秦 毅，朱小玲，孫 霞

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

急性早幼粒細胞白血病 （acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓細胞白血病的一種特殊類型[1]，患者由于急性早幼粒細胞白血病細胞釋放大量促凝物質(zhì)和纖溶酶原激活物，引起彌漫性血管內(nèi)凝血和原發(fā)性纖溶亢進，從而導(dǎo)致嚴重出血[2]，出血傾向是其主要的臨床特點，據(jù)報道[3]在未并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的患者中出血發(fā)生率約占60%，并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的患者幾乎每例都有出血傾向，急性早幼粒細胞白血病早期出血死亡率達10%～20%。近年來經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一條長期、安全、無痛的通道，與傳統(tǒng)的深靜脈穿刺相比，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、留置時間長的特點。由于急性早幼粒細胞白血病患者有明顯出血，為深靜脈置管臨床禁忌癥[4]，但患者血小板計數(shù)極度低下、凝血功能異常，PICC后發(fā)生出血等并發(fā)癥的風(fēng)險大[5]。護士面對此類患者需運用評判性思維，權(quán)衡利弊，建立安全可靠的靜脈通路，2013年9月筆者為1例老年初治急性早幼粒細胞白血病患者在出血期進行了PICC，術(shù)后行全程照護，配合醫(yī)生順利完成急性期化療，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，78歲，因無明顯誘因下出現(xiàn)乏力頭暈，活動后加重，伴大便帶血，在當(dāng)?shù)啬硨？漆t(yī)院診治。治療過程中反復(fù)出現(xiàn)血便并進行性加重，擬行消化道內(nèi)鏡檢查前查血常規(guī)示白細胞1.08×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板28×109/L，行骨髓穿刺術(shù)，骨髓象示急性早幼粒細胞白血病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服全反式維甲酸治療，治療過程中患者血小板持續(xù)下降，出現(xiàn)持續(xù)消化道出血，全身皮膚黏膜大片淤斑，于9月15日轉(zhuǎn)入我院進一步治療。入院當(dāng)天急查血常規(guī)及凝血象，醫(yī)囑予禁食；入院當(dāng)日遵醫(yī)囑行超聲引導(dǎo)下改良賽丁格PICC，予DA（阿糖胞苷、吡柔比星）方案加三氧化二砷化療，護胃止血、腸外營養(yǎng)支持治療。置管后穿刺點局部滲血3 d,通過醫(yī)護配合積極處理，9月30日患者順利完成第一療程化療。10月10日患者進入粒細胞缺乏期，主訴穿刺處疼痛，查體見穿刺處0.5 cm×0.5 cm發(fā)紅，其上方觸之有4 cm條索樣發(fā)硬，局部加強換藥后用水膠體敷貼沿靜脈走向粘貼,輔以濕熱敷，10月15日穿刺點處發(fā)紅消退，其上方條索樣硬節(jié)較前好轉(zhuǎn)，10月16日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，當(dāng)日中性粒細胞為1.02×109/L，醫(yī)囑予行穿刺側(cè)上肢靜脈彩超，排除靜脈血栓形成后，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染醫(yī)囑予采血培養(yǎng)并拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，加用抗菌藥物靜脈滴注。10月21日患者血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)報告為陰性，復(fù)查血常規(guī)及凝血象，血常規(guī)示白細胞6×109/L，血紅蛋白 97 g/L，血小板 58×109/L；凝血象正常，骨髓象未見幼稚細胞，患者于10月22日出院。

2 護理

2.1 置管前護理評估 該患者意識清楚，精神萎靡，體溫 38℃，心率 102次/min，呼吸 23次/min，血壓 90/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；全身皮膚大片淤斑，四肢多處靜脈穿刺處見皮下出血伴水腫，前臂無可視血管；實驗室及輔助檢查：血常規(guī)示白細胞5.2×109/L，血紅蛋白 71 g/L,血小板 4.0×109/L;凝血象中纖維蛋白原1.53 g/L，抗凝血酶Ⅲ79.4%,凝血酶時間22.9 s；床邊心電圖及全胸片檢查無異常。患者已住院治療1月余，治療效果不佳，迫切希望得到有效的治療；其年邁喪偶,無固定職業(yè)收入,僅享受農(nóng)村醫(yī)保,擔(dān)心醫(yī)療費用?；颊咝栊邪l(fā)泡劑THP（吡柔比星）連續(xù)5 d靜脈推注,三氧化二砷序貫輸注14 d化療；且需輸注卡文（滲透壓750 mOsm/L）腸外營養(yǎng)支持治療，奧曲肽24 h持續(xù)靜脈滴注。故該患者輸液治療超過7 d，且輸注高滲透壓、刺激性強、高pH值藥物，應(yīng)選擇中心靜脈置管。另外，患者高齡，伴消化道、皮膚出血，病情危重，置管過程中有病情突變、猝死的風(fēng)險,且外周靜脈受損明顯;血小板極低，凝血象異常，行傳統(tǒng)PICC穿刺時易導(dǎo)致置管失??；置管后發(fā)生出血、血栓及靜脈炎等并發(fā)癥概率高。

2.2 置管對策

2.2.1 醫(yī)護合作，家屬參與，做好置管前宣教告知醫(yī)生與簽署授權(quán)委托書的家屬溝通，告知化療的必要性及急迫性，建議使用PICC輸液，家屬表示理解并希望立即置管治療。置管者詳細介紹導(dǎo)管植入的方式，比較超聲引導(dǎo)下改良賽定格PICC與傳統(tǒng)盲穿的優(yōu)缺點、告知其費用；告知家屬在目前狀態(tài)下置管發(fā)生并發(fā)癥的高危風(fēng)險，一式兩份簽署置管知情同意書留檔。醫(yī)療及護理組向主管部門書面上報備案。

2.2.2 選擇合適穿刺方法 老年患者因靜脈彈性差、脆性大、皮下組織疏松易滾動[6]，而且該患者近期消化道出血伴攝入不足，雙側(cè)肘部靜脈充盈欠佳，故首選右肘上貴要靜脈在巴德視銳V血管超聲儀引導(dǎo)下行改良賽丁格PICC。

2.2.3 環(huán)境及物品準(zhǔn)備 患者病情危重,血小板極低,血壓為正常低限，不宜過多搬動，故選擇在床邊置管，同時行床邊心電監(jiān)護，置管過程需主治醫(yī)生全程陪同和密切觀察，如有病情變化，及時給予搶救[7]。限制陪護人員走動,穿刺前予循環(huán)風(fēng)紫外線消毒30 min，調(diào)節(jié)室溫25℃。該患者超聲提示右上臂貴要靜脈直徑為0.6 mm，皮下距離為2 cm，選擇巴德4 Fr導(dǎo)管及21 G導(dǎo)針器，除常規(guī)準(zhǔn)備1套超聲引導(dǎo)下PICC用物外，另備明膠海綿1包，自粘性彈力繃帶1卷。

2.2.4 置管操作中的細節(jié)護理 操作前再次用超聲確認血管情況及穿刺部位，在穿刺點標(biāo)記。穿刺前整臂消毒，建立最大化無菌區(qū)域?；颊邩O度虛弱，為減輕患者穿刺時痛苦，運用前置麻醉[8]的理論，采用前置局麻法使患者在全程無痛狀態(tài)下接受置管，即操作者局麻前左手持視銳-V超聲探頭與術(shù)肢垂直，清晰探見待穿刺靜脈,右手持抽吸0.2%利多卡因0.3 mL的注射器，使針尖在探頭中部并與皮膚成30°進針，經(jīng)表皮向皮下組織逐層行局部浸潤麻醉，操作者雙目注視超聲屏幕，見待穿刺血管有壓癟傾向時停止局麻并抽回血，以防止誤刺靜脈將利多卡因注入靜脈，同時以局麻穿刺點作為靶靜脈進針的體表標(biāo)記點。局麻后，常規(guī)靜脈穿刺緩慢送入導(dǎo)絲，并撤出穿刺針。改良傳統(tǒng)橫向擴皮法，將擴皮刀尖縱向沿導(dǎo)絲走行進行縱向切割擴皮，以減少軟組織損傷及出血。擴皮后左手繃緊皮膚沿導(dǎo)絲插入插管鞘，將帶擴張器的插管鞘推送到底，左手中指及無名指在穿刺點上方2 cm輕壓插管鞘以不出血為宜，輕柔撤除導(dǎo)絲及擴張器。導(dǎo)管置入5～10 cm時，助手搖高床頭30°，并協(xié)助患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)下頜靠近右肩。導(dǎo)管置入預(yù)計刻度后，助手搖平床頭后協(xié)助患者頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，運視銳-V超聲探頭分別在胸鎖乳突肌內(nèi)緣及右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)第一肋間隙內(nèi)側(cè)2/3區(qū)域探測導(dǎo)管位置，排除導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位。置管后，固定前再次用0.2%碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，取1塊無菌明膠海綿對折成2.0 cm×2.0 cm大小,置于穿刺點[9]，再用10 cm×10 cm規(guī)格IV3000敷貼妥善粘貼固定。穿刺點局部按壓20 min后，外用網(wǎng)狀彈性繃帶、自粘性彈力繃帶加壓包扎，松緊度以能塞進2個手指為宜[10],每4 h松解觀察局部滲血情況及肢體腫脹情況。

2.3 置管初期維護與健康指導(dǎo) 每班評估導(dǎo)管情況，重點觀察導(dǎo)管穿刺部位滲血量。置管1周內(nèi)，穿刺點仍以無菌明膠海綿壓迫，加以透氣良好的IV3000敷貼固定。使用明膠海綿壓迫穿刺點期間，每48 h換藥1次，繼續(xù)予自粘繃帶固定，避免過多搬動病員，牽拉導(dǎo)管。指導(dǎo)患者置管1周內(nèi)避免術(shù)肢進行撐、拉、提等活動。提供握力器每日協(xié)助患者進行主、被動握松拳等肌肉等長收縮活動3次，每次5～10 min。注意良好睡姿，避免右側(cè)臥位；輸液時軟枕墊高術(shù)肢，防止肢體腫脹?；颊咧霉芎蟠┐厅c局部滲血3 d，通過醫(yī)護患三方配合積極處理，9月30日患者順利完成第一療程化療未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。10月10日患者進入粒細胞缺乏期，主訴穿刺處疼痛，查體見穿刺點處0.5 cm×0.5 cm發(fā)紅，其上方觸之有4 cm條索樣發(fā)硬，局部加強換藥后用水膠體敷貼沿靜脈走向粘貼,輔以50%硫酸鎂濕熱敷3次/d，10月15日穿刺點處發(fā)紅消退，其上方條索樣硬節(jié)較前好轉(zhuǎn)，10月16日患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.5℃，當(dāng)日血象中性粒細胞為1.02×109/L,醫(yī)囑予行穿刺側(cè)上肢靜脈彩超，排除靜脈血栓形成后，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染醫(yī)囑予采血培養(yǎng)并拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，加用抗菌藥物靜脈滴注。10月21日患者血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)報告為陰性。

3 體會

通過對該患者的全程護理，筆者認識到在患者血小板低下及凝血象異常狀態(tài)下，注重操作細節(jié)，有效地予以止血支持治療，建立良好的護患關(guān)系，實施切實有效的健康指導(dǎo)，依然存在PICC置管的可行性。但是，置管后期并發(fā)癥的甄別與處理水平，有待進一步提高，尤其是對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染評價指標(biāo)及處理流程醫(yī)護雙方均需進一步溝通和學(xué)習(xí)，避免不合理拔管，從而更好地滿足置管患者的治療需求。

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