高展翔

（福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108）

《溫疫論》中“下后諸癥”辨析

高展翔

（福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108）

〕攻下祛邪是明末醫(yī)家吳又可《溫疫論》中的重要學術思想，其“下后諸癥”是攻下法學術思想的重要組成部分。為全面認識和理解《溫疫論》攻下學術思想，本文從下后順證、下后再下證、下后虛證三個方面總結(jié)《溫疫論》中的“下后諸癥”，探討吳又可對使用下法后所見各種癥狀的辨治方法。

《溫疫論》；下后順證；下后再下證；下后虛證

明末著名溫病學家吳又可所著的《溫疫論》是我國醫(yī)學史上第一部溫病學專著，是研究溫病學的重要文獻?！稖匾哒摗贩稚舷聝删恚灿嗅t(yī)論86篇，其中40篇涉及攻下法[1]，在下法的理論、方劑、臨床應用等方面均有頗多創(chuàng)新。如其所論“攻下勿拘結(jié)糞”、“急證急攻”、“因證數(shù)攻”等觀點，對后世溫病學派影響深遠。需要注意的是，吳又可雖強調(diào)攻下法在瘟疫治療中的重要作用，但并非孟浪從事，尤其在使用下法后，根據(jù)患者的不同表現(xiàn)，應該采用何種相應的治療手段，條分縷析，論述詳盡，值得深入研究。本文從下后順證、下后再下證、下后虛證三個方面總結(jié)《溫疫論》中的“下后諸癥”，探討吳又可對使用下法后所出現(xiàn)的各種癥狀的辨治方法。

1 下后順證

1.1 下后脈浮

吳氏認為，里證攻下之后，癥見“脈浮而微數(shù)，身微熱，神思或不爽”，說明體內(nèi)在里的壅滯已經(jīng)解除，邪熱外浮于肌表，應用白虎湯之辛涼，解除肌表散漫之邪，使“邪從汗解”。邪熱在里，內(nèi)有壅滯之時，可見胸膈痞悶，心下脹滿，或腹中痛，或燥結(jié)便秘，或熱結(jié)旁流，或協(xié)熱下利，或嘔吐、惡心、譫語、舌黃、舌黑、苔生芒刺等應下之癥，其脈必沉。脈沉主病在里，是邪熱壅滯于里的表現(xiàn)。應用下法后，則脈不沉而轉(zhuǎn)浮，這是郁熱壅滯得解，不再結(jié)聚于里的佳象，但同時見脈微數(shù)，身微熱，神思不爽，則說明尚有邪熱未盡。此時邪熱浮散，并未結(jié)聚，故不可用下法，應當用白虎湯清透無形邪熱。須要注意的是，吳氏雖然指出“邪從汗解”，但并未用現(xiàn)代中藥分類的解表藥，而認為“白虎湯，辛涼發(fā)散之劑，清肅肌表氣分藥也?！薄稖匾哒摗分猩婕啊昂怪碧?，用的也都是白虎湯，正如后世吳鞠通在《溫病條辨》所言：“白虎本為達熱出表?！?/p>

若大下后見脈浮數(shù)，但按之豁然如無，則說明津液耗傷，周身血液枯涸，可用白虎加人參湯，以人參助周身血液，潤澤經(jīng)絡，鼓舞元氣，開發(fā)腠理，助其汗解。

1.2 下后身熱脈數(shù)

里證下后，本應當身涼脈靜，邪去正復，但《溫疫論》中又記載有攻下后反而發(fā)熱，并有脈大而數(shù)者，似乎于理不合。吳又可推究其機制，提出“郁陽暴伸”之說，認為此類病患有應下之證時，常伴有熱厥之象，即可見到“口燥舌干而渴，身反熱減，四肢時厥，欲得近火擁被”等陽熱內(nèi)郁、真熱假寒證，其原因是由于熱邪內(nèi)閉，氣機壅滯，陽氣不能外達。使用攻下法后，厥冷除而熱象顯，是由于下后氣機通暢，本來郁伏的陽氣得以向外宣泄的表現(xiàn)，此時應當隨著陽氣宣泄之力，透邪外出，故以柴胡清燥湯（柴胡、黃芩、陳皮、甘草、當歸、白芍、生地黃、知母、天花粉、生姜、大棗）去花粉、知母加葛根，助其升泄之力。

2 下后再下證

里證下后，病勢漸緩，脈不浮，煩渴漸減，身熱漸退，本是邪退正復的佳象，但四五日后，患者身熱再起，吳氏認為，這是由于原有余邪隱匿，雖經(jīng)下后，余邪復聚于胃所致。由于膜邪氣復聚，下證又見，所以仍當用下法，即《溫疫論》中“因證數(shù)攻”的重要學術思想。但須注意的是，此時用下法，用量不宜過重，應衡量邪氣的多少，審慎加減，吳又可告誡曰：“但當少與，慎勿過劑，以邪氣微也?！庇纱艘部梢姡瑓怯挚呻m倡導攻下祛邪，但用藥審慎，絕不孟浪。

另外，結(jié)合《溫疫論》中“因證數(shù)攻”、“下后間服緩劑”等論可知，在下后病勢漸緩，余邪未再聚之時，可用柴胡清燥湯、犀角地黃湯等除邪之方寬緩之。

3 下后虛證

下法是祛邪的重要治法，但下法也容易耗傷正氣，尤其是損傷脾胃陽氣，反復攻下，劫奪津液，容易導致陰傷。吳氏對此尤為重視，故其使用下法強調(diào)“逐邪務早”，吳氏認為：“大凡客邪，貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投劑不致掣肘”之際，拔去病根。若病情遷延日久，或患者素有他疾如胃寒，陰虛，氣血不足等，又必須使用下法，則下后易傷正氣，可見下后諸虛證。

3.1 下后反痞

疫邪留聚于心胸，則可見痞滿之證，吳氏亦將痞滿列為“應下諸證”之一，此類痞滿當屬實證，下后痞滿即除。若下后反見痞滿，則多因其人素有他病，氣血不足，下后更傷正氣，脾失健運所致。故下后反痞者，應以益氣養(yǎng)血為法，方用參附養(yǎng)榮湯（當歸、白芍、生地黃、人參、附子、干姜）氣血雙補，而不可再用下法或行氣破氣之類藥物，更傷正氣。

3.2 下后反嘔

疫邪留聚于心胸，亦可見嘔不止，下之則胃氣得降，嘔吐自止。若下后反見嘔吐不止，或“少進粥飲，便欲吞酸者”，則是由于平素胃氣虛寒，下之胃氣更傷，胃中寒濕更甚，故而上逆作嘔。吳氏根據(jù)病機，擬半夏藿香湯（半夏、藿香、干姜、茯苓、陳皮、白術、甘草、生姜）以溫中降逆，化濕和胃。

3.3 下后陰傷

若素稟多火而陰虧之人，感染疫邪后出現(xiàn)下證，不得已而反復攻下，數(shù)下奪液，津液不能上榮，則可見“兩目干澀，舌反枯干，津不到咽，唇口燥裂”等津液大傷之象，吳氏擬清燥養(yǎng)榮湯（知母、天花粉、當歸身、白芍、地黃汁、陳皮、甘草）以養(yǎng)陰活血。若里證仍在，則應養(yǎng)陰攻下并用，宜承氣養(yǎng)榮湯（知母、當歸、芍藥、生地黃、大黃、枳實、厚樸）。

綜上所述，吳又可在瘟疫的治療中雖倡導以攻下法驅(qū)邪外出，達到邪退正安的目的，但并非一味強調(diào)攻下。其對下后諸證條分縷析，論述詳盡，實為吳又可攻下學術思想的重要組成部分，對于后學者全面認識和理解《溫疫論》具有重要意義。

[1] 孟繁潔.吳又可下法思想研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2004，25(7)：44-46.

（本文編輯 李路丹）

Differentiate and Analyse of"Syndromes after Purgation"on Plague Diseases

GAO Zhanxiang
(Fujian University of Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350108,China)

Eliminate pathogenic under purgation method is an important academic idea on Plague Diseases written by Wu Youke,"syndromes after purgation"plays an important constituent part in purgation method academic idea of Wu Youke.In order to comprehensively understand the academic idea of purgation method on Plague Diseases,this article summarized"syndromes after purgation" on Plague Diseases in three aspects: syndrome with good prognosis after purgation method,purgation syndromeafterpurgation method and deficiency syndrome after purgation method,then we discussed the syndrome differentiation method of Wu Youke in different syndromes after purgation method.

on plague diseases； sequential syndrome after purgation;purgation syndrome after purgation;deficiency syndrome after purgation

R254.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.06.001.001.02

2013－07－07

高展翔，男，博士，講師，主要從事溫病學教學及研究。