劉季春，喻本桐，吳起才，萬(wàn) 力，曾 梁，周學(xué)亮，王 群，曹園平，王文俊

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，南昌 330006）

隨著人口的老齡化，中老年風(fēng)濕性瓣膜病合并冠心病有明顯增多趨勢(shì)，約占瓣膜手術(shù)人群的10%～15%［1］。瓣膜替換同期冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）手術(shù)雖然操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍術(shù)期處理要求高，但能糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，再血管化缺血心肌，可明顯提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2006年6月至2011年2月，對(duì)193例患有風(fēng)濕性心臟病合并高血壓、高血脂、高血糖（三者至少一項(xiàng)）患者，建議冠脈造影。檢出心臟瓣膜病合并冠心?。íM窄均大于或等于55%）病例47例，其中男26例，女21例，年齡46～78（60.36±10.12）歲。心功能（NYHA）Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)25例。心電圖提示心肌缺血17例，左心室肥厚12例，左前分支傳導(dǎo)阻滯6例，心房纖顫8例，室上性心動(dòng)過速3例，室性早搏及竇性心動(dòng)過緩各2例。心臟超聲檢查：主動(dòng)脈瓣中至重度狹窄4例，主動(dòng)脈瓣中至重度關(guān)閉不全5例，主動(dòng)脈瓣中至重度狹窄合并關(guān)閉不全1例；二尖瓣中至重度狹窄12例，二尖瓣中至重度關(guān)閉不全6例，二尖瓣中至重度狹窄并關(guān)閉不全7例；二尖瓣中至重度狹窄并主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全12例；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.40～0.78（63.58±3.00），左室短軸縮短率（FS）22～47（35.6±2.8），左室舒張末期內(nèi)徑（EDD）43～79 mm［（56.0±3.4）mm］，左室收縮末期內(nèi)徑（ESD）28～53mm［（35.0±3.1）mm］；冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：?jiǎn)沃Ч跔顒?dòng)脈狹窄23例，雙支冠狀動(dòng)脈狹窄13例，三支冠狀動(dòng)脈狹窄11例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，胸骨正中切口，取左胸廓內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）和大隱靜脈（SV）備用。降溫，全身肝素化，主動(dòng)脈和上、下腔靜脈常規(guī)插管，建立體外循環(huán)（無左房室瓣病變者，僅插單根右心房下腔靜脈管）。升主動(dòng)脈阻斷后，經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注冷晶體氧合血停搏液，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者切開升主動(dòng)脈，經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口直接灌注。心包腔置冰屑局部降溫。心臟停跳后，先行大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端搭橋吻合，再行瓣膜替換，之后完成LIMA與左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）吻合。升主動(dòng)脈開放前松開移植的LIMA。心臟復(fù)跳后，側(cè)壁鉗夾升主動(dòng)脈壁，完成橋血管近端吻合口。同期主動(dòng)脈瓣替換（AVR）時(shí)，在升主動(dòng)脈一次性阻斷下完成近端吻合；二尖瓣替換（MVR）時(shí)，先在升主動(dòng)脈側(cè)壁鉗下完成近端吻合；主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣替換（BVR）時(shí)，先行MVR，再行AVR。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間46～137（68.15±18.46）min；體外循環(huán)時(shí)間90～160（136.79±17.32）min。

2.2 瓣膜替換數(shù)量 主動(dòng)脈瓣替換10例，二尖瓣替換25例，主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣替換12例，三尖瓣成形（TVP）16例。

2.3 橋血管來源及移植數(shù)量 前降支病變常規(guī)LIMA－LAD吻合，其余橋血管均采用SV。橋血管移植1支23例，2支13例，3支11例。其中1例雙支病變［LAD狹窄85%、右冠狀動(dòng)脈（RCA）狹窄55%］單純行LIMA－LAD吻合，心臟復(fù)蘇不佳，加行RCA旁路移植后，體外循環(huán)順利停機(jī)。

2.4 術(shù)后情況 常規(guī)使用多巴胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥物。呼吸機(jī)輔助時(shí)間6～42h，平均（18.45±2.12）h，重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間12～98（62.42±1.67）h。發(fā)生低心排綜合征2例，胸骨切口感染1例，及時(shí)處理后均好轉(zhuǎn)。

2.5 隨訪 無死亡病例，出院后1～56個(gè)月均獲得隨訪，患者心功能都得到明顯改善，心絞痛減輕或消失，未出現(xiàn)與材料有關(guān)的生物相容性反應(yīng)，無全身和局部免疫反應(yīng)，生活質(zhì)量均不同程度提高。

3 討 論

隨著人口老齡化，瓣膜病合并冠心病的中老年患者逐漸增多，由于該類患者病史較長(zhǎng)，器官代償功能較差，手術(shù)耐受能力低，使得其手術(shù)并發(fā)癥及病死率均顯著增高，相當(dāng)一部分屬于高危瓣膜病范疇［2］。合并冠狀動(dòng)脈病變的瓣膜疾病若單純瓣膜替換，5年生存率僅為60%，15%患者術(shù)后可能發(fā)生心肌梗死，同期加行CABG，5年生存率可提高到85%［3］，可見，對(duì)于合并冠心病的瓣膜病變，外科治療應(yīng)做到兩者兼顧。本組部分患者雖然有冠狀動(dòng)脈狹窄，但心絞痛癥狀不明顯，或被心功能衰竭的癥狀掩蓋，容易漏診。因此，對(duì)50歲以上行瓣膜手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CAG［4］。作者認(rèn)為，對(duì)于年齡小于50歲，既往有心絞痛病史、存在冠心病高危因素（如高血壓、高血糖、高脂血癥等），或心電圖提示心肌缺血者均應(yīng)行CAG，以明確是否合并冠心病，并根據(jù)病變程度決定是否同期行CABG。隨著生活水平的提高，冠心病發(fā)病年齡提前，CABG檢查指征可酌情放寬。本組有1例患者年齡46歲，為心肌缺血導(dǎo)致二尖瓣反流，值得警惕。

目前認(rèn)為，對(duì)于符合瓣膜手術(shù)指征，合并冠狀動(dòng)脈直徑在1.0mm以上、狹窄程度大于50%的冠狀動(dòng)脈病變、且無手術(shù)禁忌者，為提高生存率，改善生活質(zhì)量，宜行聯(lián)合手術(shù)治療。雖然冠狀動(dòng)脈病變狹窄大于75%為CABG的手術(shù)指征［5］，但作者認(rèn)為，左冠狀動(dòng)脈三分支（LCA、LAD、Cx）、RCA狹窄程度大于50%及其他分支血管（OM、AM等）狹窄程度大于70%者均應(yīng)同期行CABG。本院的治療結(jié)果表明，同期手術(shù)能徹底糾正瓣膜的功能，將缺血心肌完全再血管化，改善臨床癥狀，配合完善的圍術(shù)期處理，可顯著減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得良好效果。

由于體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是手術(shù)病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［6］，因此術(shù)中應(yīng)盡量縮短體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。選用膜肺可保證長(zhǎng)時(shí)間安全轉(zhuǎn)流；血液超濾可避免血液過度稀釋，有利于術(shù)后心肺功能恢復(fù)［7］。除此之外，還應(yīng)采取一系列心肌保護(hù)措施，結(jié)合本院的經(jīng)驗(yàn)，冷血含鉀心臟停搏液能使心肌徹底放松，并需定期重復(fù)灌注；充分左心引流減壓防止心臟膨脹；心率血壓不穩(wěn)定時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)輔助循環(huán)時(shí)間。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和HCT，防止血液過度稀釋。維持灌注壓大于60 mm Hg，可以有效減少術(shù)后腎功能不全和腦部并發(fā)癥的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈病變程度是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素，左主干、累及前降支的雙支病變?nèi)Р∽儗俑呶２∽?。根?jù)術(shù)前造影和術(shù)中探查決定旁路血管移植方式，LIMA－LAD吻合的近、遠(yuǎn)期通暢率明顯高于靜脈橋，已成為CABG金標(biāo)準(zhǔn)。因此不論患者年齡大小，除非LIMA過于細(xì)小，應(yīng)盡量采用LIMA－LAD吻合。瓣膜病導(dǎo)致的心臟增大、肥厚加劇心肌缺血、缺氧，應(yīng)盡量實(shí)施心肌完全再血管化，有利于心肌收縮力的恢復(fù)，否則可能導(dǎo)致不能復(fù)跳甚至死亡。

MVR時(shí)盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，可防止左室破裂，改善左心室整體收縮功能，降低術(shù)后低心排等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率［7］。合并巨大左心室時(shí)，人工瓣膜不宜過大，以減輕左心室前負(fù)荷。AVR時(shí)，應(yīng)選擇相對(duì)較大的人工瓣膜，以保證較低的跨瓣壓差［8］。作者認(rèn)為選用主動(dòng)脈環(huán)上瓣，既不增加操作難度，又可獲得盡可能大的開瓣面積。由于肺血管床長(zhǎng)期瘀血、肺血管及肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致肺阻力增高，右心擴(kuò)大，造成三尖瓣功能性關(guān)閉不全，而三尖瓣關(guān)閉不全的積極處理，有助于術(shù)后心功能的恢復(fù)，減少術(shù)后右心力衰竭［9］。因此，對(duì)于合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)行TVP。

中老年患者各臟器儲(chǔ)備能力下降，可合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，心肌缺血和瓣膜功能障礙影響心臟儲(chǔ)備功能，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著手術(shù)水平的提高，該類患者手術(shù)仍能獲得較滿意的療效，Jamieson等［10］報(bào)道，75歲以上患者因AS行AVR＋CABG的病死率為24%。瓣膜替換聯(lián)合CABG風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)病死率高，低心臟排血量是最常見的死亡原因，主要與患者心臟儲(chǔ)備功能差、手術(shù)操作復(fù)雜、心肌阻斷時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中心肌保護(hù)不良有關(guān)。對(duì)于中老年風(fēng)濕性瓣膜病患者如伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，本院常規(guī)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前篩查，術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，完全心肌血運(yùn)重建，盡量縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)后患者順利恢復(fù)，出院后隨訪良好。因此，瓣膜替換同期CABG手術(shù)是治療中老年瓣膜病合并冠脈病變的有效方法，可明顯提高患者的生存率，改善預(yù)后。

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