劉善飛　謝仁國(guó)

[摘要] 目的 研究切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果及其預(yù)后的影響因素。方法 選擇110例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后持續(xù)隨訪，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)和腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分析臨床及康復(fù)因素對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果 影像學(xué)評(píng)分優(yōu)47例（42.73%）、良30例（27.27%）、可21例（19.09%）、差12例（10.91%）；Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)40例（36.36%）、良35例（31.82%）、可17例（15.45%）、差18例（16.36%）。術(shù)后3個(gè)月旋前恢復(fù)率最高，其次為尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋后。年齡≥60歲、AO分型復(fù)雜、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)中復(fù)位欠滿(mǎn)意的患者術(shù)后影像學(xué)評(píng)分較差（P<0.05）；年齡≥60歲、女性、AO分型復(fù)雜、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)中復(fù)位欠滿(mǎn)意、術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間的患者術(shù)后Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較差（P<0.05）。年齡、AO分型、合并同側(cè)其他骨折為骨折復(fù)位的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素（P<0.05）；年齡、合并同側(cè)其他骨折為功能恢復(fù)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間為功能恢復(fù)獨(dú)立性保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位及功能恢復(fù)預(yù)后受到年齡、合并骨折、骨折類(lèi)型的影響，術(shù)后早期鍛煉并不會(huì)影響骨折復(fù)位且可明顯提高術(shù)后功能恢復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端骨折；切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定；功能康復(fù)鍛煉；預(yù)后；影響因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0012-04

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是腕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能的重要生物結(jié)構(gòu)和力學(xué)組成，橈骨遠(yuǎn)端骨折是在距關(guān)節(jié)面2.5 cm內(nèi)發(fā)生骨折，不可避免地造成腕關(guān)節(jié)功能不同程度失能，由于前臂承擔(dān)日常生活中大量的活動(dòng)功能，也極易受到外界的傷害，發(fā)病率較高，而橈骨遠(yuǎn)端骨折將給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重影響，術(shù)后功能恢復(fù)也成為衡量療效和評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可獲得較好的骨折穩(wěn)定性和恢復(fù)骨骼生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，有利于患者術(shù)后的功能鍛煉，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方面取得了良好的療效，但手術(shù)效果受到多種因素的影響，為進(jìn)一步提高手術(shù)治療的預(yù)后，本研究對(duì)110例橈骨遠(yuǎn)端患者治療、預(yù)后及相關(guān)因素進(jìn)行分析，從而為臨床提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取110例于2010年9月～2013年2月在我院就診并行手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，年齡≥18歲；術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月；排除全身嚴(yán)重多發(fā)傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、認(rèn)知功能或精神異常。男67例，女43例，年齡18～78歲，平均（52.83±10.68）歲，均為單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。開(kāi)放性骨折24例，閉合性骨折86例。AO分型：A型32例（29.09%），B型22例（20.00%），C型56例（50.91%）。墜落傷23例，摔傷41例，車(chē)禍傷43例，其他3例，合并同側(cè)肱骨骨折11例，尺骨骨折20例，腕骨骨折5例，掌骨骨折6例，指骨骨折8例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～30 d，中位時(shí)間7 d。

1.2方法

所有患者采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，C型臂X線透視引導(dǎo)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：橈骨高度即上橈骨莖突至尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離，丟失<2 mm，關(guān)節(jié)面不平整高度差<1 cm，掌傾角即橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)緣連線與橈骨干成角，丟失<5°，尺偏角即橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干軸線成角，丟失<10°，術(shù)中對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。復(fù)位及固定后均采用常規(guī)抗感染治療、支持治療及早期功能鍛煉。收集患者年齡、性別、骨折類(lèi)型、合并同側(cè)其他骨折、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、復(fù)位評(píng)價(jià)、術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間、術(shù)后影像學(xué)及功能評(píng)價(jià)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查評(píng)估骨折、關(guān)節(jié)復(fù)位情況及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；采用Batra影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括橈偏角、橈骨長(zhǎng)度、掌傾角、關(guān)節(jié)面不平整和下尺橈關(guān)節(jié)脫位等內(nèi)容，≥90分為優(yōu)、80～89分為良、60～79分為可、<60分為差；采用Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[2]進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，是缺陷評(píng)分系統(tǒng)，包括形態(tài)、患者主觀評(píng)價(jià)、活動(dòng)度客觀評(píng)定、并發(fā)癥等4項(xiàng)內(nèi)容，得分越高腕關(guān)節(jié)功能越差，0～2分為優(yōu)、3～8分為良、9～20分為可、≥21分為差；記錄術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月患側(cè)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍（背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后）以及恢復(fù)率。影像學(xué)閱片由兩位影像學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生獨(dú)立評(píng)價(jià)再核對(duì)，功能評(píng)價(jià)由同一骨科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入校驗(yàn)，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療及隨訪效果情況分析

術(shù)后隨訪時(shí)間4～19個(gè)月，平均（6.94±2.38）個(gè)月，影像學(xué)評(píng)分優(yōu)47例（42.73%）、良30例（27.27%）、可21例（19.09%）、差12例（10.91%）；Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)40例（36.36%）、良35例（31.82%）、可17例（15.45%）、差18例（16.36%）。術(shù)后3個(gè)月各關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善（P<0.05），其中旋前恢復(fù)率最高，其次為尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋后，見(jiàn)表1。

2.2影響影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)因素分析

年齡≥60歲、AO分型復(fù)雜、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)中復(fù)位欠滿(mǎn)意的患者術(shù)后影像學(xué)評(píng)分較差，與其他患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別、優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路以及術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間對(duì)術(shù)后影像學(xué)評(píng)分無(wú)顯著性影響（P>0.05），見(jiàn)表2。將之帶去多因素Logistic歸回分析，以骨折復(fù)位（影像學(xué)評(píng)分）為因變量，年齡、AO分型、合并同側(cè)其他骨折為骨折復(fù)位的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素（OR=1.865、2.952、2.859，P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 影響影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)因素分析

表3 影響影像學(xué)評(píng)分的危險(xiǎn)因素分析

2.3影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析

年齡≥60歲、女性、AO分型復(fù)雜、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)中復(fù)位欠滿(mǎn)意、術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間的患者術(shù)后Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較差，與其他患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路對(duì)術(shù)后Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)顯著性影響（P>0.05），見(jiàn)表4。將之帶入多因素Logistic回歸分析，以功能恢復(fù)（Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分）為因變量，年齡、合并同側(cè)其他骨折為功能恢復(fù)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素（OR=1.996、2.615，P<0.05），術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間為功能恢復(fù)獨(dú)立性保護(hù)因素（OR=0.708， P<0.05），見(jiàn)表5。

表4 影響Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)因素分析

表5 影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素分析

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在松質(zhì)骨，骨折將導(dǎo)致橈骨高度、尺偏角、掌傾角的丟失和關(guān)節(jié)面不平，都會(huì)影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量。腕關(guān)節(jié)是人體最靈活，活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)之一，并承擔(dān)了人體大量的精細(xì)活動(dòng)，因此，腕關(guān)節(jié)功能損傷則可能造成患者生活、工作等日常行為的影響，降低患者生活質(zhì)量。手法復(fù)位難以完成對(duì)關(guān)節(jié)面平整程度的判斷和復(fù)位，固定穩(wěn)定性不足將導(dǎo)致尺偏角、掌傾角丟失恢復(fù)欠佳，從而影響骨折愈合及功能恢復(fù)[3，4]。切開(kāi)復(fù)位則可在直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位和調(diào)整，然而對(duì)于AO分型復(fù)雜的患者，由于粉碎性高，穩(wěn)定性差仍難以達(dá)到精確復(fù)位，盡量做到功能性復(fù)位，減少腕關(guān)節(jié)功能損害則更有意義。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)控制掌傾角丟失<10°，尺偏角丟失<15°，橈骨高度丟失<5 mm，關(guān)節(jié)面高度差<2 mm，可盡量恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常功能[5]，本組患者復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為掌傾角丟失<5°，尺偏角丟失<15°，橈骨高度丟失<2 mm，關(guān)節(jié)面高度差<1 mm，均順利完成手術(shù)，19例由于骨折粉碎程度大，復(fù)位難度高，術(shù)中評(píng)價(jià)欠滿(mǎn)意。

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估顯示，復(fù)位優(yōu)、良率達(dá)到70.00%，但仍有10.91%評(píng)分為差。年齡、AO分型是普遍認(rèn)同的骨折復(fù)位效果影響因子[6]，老年患者由于鈣質(zhì)丟失，骨質(zhì)疏松情況較為普遍，所形成的骨折類(lèi)型較為復(fù)雜，骨骼血供及修復(fù)能力差，因此，骨折愈合和復(fù)位的效果受到明顯影響；AO分型是骨科常用的分型方法，分為A、B、C三型，對(duì)骨端骨折的分型分別代表關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可見(jiàn)隨著AO分型的復(fù)雜程度增加，對(duì)關(guān)節(jié)的涉及范圍和程度均明顯加大[7]，則AO分型程度越嚴(yán)重對(duì)腕關(guān)節(jié)復(fù)位及功能將造成越嚴(yán)重的影響，本研究結(jié)果也得到了相似的結(jié)果。不同的致傷原因可能造成單發(fā)或多發(fā)傷，而本組已排除其他嚴(yán)重的多傷及危及生命的患者，但由于多發(fā)性骨折是較為常見(jiàn)，本組納入合并其他骨折的患者，其中合并同側(cè)其他骨折的患者38例，4例同時(shí)合并2處以上同側(cè)其他骨折，結(jié)果此類(lèi)患者影像學(xué)評(píng)分較差，正由于同側(cè)前臂多處骨折復(fù)位需要考慮多點(diǎn)位的力學(xué)作用對(duì)骨骼穩(wěn)定度的影響而增加復(fù)位的難度，固定鋼板把持力不足或過(guò)度使術(shù)后骨折愈合不佳[8]。以上三個(gè)因素經(jīng)Logistic回歸分析均為骨折復(fù)位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他如性別、優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路以及術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間對(duì)骨折復(fù)位效果的影響均不顯著。有研究認(rèn)為由于腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度大和骨折穩(wěn)定性較差，早期鍛煉可能導(dǎo)致骨折移位影響復(fù)位效果，本研究結(jié)果并不支持此觀點(diǎn)，本組46例在1周內(nèi)開(kāi)始鍛煉，經(jīng)科學(xué)指導(dǎo)在骨折固定穩(wěn)定的前提下進(jìn)行早期鍛煉并不會(huì)增加骨折復(fù)位不良的風(fēng)險(xiǎn)。

Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分是臨床常用的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，具有簡(jiǎn)單易操作實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，依據(jù)功能缺陷進(jìn)行評(píng)分，得分越高則功能越差[9]。本組術(shù)后3個(gè)月Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為68.18%，患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到明顯的恢復(fù)，旋前恢復(fù)率最高，其次為尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋后，而16.36%功能恢復(fù)差。老年患者由于骨折愈合時(shí)間延遲、復(fù)位效果不佳、功能鍛煉意愿和依從性較差，而影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，骨折愈合延遲使固定制動(dòng)之間延長(zhǎng)，復(fù)位不佳可能造成疼痛也是功能鍛煉意愿減弱的原因，因此老年患者功能恢復(fù)效果差[10]。合并患側(cè)其他骨折將明顯減少早期可運(yùn)動(dòng)肌肉和關(guān)節(jié)，無(wú)法早期促進(jìn)前臂和上臂血液循環(huán)，促進(jìn)骨骼修復(fù)，制動(dòng)時(shí)間也更長(zhǎng)，肌肉萎縮、力量減弱和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也隨之升高，造成功能恢復(fù)欠佳。兩者均為腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，而單因素分析中性別、AO分型、術(shù)中復(fù)位評(píng)價(jià)對(duì)功能恢復(fù)的影響也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需給予關(guān)注，男性功能鍛煉的勇氣和耐受度相對(duì)較高可能是功能恢復(fù)較好的原因，術(shù)中評(píng)價(jià)欠滿(mǎn)意、AO分型復(fù)雜造成復(fù)位不佳可能對(duì)功能鍛煉的執(zhí)行會(huì)有影響，但由于患者均獲得了較好的功能復(fù)位，經(jīng)科學(xué)鍛煉仍可獲得較好的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)患者日常生活的影響減小。術(shù)后早期開(kāi)始鍛煉是提高腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的有效方式，本研究結(jié)果認(rèn)為，術(shù)后視患者病情，單發(fā)骨折、固定穩(wěn)定的情況下可在術(shù)后1周內(nèi)開(kāi)始骨折兩端肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如肌肉收縮舒張和關(guān)節(jié)屈伸，以保持活動(dòng)度和活動(dòng)能力[11]，為進(jìn)一步的功能恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)。

終上所述，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位及功能恢復(fù)預(yù)后受到年齡、合并骨折、骨折類(lèi)型的影響，術(shù)后早期鍛煉并不會(huì)影響骨折復(fù)位且可明顯提高術(shù)后功能恢復(fù)效果。

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（收稿日期：2013-10-17）

表2 影響影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)因素分析

表3 影響影像學(xué)評(píng)分的危險(xiǎn)因素分析

2.3影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析

年齡≥60歲、女性、AO分型復(fù)雜、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)中復(fù)位欠滿(mǎn)意、術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間的患者術(shù)后Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較差，與其他患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路對(duì)術(shù)后Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)顯著性影響（P>0.05），見(jiàn)表4。將之帶入多因素Logistic回歸分析，以功能恢復(fù)（Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分）為因變量，年齡、合并同側(cè)其他骨折為功能恢復(fù)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素（OR=1.996、2.615，P<0.05），術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間為功能恢復(fù)獨(dú)立性保護(hù)因素（OR=0.708， P<0.05），見(jiàn)表5。

表4 影響Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)因素分析

表5 影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素分析

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在松質(zhì)骨，骨折將導(dǎo)致橈骨高度、尺偏角、掌傾角的丟失和關(guān)節(jié)面不平，都會(huì)影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量。腕關(guān)節(jié)是人體最靈活，活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)之一，并承擔(dān)了人體大量的精細(xì)活動(dòng)，因此，腕關(guān)節(jié)功能損傷則可能造成患者生活、工作等日常行為的影響，降低患者生活質(zhì)量。手法復(fù)位難以完成對(duì)關(guān)節(jié)面平整程度的判斷和復(fù)位，固定穩(wěn)定性不足將導(dǎo)致尺偏角、掌傾角丟失恢復(fù)欠佳，從而影響骨折愈合及功能恢復(fù)[3，4]。切開(kāi)復(fù)位則可在直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位和調(diào)整，然而對(duì)于AO分型復(fù)雜的患者，由于粉碎性高，穩(wěn)定性差仍難以達(dá)到精確復(fù)位，盡量做到功能性復(fù)位，減少腕關(guān)節(jié)功能損害則更有意義。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)控制掌傾角丟失<10°，尺偏角丟失<15°，橈骨高度丟失<5 mm，關(guān)節(jié)面高度差<2 mm，可盡量恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常功能[5]，本組患者復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為掌傾角丟失<5°，尺偏角丟失<15°，橈骨高度丟失<2 mm，關(guān)節(jié)面高度差<1 mm，均順利完成手術(shù)，19例由于骨折粉碎程度大，復(fù)位難度高，術(shù)中評(píng)價(jià)欠滿(mǎn)意。

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估顯示，復(fù)位優(yōu)、良率達(dá)到70.00%，但仍有10.91%評(píng)分為差。年齡、AO分型是普遍認(rèn)同的骨折復(fù)位效果影響因子[6]，老年患者由于鈣質(zhì)丟失，骨質(zhì)疏松情況較為普遍，所形成的骨折類(lèi)型較為復(fù)雜，骨骼血供及修復(fù)能力差，因此，骨折愈合和復(fù)位的效果受到明顯影響；AO分型是骨科常用的分型方法，分為A、B、C三型，對(duì)骨端骨折的分型分別代表關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可見(jiàn)隨著AO分型的復(fù)雜程度增加，對(duì)關(guān)節(jié)的涉及范圍和程度均明顯加大[7]，則AO分型程度越嚴(yán)重對(duì)腕關(guān)節(jié)復(fù)位及功能將造成越嚴(yán)重的影響，本研究結(jié)果也得到了相似的結(jié)果。不同的致傷原因可能造成單發(fā)或多發(fā)傷，而本組已排除其他嚴(yán)重的多傷及危及生命的患者，但由于多發(fā)性骨折是較為常見(jiàn)，本組納入合并其他骨折的患者，其中合并同側(cè)其他骨折的患者38例，4例同時(shí)合并2處以上同側(cè)其他骨折，結(jié)果此類(lèi)患者影像學(xué)評(píng)分較差，正由于同側(cè)前臂多處骨折復(fù)位需要考慮多點(diǎn)位的力學(xué)作用對(duì)骨骼穩(wěn)定度的影響而增加復(fù)位的難度，固定鋼板把持力不足或過(guò)度使術(shù)后骨折愈合不佳[8]。以上三個(gè)因素經(jīng)Logistic回歸分析均為骨折復(fù)位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他如性別、優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路以及術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間對(duì)骨折復(fù)位效果的影響均不顯著。有研究認(rèn)為由于腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度大和骨折穩(wěn)定性較差，早期鍛煉可能導(dǎo)致骨折移位影響復(fù)位效果，本研究結(jié)果并不支持此觀點(diǎn)，本組46例在1周內(nèi)開(kāi)始鍛煉，經(jīng)科學(xué)指導(dǎo)在骨折固定穩(wěn)定的前提下進(jìn)行早期鍛煉并不會(huì)增加骨折復(fù)位不良的風(fēng)險(xiǎn)。

Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分是臨床常用的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，具有簡(jiǎn)單易操作實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，依據(jù)功能缺陷進(jìn)行評(píng)分，得分越高則功能越差[9]。本組術(shù)后3個(gè)月Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為68.18%，患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到明顯的恢復(fù)，旋前恢復(fù)率最高，其次為尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋后，而16.36%功能恢復(fù)差。老年患者由于骨折愈合時(shí)間延遲、復(fù)位效果不佳、功能鍛煉意愿和依從性較差，而影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，骨折愈合延遲使固定制動(dòng)之間延長(zhǎng)，復(fù)位不佳可能造成疼痛也是功能鍛煉意愿減弱的原因，因此老年患者功能恢復(fù)效果差[10]。合并患側(cè)其他骨折將明顯減少早期可運(yùn)動(dòng)肌肉和關(guān)節(jié)，無(wú)法早期促進(jìn)前臂和上臂血液循環(huán)，促進(jìn)骨骼修復(fù)，制動(dòng)時(shí)間也更長(zhǎng)，肌肉萎縮、力量減弱和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也隨之升高，造成功能恢復(fù)欠佳。兩者均為腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，而單因素分析中性別、AO分型、術(shù)中復(fù)位評(píng)價(jià)對(duì)功能恢復(fù)的影響也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需給予關(guān)注，男性功能鍛煉的勇氣和耐受度相對(duì)較高可能是功能恢復(fù)較好的原因，術(shù)中評(píng)價(jià)欠滿(mǎn)意、AO分型復(fù)雜造成復(fù)位不佳可能對(duì)功能鍛煉的執(zhí)行會(huì)有影響，但由于患者均獲得了較好的功能復(fù)位，經(jīng)科學(xué)鍛煉仍可獲得較好的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)患者日常生活的影響減小。術(shù)后早期開(kāi)始鍛煉是提高腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的有效方式，本研究結(jié)果認(rèn)為，術(shù)后視患者病情，單發(fā)骨折、固定穩(wěn)定的情況下可在術(shù)后1周內(nèi)開(kāi)始骨折兩端肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如肌肉收縮舒張和關(guān)節(jié)屈伸，以保持活動(dòng)度和活動(dòng)能力[11]，為進(jìn)一步的功能恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)。

終上所述，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位及功能恢復(fù)預(yù)后受到年齡、合并骨折、骨折類(lèi)型的影響，術(shù)后早期鍛煉并不會(huì)影響骨折復(fù)位且可明顯提高術(shù)后功能恢復(fù)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Andrea Stitgen，James J McCarthy，Blaise A Nemeth. Ulnar fracture with late radial head dislocation： delayed monteggia fracture[J]. Orthopedics，2012，35（3）：434-437.

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[8] 石展英，趙良軍，李百川，等. 單側(cè)多功能組合架與鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J]. 中華手外科雜志，2013，29（1）：13-14.

[9] 張志宏，董恒綱，李澤芹. 非手術(shù)和鎖定鋼板手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，17（5）：706-707.

[10] 洪鋒，胡中青，倪建平. 骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折兩種手術(shù)方式的療效比較[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2013， 17（12）：1196-1199.

[11] 嚴(yán)松鶴，胡鋼，蔡建平，等. 閉合手法整復(fù)塑性鉛絲紙質(zhì)夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，20（7）：861-863.

（收稿日期：2013-10-17）

表2 影響影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)因素分析

表3 影響影像學(xué)評(píng)分的危險(xiǎn)因素分析

2.3影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析

年齡≥60歲、女性、AO分型復(fù)雜、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)中復(fù)位欠滿(mǎn)意、術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間的患者術(shù)后Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較差，與其他患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路對(duì)術(shù)后Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)顯著性影響（P>0.05），見(jiàn)表4。將之帶入多因素Logistic回歸分析，以功能恢復(fù)（Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分）為因變量，年齡、合并同側(cè)其他骨折為功能恢復(fù)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素（OR=1.996、2.615，P<0.05），術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間為功能恢復(fù)獨(dú)立性保護(hù)因素（OR=0.708， P<0.05），見(jiàn)表5。

表4 影響Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)因素分析

表5 影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素分析

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在松質(zhì)骨，骨折將導(dǎo)致橈骨高度、尺偏角、掌傾角的丟失和關(guān)節(jié)面不平，都會(huì)影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量。腕關(guān)節(jié)是人體最靈活，活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)之一，并承擔(dān)了人體大量的精細(xì)活動(dòng)，因此，腕關(guān)節(jié)功能損傷則可能造成患者生活、工作等日常行為的影響，降低患者生活質(zhì)量。手法復(fù)位難以完成對(duì)關(guān)節(jié)面平整程度的判斷和復(fù)位，固定穩(wěn)定性不足將導(dǎo)致尺偏角、掌傾角丟失恢復(fù)欠佳，從而影響骨折愈合及功能恢復(fù)[3，4]。切開(kāi)復(fù)位則可在直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位和調(diào)整，然而對(duì)于AO分型復(fù)雜的患者，由于粉碎性高，穩(wěn)定性差仍難以達(dá)到精確復(fù)位，盡量做到功能性復(fù)位，減少腕關(guān)節(jié)功能損害則更有意義。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)控制掌傾角丟失<10°，尺偏角丟失<15°，橈骨高度丟失<5 mm，關(guān)節(jié)面高度差<2 mm，可盡量恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常功能[5]，本組患者復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為掌傾角丟失<5°，尺偏角丟失<15°，橈骨高度丟失<2 mm，關(guān)節(jié)面高度差<1 mm，均順利完成手術(shù)，19例由于骨折粉碎程度大，復(fù)位難度高，術(shù)中評(píng)價(jià)欠滿(mǎn)意。

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估顯示，復(fù)位優(yōu)、良率達(dá)到70.00%，但仍有10.91%評(píng)分為差。年齡、AO分型是普遍認(rèn)同的骨折復(fù)位效果影響因子[6]，老年患者由于鈣質(zhì)丟失，骨質(zhì)疏松情況較為普遍，所形成的骨折類(lèi)型較為復(fù)雜，骨骼血供及修復(fù)能力差，因此，骨折愈合和復(fù)位的效果受到明顯影響；AO分型是骨科常用的分型方法，分為A、B、C三型，對(duì)骨端骨折的分型分別代表關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可見(jiàn)隨著AO分型的復(fù)雜程度增加，對(duì)關(guān)節(jié)的涉及范圍和程度均明顯加大[7]，則AO分型程度越嚴(yán)重對(duì)腕關(guān)節(jié)復(fù)位及功能將造成越嚴(yán)重的影響，本研究結(jié)果也得到了相似的結(jié)果。不同的致傷原因可能造成單發(fā)或多發(fā)傷，而本組已排除其他嚴(yán)重的多傷及危及生命的患者，但由于多發(fā)性骨折是較為常見(jiàn)，本組納入合并其他骨折的患者，其中合并同側(cè)其他骨折的患者38例，4例同時(shí)合并2處以上同側(cè)其他骨折，結(jié)果此類(lèi)患者影像學(xué)評(píng)分較差，正由于同側(cè)前臂多處骨折復(fù)位需要考慮多點(diǎn)位的力學(xué)作用對(duì)骨骼穩(wěn)定度的影響而增加復(fù)位的難度，固定鋼板把持力不足或過(guò)度使術(shù)后骨折愈合不佳[8]。以上三個(gè)因素經(jīng)Logistic回歸分析均為骨折復(fù)位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他如性別、優(yōu)勢(shì)手、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路以及術(shù)后開(kāi)始鍛煉時(shí)間對(duì)骨折復(fù)位效果的影響均不顯著。有研究認(rèn)為由于腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度大和骨折穩(wěn)定性較差，早期鍛煉可能導(dǎo)致骨折移位影響復(fù)位效果，本研究結(jié)果并不支持此觀點(diǎn)，本組46例在1周內(nèi)開(kāi)始鍛煉，經(jīng)科學(xué)指導(dǎo)在骨折固定穩(wěn)定的前提下進(jìn)行早期鍛煉并不會(huì)增加骨折復(fù)位不良的風(fēng)險(xiǎn)。

Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分是臨床常用的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，具有簡(jiǎn)單易操作實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，依據(jù)功能缺陷進(jìn)行評(píng)分，得分越高則功能越差[9]。本組術(shù)后3個(gè)月Gartland & Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為68.18%，患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到明顯的恢復(fù)，旋前恢復(fù)率最高，其次為尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋后，而16.36%功能恢復(fù)差。老年患者由于骨折愈合時(shí)間延遲、復(fù)位效果不佳、功能鍛煉意愿和依從性較差，而影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，骨折愈合延遲使固定制動(dòng)之間延長(zhǎng)，復(fù)位不佳可能造成疼痛也是功能鍛煉意愿減弱的原因，因此老年患者功能恢復(fù)效果差[10]。合并患側(cè)其他骨折將明顯減少早期可運(yùn)動(dòng)肌肉和關(guān)節(jié)，無(wú)法早期促進(jìn)前臂和上臂血液循環(huán)，促進(jìn)骨骼修復(fù)，制動(dòng)時(shí)間也更長(zhǎng)，肌肉萎縮、力量減弱和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也隨之升高，造成功能恢復(fù)欠佳。兩者均為腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，而單因素分析中性別、AO分型、術(shù)中復(fù)位評(píng)價(jià)對(duì)功能恢復(fù)的影響也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需給予關(guān)注，男性功能鍛煉的勇氣和耐受度相對(duì)較高可能是功能恢復(fù)較好的原因，術(shù)中評(píng)價(jià)欠滿(mǎn)意、AO分型復(fù)雜造成復(fù)位不佳可能對(duì)功能鍛煉的執(zhí)行會(huì)有影響，但由于患者均獲得了較好的功能復(fù)位，經(jīng)科學(xué)鍛煉仍可獲得較好的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)患者日常生活的影響減小。術(shù)后早期開(kāi)始鍛煉是提高腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的有效方式，本研究結(jié)果認(rèn)為，術(shù)后視患者病情，單發(fā)骨折、固定穩(wěn)定的情況下可在術(shù)后1周內(nèi)開(kāi)始骨折兩端肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如肌肉收縮舒張和關(guān)節(jié)屈伸，以保持活動(dòng)度和活動(dòng)能力[11]，為進(jìn)一步的功能恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)。

終上所述，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位及功能恢復(fù)預(yù)后受到年齡、合并骨折、骨折類(lèi)型的影響，術(shù)后早期鍛煉并不會(huì)影響骨折復(fù)位且可明顯提高術(shù)后功能恢復(fù)效果。

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[8] 石展英，趙良軍，李百川，等. 單側(cè)多功能組合架與鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J]. 中華手外科雜志，2013，29（1）：13-14.

[9] 張志宏，董恒綱，李澤芹. 非手術(shù)和鎖定鋼板手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，17（5）：706-707.

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（收稿日期：2013-10-17）