古志明

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,?？?570311)

左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)是評(píng)價(jià)心臟收縮功能的重要指標(biāo)之一，其對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、觀察藥物與術(shù)后療效、判斷病情及預(yù)后有重要意義[1]。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在心力衰竭的評(píng)價(jià)及治療指南中明確指出，準(zhǔn)確判斷心力衰竭患者心臟的收縮及舒張功能，對(duì)臨床針對(duì)性地選擇治療藥物具有重要意義[2]。目前臨床上測(cè)量LVEF的方法包括放射性核素心肌顯像(single photon emission computed tomography,SPECT)、心肌磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、超聲心動(dòng)圖(ultrasonic cardiography,UCG)、CT血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)及心導(dǎo)管左心室造影等，這些方法或具有創(chuàng)傷性，或使用放射性標(biāo)志物，或使用笨重、昂貴的設(shè)備。本研究采用回顧性分析方法，探討SPEC、MRI及UCG測(cè)定左心室功能的差異，并以MRI為參照評(píng)價(jià)SPEC、UCG臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2010年5月至2012年5月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院心內(nèi)科收治入院的行SPECT、MRI及UCG等三項(xiàng)檢查的冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有頻發(fā)期前收縮、急慢性心房顫動(dòng)、其他嚴(yán)重心律失常、肝腎功能?chē)?yán)重衰竭者；②禁忌做MRI檢查者，包括置入起搏器、人工瓣膜及其他金屬置入物，但冠狀動(dòng)脈內(nèi)無(wú)磁不銹鋼支架置入2周后及置入鈦合金支架的患者可行心肌MRI檢查。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的共84例患者，其中男48例、女36例，年齡33～78(60.0±12.0)歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛32例、急性心肌梗死28例、變異型心絞痛16例、穩(wěn)定型心絞痛8例。

1.2方法

1.2.1UCG檢查 采用GE Vivid7Dimension彩色多普勒超聲診斷儀，配備實(shí)時(shí)三維超聲成像功能，三維超聲探頭頻率為1.7～3.5 MHz，探頭中心頻率3.5 MHz，在三維工作模式下具有實(shí)時(shí)雙平面及三平面。本研究均采用二維雙平面面積長(zhǎng)度法，根據(jù)圖像清晰度，在胸骨旁長(zhǎng)軸切面圖像上測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑，在心尖四腔切面圖像上使用長(zhǎng)度-面積法分別計(jì)算出左心室舒張末容積(leftventricular end diastolic，LVEDV)和左心室收縮末容積(1eft ventricular end systolic，LVESV)及LVEF。以上參數(shù)至少測(cè)量3個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期，取其均值。

1.2.2SPECT檢查 顯像儀器為美國(guó)GE公司的Howkey雙探頭SPECT，配低能高分辨率長(zhǎng)孔型準(zhǔn)直器，藥物為99Tcm-甲氧異丁基異氰(99Tcm-MIBI)(中國(guó)原子能科學(xué)研究院所提供)。靜脈注射99Tcm-MIBI 740 MBq后90 min開(kāi)始采集像。l幀/6°，探頭旋轉(zhuǎn)180°(自右前斜45°到左后斜45°)同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，在每個(gè)R-R間期內(nèi)采集16幀，矩陣64×64×16，使用Vantage非線性衰減校正。原始圖像處理：先用Auto SPECT plus進(jìn)行斷層重建心臟短軸、垂直長(zhǎng)軸、水平長(zhǎng)軸的斷層圖像。再用Auto Quant進(jìn)行心功能及灌注分析，計(jì)算出LVEDV、LVESV和LVEF。

1.2.3MRI 采用GE Signa 1.5 T超導(dǎo)型磁共振機(jī)，梯度場(chǎng)強(qiáng)40 mT/m,梯度切換率150 T/ms。配備心電觸發(fā)、呼吸監(jiān)視裝置及心功能軟件包工作站。于呼氣末屏氣掃描，多次掃描得到多層多時(shí)相左心室短軸位電影圖像，測(cè)定3次所有入選者的心室容積及功能，包括LVEDV、LVESV、LVEF，取均值。

1.3參考數(shù)值 正常值LVEDV：90～100 mL；LVESV：30～35 mL；LVEF>50%。臨床確診心功能不全，除LVEDV、LVESV兩項(xiàng)數(shù)值要高于正常、LVEF要低于正常值外，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和體征，綜合各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)確診。臨床主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①陣發(fā)性夜間呼吸困難；②頸靜脈怒張；③肺啰音；④心臟擴(kuò)大；⑤急性肺水腫；⑥第三心音呈奔馬律。⑦靜脈壓升高(>16 cm H2O)。

2 結(jié) 果

SPECT、MRI及UCG三種影像學(xué)方法檢測(cè)所獲得的LVEDV值，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.78,P<0.05)，UCG測(cè)量所獲得的值顯著低于SPECT及MRI測(cè)量所獲得的值(q=4.87，P=0.034；q=5.24，P=0.016)，MRI測(cè)量所獲得的值顯著高于SPECT測(cè)量所獲得的值(q=3.49，P=0.047)；三種方法測(cè)量獲得的LVESV值，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.76,P<0.05)，UCG測(cè)量所獲得的值顯著低于SPECT及MRI測(cè)量所獲得的值(q=5.72，P=0.031；q=4.58，P=0.029)，MRI顯著高于SPECT測(cè)量所獲得的值(q=3.89，P=0.004)；三種檢查方法測(cè)量獲得的LVEF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.78,P>0.05)(表1)。

表1 SPECT、MRI及UCG三種方法檢測(cè)LVEDV、LVESV及LVEF值的比較

SPECT：放射性核素心肌顯像；MRI：磁共振成像；UCG：超聲心動(dòng)圖；LVEDV：左心室舒張末容積；LVESV：左心室收縮末容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；a與UCG比較，P<0.05；b與SPECT比較，P<0.05

3 討 論

慢性心力衰竭是一常見(jiàn)的臨床綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心臟病患者的最主要死亡原因之一[3]。25～54歲人群心力衰竭的年發(fā)病率為1.3%，>55歲人群的發(fā)病率為4%。盡管治療心力衰竭的方法及技術(shù)不斷改進(jìn)，但患者的預(yù)后及生活質(zhì)量仍很差，年病死率高達(dá)30%[4]。在臨床上，如何正確判斷心力衰竭狀態(tài)及評(píng)價(jià)左心室功能對(duì)于治療心臟疾病尤為重要[5]。目前檢測(cè)左心室功能的方法有SPECT、UCG、MRI、CTA及X線左心室造影等，X線左心室造影因其能清晰顯示左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)，一直是測(cè)量左心室容積和射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來(lái)隨著高場(chǎng)強(qiáng)磁共振的應(yīng)用，MRI技術(shù)以其高度的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性已成為評(píng)價(jià)心功能領(lǐng)域的新金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究表明，SPECT、MRI及UCG三種影像學(xué)方法檢測(cè)所獲得的左心室容積顯著不同(F=13.78、8.76，P<0.05)，但LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.78，P>0.05)。SPECT與UCG檢測(cè)左心室功能優(yōu)勢(shì)不同，SPECT可同時(shí)獲得心功能與心肌灌注狀態(tài)，可清晰地顯示左心室的邊界，可準(zhǔn)確診斷心肌梗死患者瘤樣膨出和矛盾運(yùn)動(dòng)，且為無(wú)創(chuàng)傷性檢查，其檢測(cè)過(guò)程不會(huì)對(duì)心功能產(chǎn)生影響，所測(cè)定的LVEF等指標(biāo)不受心室?guī)缀涡螒B(tài)及室壁運(yùn)動(dòng)的影響，避免了UCG檢測(cè)心功能的不足[7]。心肌灌注顯像可準(zhǔn)確反映心肌各壁的血流灌注情況，判斷心肌是否缺血、缺血的程度及范圍，是僅次于冠狀動(dòng)脈造影的診斷方法，它可在最佳心室分割位判斷心臟形態(tài)，通過(guò)多個(gè)心動(dòng)周期計(jì)算左右心室射血分?jǐn)?shù)，全面判斷左右心室壁運(yùn)動(dòng)，是綜合評(píng)價(jià)缺血性心肌病心臟受損程度的影像方法[8]。UCG也具有一定的優(yōu)勢(shì)，如技術(shù)設(shè)備價(jià)格低廉，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及比較廣泛，且已獲得臨床醫(yī)師的認(rèn)可。本研究UCG的檢測(cè)結(jié)果較MRI及SPECT的差異明顯，分析原因可能與UCG分辨率低，心室輪廓很難清晰界定，造成左心室容積測(cè)量結(jié)果較MRI及SPECT出現(xiàn)明顯偏差[9]。UCG檢查也受操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，其人為影響因素比較大，UCG檢測(cè)方法有明顯偏倚，需與臨床及其他檢查結(jié)果相結(jié)合診斷。

總之，如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室功能對(duì)于治療心臟疾病尤其重要，目前檢測(cè)方法很多，均存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)。X線左心室造影可準(zhǔn)確測(cè)量左心室功能，但屬有創(chuàng)、射線輻射檢查；MRI無(wú)創(chuàng)無(wú)射線，檢測(cè)心功能準(zhǔn)確，尤其是在心肌梗死、心力衰竭心腔擴(kuò)大變形時(shí)仍可獲得準(zhǔn)確、可靠的結(jié)果，但設(shè)備昂貴，普及不易；SPECT與MRI檢測(cè)有很好的相關(guān)性和一致性，但SPECT仍屬放射線檢查，且耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)；UCG價(jià)格低廉，普及應(yīng)用多年，但一致性差，但隨著造影增強(qiáng)超聲、三維超聲等技術(shù)以進(jìn)一步發(fā)展，檢測(cè)的準(zhǔn)確性會(huì)有所提高[10]。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心臟影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性、便利性等會(huì)逐步提高，從而更好的服務(wù)臨床。

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