張明興,雒平胤,張少林,趙 沖

(東莞常安醫(yī)院普外科,廣東 東莞 523560)

腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為目前普通外科領(lǐng)域最為常見的手術(shù)方式之一，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快在臨床的應(yīng)用十分廣泛,目前腹腔鏡手術(shù)在膽囊疾病,如膽囊結(jié)石以及膽囊息肉的治療當(dāng)中均起著關(guān)鍵作用[1],但是腹腔鏡手術(shù)的必要條件是建立CO2氣腹,而CO2氣腹的建立不僅對(duì)患者的心肺功能,而且對(duì)患者腹腔內(nèi)臟器的血液正常灌注造成影響,可能導(dǎo)致諸如心肺功能障礙、縱隔氣腫以及空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本研究觀察免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡在膽囊切除術(shù)應(yīng)用中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月至2013年9月東莞常安醫(yī)院收治的膽囊良性疾病患者64例，所有患者均排除嚴(yán)重肝、腎功能不全,自身免疫性疾病,嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病,根據(jù)患者個(gè)人意愿選擇兩種不同治療方案，即免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡組(n=32例)及傳統(tǒng)腹腔鏡組(n=32)。免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡組男18例、女14例，年齡23～71(54.9±5.8)歲，膽囊結(jié)石患者24例，膽囊息肉患者8例；傳統(tǒng)腹腔鏡組男17例、女15例，年齡21～69(55.2±5.5)歲，膽囊結(jié)石患者22例，膽囊息肉患者10例。兩組患者在性別、年齡和膽囊良性疾病的種類方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 單孔腹腔鏡組患者采用免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡。麻醉方式為連續(xù)硬膜外阻滯,首先在患者的臍部下緣作一長(zhǎng)度為12 mm切口，采用一孔雙視免氣腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的一系列器械對(duì)患者進(jìn)行手術(shù),逐層進(jìn)入患者的腹腔,循肝找尋膽囊進(jìn)行鉗夾。采用腹壁懸吊系統(tǒng)對(duì)患者上腹部進(jìn)行提起懸吊,在膽囊壺腹下緣以及膽囊管移行部位分離患者的漿膜，對(duì)膽囊三角進(jìn)行充分顯露。注意手術(shù)操作不進(jìn)入到Gilsson′s(格里森)鞘膜。采用剝離器對(duì)膽囊壺腹以及膽囊管進(jìn)行分離,充分將肝總管與膽總管的匯合部位顯露,再采用直角鉗將膽囊管與膽囊動(dòng)脈的分支進(jìn)行依次分離并切斷,并循膽囊壺腹的后壁進(jìn)行分離直至膽囊板層平面,將肝臟與膽囊進(jìn)行分離,最后將膽囊切除。傳統(tǒng)腹腔鏡組采用氣腹三孔腹腔鏡。具體參照周利國等[3]的傳統(tǒng)腹腔鏡方法。

1.3觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)中操作時(shí)間、手術(shù)中的出血量、術(shù)中30 min的心率、平均動(dòng)脈壓、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)(術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)排氣時(shí)間以及術(shù)后的平均住院日)和術(shù)后并發(fā)癥(感染、膽瘺、膽管損傷、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐)進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較 單孔腹腔鏡組的手術(shù)中操作時(shí)間和手術(shù)中的出血量與傳統(tǒng)腹腔鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),單孔腹腔鏡組的心率及平均動(dòng)脈壓均顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組的患者(P<0.01)(表1)。

表1 兩組膽囊性疾病患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果

2.2兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 單孔腹腔鏡組的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)排氣時(shí)間及術(shù)后的平均住院日均顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組膽囊性疾病患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果

2.3膽囊良性疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況的比較 單孔腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者(χ2=5.21，P<0.05)(表3)。

表3 兩組膽囊良性疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 (例，%)

3 討 論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡是一種在傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的新型微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[4]。該術(shù)式主要的手術(shù)入路為患者的臍部,經(jīng)過該自然孔道能夠在一定程度上隱藏患者的切口瘢痕,保持美觀,而且能夠?qū)颊咴斐奢^小的創(chuàng)傷,加速患者的術(shù)后恢復(fù)[5]。杜慶云[6]在研究中發(fā)現(xiàn),免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)操作時(shí)間及手術(shù)中的出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；呂偉等[7]觀察一孔雙視的免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間與手術(shù)中出血量，均顯著低于傳統(tǒng)的腹腔鏡切除術(shù)。

本研究中，免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡組的手術(shù)中操作時(shí)間及手術(shù)中出血量與傳統(tǒng)腹腔鏡組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明免氣腹手術(shù)不能幫助手術(shù)時(shí)間的縮短,并且不能減小對(duì)患者的創(chuàng)傷和減少手術(shù)中的出血量,但是免氣腹手術(shù)對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)的影響目前臨床上還較為少見。本組研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)心率和平均動(dòng)脈壓均顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組的患者,這可能與免氣腹雖然可能在一定程度上影響手術(shù)操作視野,但是免氣腹腹腔鏡手術(shù)能夠減少氣腹腹腔鏡的氣腹準(zhǔn)備時(shí)間，避免刺激患者的心肺功能，從而避免刺激心率過快和平均動(dòng)脈壓過高,這說明經(jīng)臍腹腔鏡的手術(shù)視野并不低于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù),同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,但是在臨床操作當(dāng)中要十分注意，還要避免引起皮下血腫的出現(xiàn)和腹壁損傷。

CO2氣腹可以為手術(shù)操作提供一定的視野,但是其也對(duì)患者腹腔內(nèi)造成較大的壓力,不僅可以壓迫到患者的胸腔,影響呼吸系統(tǒng)的正常功能,還能通過對(duì)患者的腸道及腹膜進(jìn)行壓迫,影響到患者正常的腸蠕動(dòng),影響患者的術(shù)后恢復(fù)。潘志堅(jiān)[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，采用免氣腹手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行子宮切除時(shí),其腸道正常功能恢復(fù)的時(shí)間、術(shù)后平均住院的時(shí)間均顯著低于氣腹腹腔鏡手術(shù)。這說明免氣腹手術(shù)在盆腔的手術(shù)中可以盡可能地減少CO2對(duì)腸道的刺激,從而降低患者的腸道正常功能,影響患者的術(shù)后恢復(fù),但是在膽囊切除手術(shù)中對(duì)于腸道正常功能的影響還不多見。本研究發(fā)現(xiàn)，免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡能夠顯著減少患者的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后的平均住院日,這說明免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡能夠減少CO2對(duì)腸道的刺激,避免損傷患者正常的腸道功能,并且加速患者的術(shù)后恢復(fù)。

CO2建立氣腹會(huì)造成多種并發(fā)癥的發(fā)生,田虎等[9]在一項(xiàng)針對(duì)大鼠的研究中發(fā)現(xiàn),對(duì)大鼠建立氣腹能夠顯著抑制大鼠正常的體液免疫功能，同時(shí)抑制大鼠的巨噬細(xì)胞正常功能,增加腹腔感染的概率。免氣腹的經(jīng)臍單孔腹腔鏡不僅可以隱藏患者的傷口,還可以有效地避免來自直腸和胃的污染,有效地降低了術(shù)后感染的發(fā)生概率[10]。但是，免氣腹膽囊切除術(shù)對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥改善的價(jià)值目前臨床上還不明確。本研究發(fā)現(xiàn)，免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡的術(shù)后感染、術(shù)后出血、膽瘺、術(shù)后疼痛和術(shù)后嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù),術(shù)后出血及膽瘺的減少可能與免氣腹手術(shù)可以避免對(duì)患者造成過大切口，并且對(duì)于軟組織以及血管的損傷較少有關(guān),并且患者的免疫力影響不大,術(shù)后感染降低,術(shù)后疼痛的減少和術(shù)后嘔吐的減少可能與以往氣腹手術(shù)當(dāng)中CO2氣腹可以通過在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生碳酸,從而對(duì)患者的膈肌產(chǎn)生刺激,造成術(shù)后疼痛的發(fā)生,同時(shí)碳酸造成體內(nèi)的迷走神經(jīng)興奮,刺激催吐中樞,術(shù)后嘔吐的發(fā)生率也進(jìn)一步增加,這說明采用免氣腹的經(jīng)臍單孔腹腔鏡可以有效地降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡能夠安全、有效地應(yīng)用于膽囊切除。

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