張旭東

自2010年3月以來，我科在腹腔鏡輔助下行大網膜移植+負壓封閉引流術(VSD)治療難愈性創(chuàng)面7例，均獲得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料本組7例，男性5例，女性2例； 年齡42～70歲，平均54.4歲。致傷原因： 乳腺癌放療術后局部潰瘍2例，肢體蛇咬傷后創(chuàng)面不愈1例，外傷后肢體慢性骨髓炎1例； 道路交通傷后下肢嚴重毀損2例，頭部爆炸傷1例。所有患者均伴隨骨骼、神經、肌腱外露，創(chuàng)基組織不良，形成慢性纖維板障，行植皮或皮瓣轉移效果不佳，需要血運豐富的組織游離移植改善局部供血狀態(tài)。

2治療

2.1創(chuàng)面準備 創(chuàng)面清創(chuàng)后進行VSD治療。負壓吸引材料應用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司VSD敷料，壓力-100～-200mmHg。 在使用VSD敷料1～3次后，直至創(chuàng)面壞死組織清除干凈，無明顯的膿性分泌物時行大網膜移植覆蓋創(chuàng)面。

2.2腹腔鏡輔助下切取大網膜 在普外專科醫(yī)師的指導下行大網膜游離、切取。進行吻合血管的游離移植時，以胃網膜左動脈為蒂形成大網膜瓣，經臍部切口在套袋保護下緩慢拉出，備用。當進行帶蒂轉移時，切斷胃網膜左動脈，以胃網膜右動脈為蒂，形成大網膜瓣，把大網膜從腹腔內提出，通過寬3cm的皮下隧道，到達缺損區(qū)，修復創(chuàng)面。

2.3創(chuàng)面的覆蓋 大網膜覆蓋創(chuàng)面后，表面植中厚皮片，皮片均勻鑿孔，以利于滲出物和血液的引流。而后皮片表面覆蓋VSD敷料，引流滲出物、血液。術后負壓封閉引流的壓力為-125mmHg。

3結果本組2例乳腺癌放療術后潰瘍行以胃網膜右動脈為蒂的大網膜組織瓣帶蒂轉移修復創(chuàng)面，其余5例行吻合血管的大網膜游離移植術。大網膜瓣均存活良好，無局部感染病例的發(fā)生。術后應用VSD固定皮片，促進了皮片的存活，對移植組織瓣無壓迫影響。1例受區(qū)由于局部血腫致皮片部分壞死，通過換藥，1個月后痊愈。所有患者隨訪半年，無腹部不適和局部潰瘍復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

難愈性創(chuàng)面往往伴有血運障礙，需要血運豐富的組織修復。在很多臨床應用中，大網膜具有以下優(yōu)點[1-2]： (1) 血供豐富，有利于促進創(chuàng)面愈合； (2) 富含淋巴細胞、吞噬細胞，可起到生物性清創(chuàng)作用，以挽救一部分間生態(tài)組織； (3) 組織柔韌性優(yōu)于其它組織瓣,可以有效地填充死腔； (4) 移植后，失神經作用對它的影響較小。特別是一些研究顯示，大網膜的抗感染能力優(yōu)于肌瓣，其對嚴重感染的病例修復能力強于肌瓣[3]。本組病例均是難愈性創(chuàng)面，均獲得了良好的效果，隨訪半年，無局部急慢性炎癥的發(fā)生。腹腔鏡輔助下進行腹部手術，手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，這種手術方案逐漸被臨床工作者認可。

術前應用VSD有利于創(chuàng)面盡快清潔，同時局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長[4]。術后VSD固定皮片，具有安全、壓力均勻的特點，且不會對皮片和其下的大網膜組織造成影響[5]。除1例血腫外，其余存活良好。同時其早期移植后滲出較多，應用負壓封閉可以有效地吸收滲出液，促進皮片的存活。因此應用負壓封閉引流技術固定大網膜移植后表面的皮片是一種良好的方法。

總之，在難治性創(chuàng)面的修復中，綜合應用腹腔鏡輔助下大網膜切取、大網膜靈活轉移、負壓封閉引流術清潔創(chuàng)面和固定皮片等技術，可以獲得良好的效果。

參考文獻：

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[3] Stump A,Bedri M,Goldberg NH,et al.Omental transposition flap for sternal wound reconstruction in diabetic patients[J].Ann Plast Surg,2010,65(2):206-210.

[4] 裘華德,宋九宏.負壓封閉引流技術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:128-129.

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