例外傷致肝臟破裂患者臨床資料，2009年1月～2010年12月期間收治的27例采用傳統(tǒng)治療方法(傳統(tǒng)組)，男性20例,女性7例； 年齡11～75歲，平均(37.1±20.4)歲。道路交通傷22例,墜落傷2例,砸傷3例。根據(jù)美國(guó)AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]： Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)2例,Ⅳ級(jí)2例。肝右葉傷18例,肝左葉傷8例,肝尾葉傷1例。合并傷9例,其中合并腹壁挫傷6例,腎挫傷1例,后腹膜血腫2例,結(jié)腸穿孔1例,右側(cè)肋骨骨折4例,顱腦傷1例。2011年1月～2013年11月期間收治的43例采用損害控制措施治療(DCS組)，男性29 例，女性14例； 年齡18～74歲，平均(40.1±16.4)歲。道路交通傷24例，墜落傷6例，毆打致傷6例，重物砸傷5例，其他致傷2例。AAST分級(jí)： Ⅰ～Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)5例。其中合并多發(fā)肋骨骨折15例，顱腦損傷2例，股骨頸骨折1例，鎖骨骨折1例，后腹膜血腫3例，脾破裂1例，小腸破裂1例，橫結(jié)腸破裂1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2治療方法通過查體和相關(guān)檢查，初步判斷患者需手術(shù)治療或非手術(shù)治療，傳統(tǒng)組患者手術(shù)指征多憑主觀經(jīng)驗(yàn)，患者入院時(shí)有失血性休克表現(xiàn)、腹腔穿刺抽出不凝血及有腹膜炎表現(xiàn)，均主張快速行剖腹探查。DCS組患者的手術(shù)指征更為嚴(yán)格，按以下常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)選擇非手術(shù)治療病例: 入院時(shí)循環(huán)穩(wěn)定或中等量輸液后循環(huán)迅速穩(wěn)定; 觀察期間肝損傷所需輸血量<400～800ml; B超或CT測(cè)定腹血量<600ml,且出血量增加<200ml/h; CT檢查確定肝損傷Ⅰ～Ⅲ級(jí); Ⅳ、Ⅴ級(jí)嚴(yán)重肝損傷經(jīng)重復(fù)CT檢查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn),腹腔積血量未增加;未發(fā)現(xiàn)其他需立即手術(shù)的情況。非手術(shù)治療措施為: (1) 快速補(bǔ)充血容量、輸血,維持水、電解質(zhì)平衡； (2) 絕對(duì)臥床休息(至少2周)； (3) 禁食、胃腸減壓、通便,減輕腹壓增加因素； (4) 轉(zhuǎn)入重癥ICU,嚴(yán)密觀察生命體征、精神狀態(tài)、意識(shí)情況和腹部體征變化； (5) 使用凝血酶、凝血酶原復(fù)合物等止血藥物及預(yù)防性使用膽汁內(nèi)濃度高的抗生素； (6) 藥物治療降低門靜脈壓力,生長(zhǎng)抑素14肽(思他寧)3～6mg或生長(zhǎng)抑素8肽(善寧)16～112mg 24h靜脈維持； (7) 監(jiān)測(cè)血常規(guī),了解紅細(xì)胞比容及血紅蛋白變化； (8) B超或CT動(dòng)態(tài)觀察腹內(nèi)情況。合并介入治療措施為: 在非手術(shù)治療基礎(chǔ)上+介入治療,包括肝動(dòng)脈栓塞、B超經(jīng)皮穿刺置管引流、逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+鼻膽管引流術(shù)(ENBD),肝動(dòng)脈栓塞即經(jīng)股動(dòng)脈插管至肝固有動(dòng)脈或左右肝動(dòng)脈分支,明確出血部位,選擇可吸收性明膠海綿顆粒動(dòng)脈栓塞。

傳統(tǒng)組患者手術(shù)方式多采用確定性手術(shù)，以徹底止血為主要目的； DCS組患者手術(shù)方式的選擇依據(jù)患者的具體情況，部分采用損害控制性手術(shù)，以綜合控制病情為主要目的，以快速、簡(jiǎn)便有效、全面、避免遺漏為宗旨，術(shù)后快速入ICU行二期復(fù)蘇。非手術(shù)治療的患者除必要的止血、補(bǔ)液等治療外，要密切觀察患者生命體征變化，定期復(fù)查血常規(guī)、B超或CT 等相關(guān)檢查。

3檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)非手術(shù)治療率、非手術(shù)治療成功率、死亡率、創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、出血量等指標(biāo)。

4結(jié)果傳統(tǒng)組27例中2例(7.14%)行非手術(shù)治療，均治愈出院； 25例行手術(shù)治療，治愈21例(84%)，死亡4例(16%)，主要死亡原因?yàn)槭а孕菘恕?yán)重合并傷及肝功能衰竭。DCS組中非手術(shù)治療38例(88.44%)，治愈35例,治愈率92.11%； 另5例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療,其中1例因肝包膜下血腫破裂出血,1例合并結(jié)腸穿孔; 并發(fā)癥3例: 膽道出血2例,肝周膿腫1例,均加介入治療治愈; 介入治療8例: 肝動(dòng)脈栓塞治療5例,穿刺置管引流1例,ERCP+ENBD 1例,均痊愈。DCS組的非手術(shù)治療率明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，DCS組的死亡率明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。

傳統(tǒng)組中術(shù)后肺部、腹部、泌尿系感染6例，術(shù)后大出血二次手術(shù)2例，膽汁漏2例，肝功能衰竭1例，其他并發(fā)癥5例； DCS組中術(shù)后肺部、腹部、泌尿系感染3例，術(shù)后大出血二次手術(shù)1例，再次行手術(shù)治療，膽汁漏1例，其他并發(fā)癥3例。DCS組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。

討 論

肝損傷往往出血兇猛，傷情復(fù)雜, 極易出現(xiàn)致死三聯(lián)征，病死率高達(dá)50%[3]?！皳p害控制性外科”理論強(qiáng)調(diào): 創(chuàng)傷患者在入醫(yī)院時(shí),應(yīng)立即同時(shí)處理凝血機(jī)制異常、代謝性酸中毒和低體溫。嚴(yán)重肝損傷的病員普遍存在低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙，我們采用手術(shù)室升溫、手術(shù)床置加熱毯保暖,輸注液體及腹腔沖洗液加溫等措施,體溫恢復(fù)正常時(shí)間4～12h,平均7.5h。多種因素均可影響嚴(yán)重肝損傷病員的凝血功能，主要是因?yàn)榇罅渴а斐裳“?、凝血因子的丟失以及大量復(fù)蘇液輸注導(dǎo)致凝血因子和血小板稀釋; 低體溫、酸堿失衡和低血鈣影響血小板的形態(tài)和功能,降低凝血酶的活性; 嚴(yán)重肝損傷本身的直接損害和手術(shù)過程中多次或長(zhǎng)時(shí)間肝門阻斷、休克、再灌注損傷等缺血缺氧造成的間接損害等，以致在整個(gè)圍手術(shù)期內(nèi),凝血功能的恢復(fù)相對(duì)緩慢,對(duì)外來(lái)凝血因子的依賴程度更高。我們注意糾正凝血功能障礙,根據(jù)不同時(shí)期的不同情況進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整，調(diào)整血紅蛋白達(dá)90～110g/L基礎(chǔ)上,保持血小板≥50×109/L，根據(jù)不同時(shí)期凝血功能的監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇補(bǔ)充新鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、纖維蛋白原進(jìn)行調(diào)整。整個(gè)搶救過程始終注意糾正和預(yù)防低體溫,保證血小板的功能和凝血酶活性,力求完全糾正凝血障礙。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能變化，纖維蛋白原<0.5g/L,使用纖溶抑制藥物治療纖溶亢進(jìn)。

嚴(yán)重肝損傷患者入院時(shí)多處于活動(dòng)性失血性休克狀態(tài)。在活動(dòng)性出血控制前給予控制性液體復(fù)蘇, 在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供,避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的不良反應(yīng)[4]。在損害控制性液體復(fù)蘇晶體液和膠體液選擇上, 我們認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重肝損傷患者新鮮血漿是最佳的選擇。但需要注意的是, 損害控制性液體復(fù)蘇是一種不得已而為之的治療策略, 病員依然處于休克狀態(tài), 應(yīng)爭(zhēng)分奪積極使用藥物降低門脈壓力，行介入治療及手術(shù)止血, 減輕和縮短休克的程度和時(shí)間; 手術(shù)則主張實(shí)施損害控制性手術(shù),把外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程中的一部分,而不是本身的一個(gè)終結(jié)。

本研究DCS組中非手術(shù)治療38例，治愈35例,成功率92.11%,與國(guó)外的一些研究相符[5]。成功率較高除得益于損害控制理念的應(yīng)用外，還得益于生長(zhǎng)抑素藥物的應(yīng)用及介入治療。對(duì)一些Ⅲ～Ⅳ級(jí)有活動(dòng)性出血或膽瘺者,加用善寧或思他寧等,因?yàn)樯L(zhǎng)抑素有降低門靜脈壓力,減少肝臟血流量,同時(shí)有抑制胃泌素、胰液、膽汁等消化液分泌,促進(jìn)膽瘺愈合。在非手術(shù)治療觀察過程出現(xiàn)下列情況迅速中轉(zhuǎn)手術(shù)或者介入治療: (1) 積極輸液、輸血治療,血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定或穩(wěn)定后又再次惡化; (2) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降; (3) 復(fù)查B超或CT發(fā)現(xiàn),肝包膜下血腫增大破裂跡象或腹腔積血量增多>200ml/h; (4) 出現(xiàn)全身中毒癥狀伴腹膜炎體征加重,或發(fā)現(xiàn)存在腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔。非手術(shù)治療的并發(fā)癥主要為腹腔內(nèi)臟合并傷漏診、延遲出血、膽瘺及肝周感染、膽道出血等。本組發(fā)生1例合并升結(jié)腸穿孔,當(dāng)時(shí)急診CT未見異常,第3d出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí),即刻手術(shù)探查,見合并升結(jié)腸小穿孔,予肝裂傷清創(chuàng)縫合加穿孔修補(bǔ)術(shù),治愈出院。所以,肝損傷選擇非手術(shù)治療要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整治療方案。

總之,損害控制性復(fù)蘇應(yīng)貫穿于閉合性肝損傷病員從院前急救、急診、手術(shù)室的整個(gè)過程,爭(zhēng)取在進(jìn)入ICU 前完成復(fù)蘇任務(wù)。輕度肝損傷患者,首選非手術(shù)治療; 部分重度肝損傷患者,只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定也可選非手術(shù)治療或加介入肝動(dòng)脈栓塞治療,但需在重癥監(jiān)護(hù)條件下嚴(yán)密觀察,如出現(xiàn)手術(shù)指征需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療; 介入治療及藥物生長(zhǎng)抑素治療可增加非手術(shù)治療成功率。如能在手術(shù)室內(nèi)早期達(dá)到損害控制性液體復(fù)蘇的目的,甚至可將原來(lái)只能進(jìn)行的損害控制性手術(shù)轉(zhuǎn)為確定性手術(shù)，改善治療效果。

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