呂永成

[摘要] 抗血栓治療是心血管治療的關(guān)鍵之一，具有極其重要的作用，本文主要對(duì)抗血栓治療在冠心病、肺栓塞、心房顫動(dòng)等心血管疾病中的應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行探討，總結(jié)不同抗血栓藥物以及不同治療方式對(duì)心血管疾病患者產(chǎn)生的影響。

[關(guān)鍵詞] 心血管疾??；抗血栓治療；現(xiàn)況

[中圖分類號(hào)] R973 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0156-03

引起心血管疾病的重要機(jī)制之一為血栓的形成，目前抗血栓治療已經(jīng)成為心血管病治療的重要策略，在各種心血管疾病中，抗血栓治療對(duì)降低病殘及病死率起到了積極的作用。為全面掌握心血管疾病抗血栓治療的現(xiàn)況，筆者參閱近年來相關(guān)文獻(xiàn)現(xiàn)綜述如下。

1冠心病的抗血栓治療現(xiàn)狀

1.1抗血栓治療在心絞痛、Q波形心肌梗死中的應(yīng)用

1.1.1阿司匹林、氯吡格雷、肝素的應(yīng)用現(xiàn)狀 冠心病是一種常見的心血管疾病，包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及無Q波型心梗、急性心肌梗死等。在冠心病的治療中，阿司匹林被廣泛使用，無論是穩(wěn)定型心絞痛還是不穩(wěn)定型心絞痛，阿司匹林對(duì)降低心肌梗死的發(fā)生均起到了積極的作用，穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)長期服用，臨床常用劑量為（75～150） mg/d[1]；而對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛的患者，阿司匹林的使用可降低其死亡率以及心肌梗死的發(fā)生率，但病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)加大劑量，即325 mg/d，病情穩(wěn)定后將劑量減至常用劑量。

隨著對(duì)抗血栓治療研究的深入，發(fā)現(xiàn)阿司匹林單用效果欠佳，肝素等單用效果均優(yōu)于阿司匹林。因此，臨床上進(jìn)行了類似研究，阿司匹林與其他藥物聯(lián)用參與溶栓治療。肝素是常和阿司匹林聯(lián)用的藥物之一，其為一種粘多糖，具有提升抗凝血酶活性的作用，并通過將凝結(jié)開始階段釋放的早期因子抑制，預(yù)防凝結(jié)開始。較低的濃度便可在早期預(yù)防血栓的形成，但一旦出現(xiàn)凝血酶，便需要給予較高濃度肝素，以抑制靜脈血栓形成。張士文[2]在對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療研究中，采用了低分子肝素聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行治療，其治療總有效率令人滿意，并且本文指出阿司匹林與低分子肝素從兩個(gè)不同的方面防止血栓的形成，互不干預(yù)，并且效果可進(jìn)行疊加，用于治療不穩(wěn)定型心絞痛效果顯著。

氯吡格雷也是一種常用的溶栓藥物，通過抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，起到抗血小板凝聚作用，可單獨(dú)使用也可聯(lián)合使用，對(duì)阿司匹林過敏的患者，可選擇單獨(dú)使用氯吡格雷，而其也可以和阿司匹林以及肝素聯(lián)合運(yùn)用[3]。聯(lián)合運(yùn)用的研究目前已經(jīng)趨于成熟，魏立業(yè)等[4]發(fā)現(xiàn)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療穩(wěn)定型心絞痛的效果比阿司匹林單用更好，采用雙重血小板抗凝劑效果顯著，同時(shí)該研究對(duì)用藥后的不良事件進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用安全可靠。同時(shí)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)使用也具有較高的臨床價(jià)值，劉云[5]在治療不穩(wěn)定心絞痛的研究中，對(duì)照觀察了肝素、阿司匹林與三聯(lián)療法的療效，結(jié)果顯示，51例觀察組患者治療總有效率達(dá)94.10%，對(duì)照組51例患者治療總有效率為80.4%。阿司匹林、氯吡格雷、肝素三聯(lián)使用分別從不同的途徑抑制血栓形成，三者聯(lián)用的效果優(yōu)于分別單用，甚至兩兩聯(lián)用，因此得出結(jié)論：在患者身體條件允許的情況下（對(duì)三聯(lián)中的藥物無過敏反應(yīng)）且基礎(chǔ)疾病較重（不穩(wěn)定型心絞痛、非致命性心肌梗死）時(shí)，可聯(lián)合采用三種抗血栓形成藥物進(jìn)行治療以提升治療預(yù)后。

1.1.2 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑[6-8] 各種激活血小板因素最終途徑都為GPⅡb/Ⅲa受體的激活，因此，GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑可在抗血小板激活中起到極顯著作用。目前服務(wù)于臨床的該類藥物主要有依替非巴肽、阿昔單抗、替羅非班。三種藥物用法均為靜脈注射，口服無效。有研究表明，對(duì)冠脈成形術(shù)以及支架安放患者采用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可明顯減少心肌梗死的發(fā)生率、死亡率以及再梗阻。并且未進(jìn)行冠脈成形術(shù)以及支架安放的高危急性冠脈綜合征患者在三聯(lián)藥物治療的基礎(chǔ)上加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑也可使療效得到提升。

1.1.3 調(diào)脂治療 調(diào)脂治療也是針對(duì)急性冠脈綜合征患者的一種治療方式，但需在發(fā)病后1～3d內(nèi)開始進(jìn)行，否則心血管事件發(fā)生率降低幅度不明顯，臨床上一般使用阿托伐他汀，他汀類藥物可改善內(nèi)皮細(xì)胞功能并且在抵抗血栓形成以及抑制血凝方面作用顯著[9]。患者入院時(shí)經(jīng)過認(rèn)真檢查，如無明顯的禁忌證，均可使用他汀類藥物。

1.2急性心肌梗死

1.2.1溶栓治療[10-12] 急性心肌梗死即為ST段抬高型心梗，其發(fā)生原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)的血栓阻塞了血管通路，采用溶栓治療是其特色治療方式，患者入院時(shí)一旦確診為急性心肌梗死，并且無禁忌證，便應(yīng)在發(fā)病6 h內(nèi)采用溶栓治療，并且發(fā)病6～12 h但仍然持續(xù)性胸痛并且ST段抬高患者也適應(yīng)采用溶栓治療。目前臨床上常用的溶栓酶有鏈激酶、尿激酶、rt-PA。Rt-PA的溶栓效果最佳。但急性心肌梗死患者的治療效果主要體現(xiàn)在溶栓治療的時(shí)機(jī)上，適宜時(shí)機(jī)的溶栓治療比溶栓劑的選擇更為重要。在發(fā)病2 h內(nèi)溶栓效果可達(dá)到峰值，具有約80%的冠脈再通率，在6 h內(nèi)隨著時(shí)間的延長而遞減。雖然溶栓治療極為有效，但其副作用不得不引起注意，特別是顱內(nèi)出血，并發(fā)時(shí)死亡率高達(dá)40%，而在相關(guān)研究中指出，女性并發(fā)顱內(nèi)出血的概率高于男性；年齡>75歲為該副作用發(fā)生高峰期；且以往的卒中史與顱內(nèi)出血的發(fā)生直接相關(guān)；rt-PA的危險(xiǎn)性大于尿激酶和鏈激酶；并且過度的抗凝治療以及低體重均為其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此在75歲以上的高齡女性，特別是伴有卒中史的老年患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)應(yīng)該格外慎重，嚴(yán)密監(jiān)視收縮壓，就診時(shí)發(fā)現(xiàn)收縮壓>160 mm Hg的高?；颊?，應(yīng)先靜脈滴注β受體阻滯劑或者硝酸甘油穩(wěn)定血壓，之后進(jìn)行溶栓治療，并且治療選用劑型不應(yīng)考慮rt-PA。高?；颊哌€可使用低于常規(guī)劑量的溶栓劑，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率，總之，對(duì)高危患者應(yīng)采取保守治療方式。

1.2.2急性心肌梗死的其他抗血栓治療進(jìn)展 大部分抗凝藥物均可配合溶栓治療提升急性心肌梗死的治療效果。肝素在急性心肌梗死抗血栓治療中的應(yīng)用主要是作為一種溶栓增強(qiáng)劑，作為一種輔助治療方式，其可起到多方面的積極作用。在rt-PA作為溶栓劑時(shí)，肝素是必須使用的一種輔助劑，因?yàn)閞t-PA雖然具有顯著的溶栓效果，但由于其半衰期短的劣勢(shì)，使血栓溶解后再形成變?yōu)榱丝赡埽瑸榱吮苊夥磸?fù)溶栓帶來的負(fù)擔(dān)，溶栓治療前靜脈滴注肝素（50～70） U/kg，之后改為皮下注射7500 U，連續(xù)2 d，每日2次。但采用尿激酶以及鏈激酶時(shí)，溶栓期間無需抗凝治療[13]。而阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物在心肌梗死中也具有極高的臨床價(jià)值，如溶栓治療配合使用，可降低病死率，蘇曼俠等[14]在將阿司匹林、氯吡格雷、肝素聯(lián)用治療急性心肌梗死中發(fā)現(xiàn)三聯(lián)療法療效較之肝素、阿司匹林聯(lián)用更好，且具有極高的安全性。而依替非巴肽與rt-PA聯(lián)用恢復(fù)梗死動(dòng)脈血流的功效已經(jīng)得到研究證實(shí)。他汀類藥物不僅可用在溶栓治療期間降低心血管事件發(fā)生率，也可用在溶栓治療之后，防止再梗阻的發(fā)生。endprint

2肺栓塞

隨著診斷水平以及檢查技術(shù)的提高，肺栓塞檢出率在近年有了明顯增高，成為了常見心血管疾病之一，并且隨著人口老齡化、生活方式等方面的影響，肺栓塞的患病率正在逐年遞增。肺栓塞的主要病因是肺動(dòng)脈栓塞，因此，溶栓療法被廣大臨床醫(yī)師選用[15]。與急性心肌梗死不同的是，肺栓塞的溶栓治療在2周內(nèi)均有明顯效果，并且溶栓治療在肺栓塞中的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在其可將下肢以及盆腔部位的血栓進(jìn)行溶解，從來源上消除肺栓塞，在防止復(fù)發(fā)方面作用明顯。溶栓劑治療效果比肝素更好，因溶栓劑可直接溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，類似外科手術(shù)取出栓子，且可溶解盆腔和下肢靜脈血栓，對(duì)于消滅肺栓塞栓子來源效果極佳，可有效防止肺栓塞復(fù)發(fā)。孫峰等[16]在無再發(fā)危險(xiǎn)因素的新疆地區(qū)對(duì)華法林對(duì)肺栓塞患者的作用進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)在溶栓治療期間給予重疊口服華法林片效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委?，但兩組復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究說明，華法林片可提升溶栓治療的效果，但對(duì)于復(fù)發(fā)率無改善作用。

3心房顫動(dòng)[17-20]

血栓在心房內(nèi)形成，隨著心房顫動(dòng)時(shí)間加長，容易致使血栓脫落，引發(fā)栓塞并發(fā)癥，目前對(duì)其廣泛治療方法為臨床給予華法林片，其具有療效好、副作用小的特點(diǎn)，臨床使用記錄為開始時(shí)2～3片連續(xù)服用2 d，之后酌情減量。值得一提的是，華法林片會(huì)增加大劑量阿司匹林的抗凝效果，但對(duì)于肝酶誘導(dǎo)劑、消膽胺等具有抗凝減弱作用。房顫持續(xù)時(shí)間超過48 h，則心房內(nèi)易形成血栓，復(fù)律后栓塞的發(fā)生率最高達(dá)5%，應(yīng)使用抗凝劑，使用抗凝劑后，栓塞發(fā)生率可降至1%以下。房顫持續(xù)時(shí)間在48 h以內(nèi)，心房內(nèi)血栓形成率較低，復(fù)律后可服用華法林。

4小結(jié)

抗血栓治療目前已經(jīng)成為心血管疾病治療的關(guān)鍵所在，且在冠心病、肺栓塞、心房顫動(dòng)等心血管疾病中均有廣泛運(yùn)用，而不同抗血栓藥物以及不同治療方式對(duì)心血管疾病患者產(chǎn)生的影響不同。因此對(duì)心血管疾病的抗血栓治療現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，可為臨床治療提供參考，具有一定的意義。

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（收稿日期：2013-11-14）endprint