吳平輝，徐 芳，馮起放，劉 潛，劉海金

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州 341000）

血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤之一，發(fā)病率為10%［1］；約有20%的血管瘤稱為難治性血管瘤［2］。盡管有報(bào)道［3］在1歲左右進(jìn)入緩慢消退期，50%在5歲以內(nèi)可完全消退，但是生長(zhǎng)在特殊部位的血管如顏面、乳頭、會(huì)陰，手術(shù)治療存在相當(dāng)大的困難，所以藥物治療成為血管瘤治療的一個(gè)熱點(diǎn)。目前用于嬰幼兒血管瘤治療的主要藥物有普萘洛爾、皮質(zhì)激素、干擾素、環(huán)磷酰胺等。由于皮質(zhì)激素、干擾素、環(huán)磷酰胺等均具有不同程度的不良反應(yīng)，目前在臨床上使用越來越少。本院2010年1月至2011年12月收治的28例嬰兒血管瘤患者采用口服普萘洛爾治療，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男13例，女15例；年齡4～19個(gè)月，平均年齡4.3個(gè)月。額部血管瘤2例，上唇血管瘤4例，下唇血管瘤3例，會(huì)陰部血管瘤6例，四肢血管瘤8例，頸部血管瘤5例。28例中有2例為多發(fā)病例，1例為頸部血管瘤合并上唇部血管瘤，1例為會(huì)陰部血管瘤合并四肢血管瘤。全組通過癥狀、體征、影像學(xué)檢查確診為嬰兒血管瘤。全組病例均為首次進(jìn)行治療干預(yù)，入選病例排外血管畸形、心臟器質(zhì)性病變、感染及有哮喘家族史病例。

1.2 方法 治療前行血常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，空腹血糖及心電圖、心臟彩超檢查，將治療方案告知家屬并征得同意后簽署知情同意書。普萘洛爾口服方法：全組均按2mg·kg－1·d－1，分9：00、17：00時(shí)點(diǎn)2次口服。服藥后第1天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，每4小時(shí)1次，第2天開始6～8h監(jiān)測(cè)心率1次；用藥第1天、第2天連續(xù)監(jiān)測(cè)用藥后1h測(cè)末梢血糖，若血糖穩(wěn)定，第3天開始每天測(cè)末梢血糖。在監(jiān)測(cè)心率、血糖的同時(shí)，并對(duì)睡眠等不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。住院1周后出院，詳細(xì)交代家長(zhǎng)務(wù)必遵照醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，服藥中若出現(xiàn)不適，應(yīng)回院復(fù)診；出院后每2周回院復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)，肝、腎功能，空腹血糖。血管瘤體停止生長(zhǎng)、消退并穩(wěn)定1周為停藥指征，逐漸停藥，減量時(shí)間2周以上。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Achauer等［4］分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)（差），瘤體縮小小于25%；Ⅱ級(jí)（中），瘤體縮小26%～50%；Ⅲ級(jí)（好），瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級(jí)（優(yōu)），瘤體縮小76%～100%。

2 結(jié) 果

本組28例患兒服藥周期3個(gè)月7例，4個(gè)月11例，5個(gè)月8例，6～9個(gè)月2例，無停藥反彈病例，有效控制血管瘤體生長(zhǎng)。Achauer等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)19例。11例治療后48h血管瘤體表面張力明顯變小，顏色明顯變淡，血管瘤體逐漸變小。心率變緩18例 ，均在基礎(chǔ)心率的10%以內(nèi)，未行處理。5例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)過對(duì)癥處理后痊愈；3例在服藥后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，服藥后7～10d緩解。本組中無肝、腎功能損害、哮喘發(fā)作、血小板減少、高血鉀、低血糖、興奮等不良反應(yīng)。

3 討 論

血管瘤是胚胎期血管形成過程中出現(xiàn)的一種先天發(fā)育不良，是以血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖為特征的胚胎良性腫瘤，具有腫瘤和畸形的雙重特性。盡管有些血管瘤有自行消退的可能，但是除了有部分血管瘤有增大可能外，還有部分大面積血管瘤即使完全消退后還會(huì)遺留皮膚松軟下垂、色素改變，以及淺表瘢痕等并發(fā)癥，特別是當(dāng)血管瘤的生長(zhǎng)危及患兒生命或臟器功能時(shí)更應(yīng)及時(shí)治療［4］。所以積極有效的干預(yù)對(duì)血管瘤是非常必要的。目前血管瘤的治療方法有激光、手術(shù)、藥物治療等措施，手術(shù)切除和激光治療曾被廣泛應(yīng)用于血管瘤的治療，目前已處于血管瘤治療的邊緣手段［5］。藥物治療應(yīng)用廣泛，種類繁多且各有優(yōu)缺點(diǎn)［6］。自從2008年Léauté－Labrèze等發(fā)現(xiàn)普萘洛爾對(duì)嬰幼兒血管瘤有抗增殖療效的作用后，普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究越來越受到各國學(xué)者的關(guān)注，即使較嚴(yán)重并危及生命的嬰兒血管瘤，應(yīng)用普萘洛爾治療后病情也可得到有效的控制［7－10］，甚至國外有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將普萘洛爾作為嬰幼兒血管瘤的一線治療方案［11］。普萘洛爾是一種非選擇性的β受體阻斷劑，臨床上用于治療各種快速性心律失常、高血壓、心絞痛等疾病的心血管?？扑幬?，具拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺、降低心臟收縮力與收縮速率、抑制血管平滑肌收縮、降低心肌耗氧量、抑制腎素釋放及降低心排血量、抗血小板聚集作用。普萘洛爾常見的不良反應(yīng)有低血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、支氣管痙攣、低血糖、胃腸反應(yīng)等。普萘洛爾究竟是通過何種機(jī)制治療嬰幼兒血管瘤目前仍然沒有一個(gè)普遍接受的觀點(diǎn)［12］，Storch等［13］認(rèn)為普萘洛爾可能是通過收縮血管、抑制血管生成、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡或所有這些機(jī)制共同促進(jìn)血管瘤消退。

普萘洛爾作為治療心血管疾病藥物已有確定的用法用量，而用于血管瘤治療方面還缺乏明確的用量標(biāo)準(zhǔn)，Léauté－Labrèze等［14］認(rèn)為2～3mg·kg－1·d－1對(duì)血管瘤有著快速的療效。本組按2mg·kg－1·d－1，分9：00、17：00時(shí)2次口服。由于普萘洛爾有降低心率、低血糖并發(fā)癥，用藥后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血糖，本組中無低血糖發(fā)生病例。Lawler等［15］認(rèn)為即使服普蔡洛爾后復(fù)測(cè)血糖低于正常水平，只要患兒無其他癥狀，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，也可在隨訪的基礎(chǔ)上繼續(xù)接受治療。本組中有心率變緩18例，無明顯不適，心率降低幅度均在基礎(chǔ)心率的10%以內(nèi)。魯建云等［2］報(bào)道心率不低于基礎(chǔ)心率80%不需處理，在本組心率降低幅度均在基礎(chǔ)心率的10%以內(nèi)，無需特殊處理。3例在服藥后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心，無嘔吐，服藥7～10d后自行緩解。5例出現(xiàn)不同程度腹瀉，經(jīng)過對(duì)癥處理后痊愈。值得注意的是，嬰幼兒中腹瀉是小兒腸套疊的誘因之一，對(duì)于腹瀉應(yīng)及時(shí)處理。為了有效避免停藥后血管瘤“反彈”現(xiàn)象，本組停藥采用了逐漸減量的方法，逐漸減量時(shí)間均大于2周，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。本組28例接受普萘洛爾的患兒排除了有哮喘家族史病例，本組無支氣管痙攣發(fā)作的病例。

普萘洛爾除了能有效控制血管瘤生長(zhǎng)、促進(jìn)血管瘤消退，還具有不良反應(yīng)輕的特點(diǎn)，可以作為血管瘤治療的推薦藥物。普萘洛爾治療血管瘤的機(jī)制迄今尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)，并且普萘洛爾用于血管瘤的治療也還沒有被臨床試驗(yàn)認(rèn)可，所以在臨床治療方面除了要嚴(yán)格把握用藥指征、嚴(yán)格選擇入選標(biāo)準(zhǔn)外，還要對(duì)普萘洛爾用藥安全性、作用機(jī)制進(jìn)一步深化研究。

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