蘇玉菊，黃 妹

(1．清華大學(xué) 法學(xué)院，北京100084;2．海南醫(yī)學(xué)院 人文社會(huì)科學(xué)部，海南 ?？?71101)

近年來，我國醫(yī)療糾紛發(fā)生總量居高不下，甚至惡性傷醫(yī)事件也時(shí)有耳聞。與此同時(shí)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的三種醫(yī)療糾紛解決方式卻存在著如下缺陷:(1)自行協(xié)商的缺陷:一方面鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有高度的專業(yè)性、科技性、信息的不對(duì)等性，患方在糾紛解決過程中處于相對(duì)弱勢(shì)地位;另一方面鑒于醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的局限，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)性以及強(qiáng)大的輿論和社會(huì)壓力，醫(yī)方也會(huì)處于相對(duì)弱勢(shì)地位。由此，難以保證自行協(xié)商所應(yīng)具備的平等性原則，往往是大鬧大賠、小鬧小賠。(2)衛(wèi)生行政部門處理的缺陷:衛(wèi)生行政部門處理的醫(yī)療糾紛僅限于其中的醫(yī)療事故引起的糾紛，不能涵蓋所有的醫(yī)療糾紛，并且行政處理主要是追究發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政法律責(zé)任。衛(wèi)生行政部門雖也可就醫(yī)療事故損害賠償居中調(diào)解，但這種調(diào)解卻不具有法律強(qiáng)制性。另外，鑒于衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系，使得醫(yī)療事故技術(shù)鑒定及行政處理的公正性令人質(zhì)疑。(3)司法處理的缺陷:司法程序耗時(shí)較長(zhǎng)、成本較高，難以滿足患方的效率及利益要求;醫(yī)療糾紛的專業(yè)性太強(qiáng)，決定了法院調(diào)解或判決不是解決醫(yī)療糾紛的最佳途徑。上述醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的缺陷，使得醫(yī)療糾紛難以得到及時(shí)、有效的化解。引入其他有效的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，成為解決醫(yī)療糾紛、化解社會(huì)危機(jī)的重要路徑。

一、醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制“海南模式”的內(nèi)涵與實(shí)施現(xiàn)狀

(一)“海南模式”的特點(diǎn)與內(nèi)涵

國內(nèi)各地為完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制進(jìn)行了積極的探索，在借鑒國外ADR機(jī)制的基礎(chǔ)上，形成了如下幾種具有代表性的醫(yī)療糾紛第三方解決模式:寧波模式、北京模式、上海模式、天津模式與海南模式①寧波模式——醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)理賠與人民調(diào)解相結(jié)合調(diào)處機(jī)制;北京模式——醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保公司指定調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解機(jī)制;上海模式——醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解機(jī)制;天津模式——醫(yī)療糾紛仲裁委員會(huì)調(diào)解機(jī)制。。下文將對(duì)海南模式進(jìn)行總結(jié)與分析。

2010年9月，海南省依據(jù)《關(guān)于建立海南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的工作方案》以及《海南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行規(guī)定》，以人民調(diào)解為依托，以建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制為突破口，通過政府推動(dòng)與市場(chǎng)運(yùn)作相結(jié)合，人民調(diào)解機(jī)制與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)全省統(tǒng)保相結(jié)合，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)委”)與保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司相結(jié)合，糾紛調(diào)解與保險(xiǎn)賠償相結(jié)合，人民調(diào)解與法律援助、醫(yī)療法庭司法確認(rèn)、案件訴訟緊密結(jié)合，建立了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。

與國內(nèi)其他醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式相比，海南模式可以概括為:政府搭臺(tái)、各方參與，全省統(tǒng)保、市場(chǎng)運(yùn)作，專業(yè)調(diào)解、調(diào)賠結(jié)合［1］。其特點(diǎn)或亮點(diǎn)有二:其一，建立了保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人制度，聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)顧問;其二，建立了醫(yī)療糾紛法庭，促進(jìn)醫(yī)療糾紛處理的專業(yè)化。由此，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人制度的成功與否將是海南模式成功與否的關(guān)鍵;醫(yī)療糾紛法庭的設(shè)立將有利于醫(yī)療糾紛專業(yè)化或?qū)ｉT化審判隊(duì)伍的培養(yǎng);另外，如何完善第三方調(diào)解機(jī)制則是國內(nèi)各模式共同關(guān)注的話題。

(二)“海南模式”的實(shí)施現(xiàn)狀與效果

為深入了解海南省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的實(shí)施現(xiàn)狀與效果，筆者于2012年、2013年在全省范圍內(nèi)就此組織開展了實(shí)證調(diào)研。總體看來，“海南模式”取得了一定的成效，已成為海南化解醫(yī)患矛盾的主渠道之一，具體表現(xiàn)如下:一是，醫(yī)調(diào)委受理案件的數(shù)量逐年增加，2012年為465件，2013年為555件;2012年全年案件調(diào)解成功率達(dá)86．2%，2013年為63．96%。二是，調(diào)解滿意度較高。參加過醫(yī)調(diào)的醫(yī)務(wù)人員中有54%認(rèn)為滿意;參加過醫(yī)調(diào)的公眾中有70%認(rèn)為滿意。三是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的建立與推廣得到認(rèn)可。從調(diào)查結(jié)果看，受眾希望進(jìn)一步加大投保的范圍。在醫(yī)務(wù)人員中有83．84%的人認(rèn)為不管是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)②按照海南省衛(wèi)生廳與保監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于在全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的通知》的規(guī)定，強(qiáng)制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保。，而且有53．04%的人選擇應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，這一數(shù)據(jù)在公眾中的比例分別為78．65%和43．07%。

但是，“海南模式”作為一個(gè)新生制度，尚存在如下問題:

首先，醫(yī)調(diào)委在醫(yī)療糾紛調(diào)解工作中尚存在如下不足:(1)醫(yī)調(diào)委對(duì)案件受理標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)，致使一些已過訴訟時(shí)效或無就醫(yī)證明的案件進(jìn)入調(diào)解程序，浪費(fèi)了有限的調(diào)解資源。(2)醫(yī)調(diào)委對(duì)一些依法不應(yīng)賠償?shù)陌讣不谄渌蛲饣挤降馁r償要求，誘發(fā)了患方的不良行為，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了調(diào)解的公信力。(3)調(diào)解中的醫(yī)療評(píng)估程序不完善，有失公正。(4)醫(yī)調(diào)委調(diào)解人員的綜合素質(zhì)與整體素質(zhì)偏低。(5)調(diào)解的公信力不高。參加過醫(yī)療調(diào)解的醫(yī)務(wù)人員僅有不到50%認(rèn)為醫(yī)調(diào)委調(diào)解公正，公眾認(rèn)可調(diào)解公正的比例更低僅為37．31%;且在兩類問卷中都有近35%的調(diào)查者選擇“不清楚”。(6)以上這些問題的存在導(dǎo)致公眾二次選擇醫(yī)療調(diào)解的積極性不高。調(diào)查顯示，公眾中只有28．36%的人選擇“愿意”再次經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，20．9%的人選擇“不愿意”，另有46．27%選擇“不確定”。

其次，醫(yī)調(diào)委工作面臨著如下問題和困難:(1)各部門各自為政、缺乏協(xié)作，對(duì)醫(yī)療糾紛解決的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為解決醫(yī)療糾紛是本部門“額外的任務(wù)”;(2)把所有與醫(yī)療糾紛有關(guān)的問題都推到醫(yī)調(diào)委，如醫(yī)鬧問題，不是醫(yī)調(diào)委能解決的，應(yīng)要求公安機(jī)關(guān)加強(qiáng)執(zhí)法力度;(3)經(jīng)費(fèi)不足。

最后，保險(xiǎn)公司在理賠中存在如下問題:(1)違背保險(xiǎn)條款，隨意限制理賠范圍;(2)不認(rèn)可司法鑒定意見，導(dǎo)致患方返院鬧事;(3)不履行保險(xiǎn)條款，拒支“施救費(fèi)用”;(4)不按理賠標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠付額，隨意“壓價(jià)”導(dǎo)致調(diào)解失敗;(5)無過錯(cuò)案例隨意高額賠付;(6)賠付標(biāo)準(zhǔn)不合理;(7)因賠付率計(jì)算的失真，在造成醫(yī)院總保險(xiǎn)費(fèi)額度逐年攀升的同時(shí)，卻未能為今后風(fēng)險(xiǎn)控制提供準(zhǔn)確信息;(8)理賠方面的某些不合理規(guī)定拖延了醫(yī)療糾紛的調(diào)解進(jìn)度。

上述這些問題既涉及到調(diào)解，也涉及到理賠，都是調(diào)解機(jī)制的核心問題，如不加以改革與完善，海南模式的實(shí)效性將大打折扣。

二、醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制“海南模式”的改革與完善

(一)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人制度的改進(jìn)

從理論上來說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人系保險(xiǎn)市場(chǎng)中聯(lián)結(jié)買方和賣方的中介③《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第一百二十六條規(guī)定:“保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是基于投保人的利益，為投保人與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的單位?！?，其接受投保人委托，介入保險(xiǎn)交易，利用其專業(yè)知識(shí)和專業(yè)能力幫助保險(xiǎn)消費(fèi)者提高與保險(xiǎn)公司的談判能力，通過廣泛引入保險(xiǎn)競(jìng)標(biāo)等形式，推動(dòng)保險(xiǎn)市場(chǎng)建立有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)交易中獲得了更充分的保險(xiǎn)保障、更合理的保險(xiǎn)價(jià)格和更周到的保險(xiǎn)服務(wù)［2］。由此，借助保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以改變投保人在保險(xiǎn)市場(chǎng)上的劣勢(shì)地位，使保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)作更為公平、有效［3］。海南省在醫(yī)療糾紛處理中引入保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人制度是一個(gè)創(chuàng)舉，但在實(shí)踐中，這一制度尚存在諸多問題，如不能及時(shí)加以糾正和彌補(bǔ)，這一制度的生命力將難以持續(xù)。筆者認(rèn)為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人應(yīng)主要從以下兩點(diǎn)著手改進(jìn):

1．依托行業(yè)優(yōu)勢(shì)，培育專業(yè)素質(zhì) 懂醫(yī)療的不一定懂保險(xiǎn)，懂保險(xiǎn)的可能不懂醫(yī)療，由此，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可以在聯(lián)結(jié)醫(yī)療與保險(xiǎn)中有所作為。但前提是，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品、測(cè)算產(chǎn)品費(fèi)率及賠付率時(shí)都必須借助深入的行業(yè)調(diào)查與數(shù)據(jù)搜集，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出來的保險(xiǎn)產(chǎn)品與確定的費(fèi)率才能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所認(rèn)同。前文的分析顯示，在海南醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)的費(fèi)率確定方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為:保險(xiǎn)賠付率計(jì)算失真，既造成醫(yī)院總保險(xiǎn)費(fèi)額度逐年攀升，又不能為今后醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制提供準(zhǔn)確信息。另外，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的最大優(yōu)勢(shì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在其專業(yè)化服務(wù)上，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的專業(yè)化服務(wù)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在承保、理賠、風(fēng)險(xiǎn)管理等各個(gè)方面。但在海南省醫(yī)療糾紛處理中，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司存在諸多問題，這些問題不僅是專業(yè)化程度不高的問題，更有違約問題。如果保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司尚不能守約，更妄談專業(yè)化了。

綜上，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司應(yīng)依托醫(yī)療行業(yè)優(yōu)勢(shì)，深入醫(yī)療行業(yè)調(diào)研與溝通，在掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的第一手資料與數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)量身打造保險(xiǎn)產(chǎn)品，確定合理費(fèi)率，為投保人在不同的保險(xiǎn)公司中尋得合理的價(jià)格;并在承保、理賠、風(fēng)險(xiǎn)管理等各個(gè)方面提升自身專業(yè)化水平，嚴(yán)格履行法定與約定義務(wù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。惟有如此，海南省在醫(yī)療糾紛處理中引入保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人制度方有實(shí)際意義。否則只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)交了更多的保費(fèi)，但卻既不能有效分散、降低自身的風(fēng)險(xiǎn)，患者也未能從中受益，那么這項(xiàng)制度終將難以持續(xù)運(yùn)行下去。

2．突出“風(fēng)險(xiǎn)管理專家”特征 保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的另一重要功能是:協(xié)助客戶制定保險(xiǎn)以外的全面的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，成為客戶的“風(fēng)險(xiǎn)管理專家”。就保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理來說，除了利用各行業(yè)可以共享的風(fēng)險(xiǎn)控制與管理手段外，還要結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，制定、實(shí)施特定的風(fēng)險(xiǎn)管理方案。例如:(1)在推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)之外可以同步在患方中推行醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)。在調(diào)查中，有75．91%的被訪者選擇“愿意”在手術(shù)前購買醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn);并且有47．07%的患者認(rèn)為根據(jù)手術(shù)難易、費(fèi)用等具體情況，可以接受超過100元的保險(xiǎn)費(fèi)額度。這說明醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)制度的建立具有可行性。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司通過開發(fā)這一險(xiǎn)種，可以在擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋范圍的同時(shí)又能從另一個(gè)側(cè)面化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可謂一舉兩得。(2)組織開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療倫理、衛(wèi)生法制教育與培訓(xùn)。在調(diào)查中，67．68%的受訪醫(yī)務(wù)人員和52．06%的受訪公眾認(rèn)為醫(yī)療糾紛是因醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致。而醫(yī)患溝通既是一個(gè)倫理問題(涉及患者的自主、尊嚴(yán))，也是一個(gè)法律問題(涉及患者的平等權(quán)、知情同意權(quán)、自主決定權(quán)等)。實(shí)際上整個(gè)醫(yī)療過程中的每一個(gè)診療、護(hù)理行為都既是倫理問題又是法律問題。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療倫理與法制教育與培訓(xùn)是主動(dòng)防范醫(yī)療糾紛的重中之重。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可以聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)倫理專家和衛(wèi)生法制專家或聯(lián)合相關(guān)單位(如海南醫(yī)學(xué)院、海南省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)及其專家)開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法制教育與培訓(xùn)，必將從源頭上減少醫(yī)療糾紛，取得事半功倍的效果。

總之，如果經(jīng)紀(jì)公司不能以誠信、優(yōu)質(zhì)、高效的專業(yè)化服務(wù)，讓投保人感受到通過保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人購買保險(xiǎn)優(yōu)于直接從保險(xiǎn)公司購買保險(xiǎn)，那么這種合作將是不可持續(xù)的。

(二)改善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，確保調(diào)解的公信力

1．加強(qiáng)調(diào)解員的遴選與培訓(xùn)，培養(yǎng)專業(yè)化調(diào)解隊(duì)伍 鑒于醫(yī)療糾紛調(diào)解的特殊性，醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員應(yīng)具備如下素質(zhì):一是良好的道德素養(yǎng)與人文情懷。一個(gè)醫(yī)療糾紛調(diào)解員應(yīng)當(dāng)具備公正、廉潔、樂觀、熱心、寬容與平等待人的品性，善于應(yīng)變、審時(shí)度勢(shì)、把握契機(jī)、控制程序的敏銳，持之以恒、堅(jiān)持不懈的耐力，關(guān)愛生命、關(guān)愛患者的情懷，冷靜、沉著、不慍不怒的心理素質(zhì)，在調(diào)解員與當(dāng)事人之間建立信任的能力(建立對(duì)程序的信任、建立對(duì)調(diào)解員的信任、在當(dāng)事人之間建立信任)。二是扎實(shí)的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員的隊(duì)伍構(gòu)成中應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的法學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、倫理、社會(huì)、保險(xiǎn)方面的知識(shí)背景。三是良好的溝通能力與藝術(shù)。筆者在實(shí)證調(diào)查中發(fā)現(xiàn)溝通不暢不僅是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的最主要因素，也是導(dǎo)致調(diào)解不暢或反悔的重要因素。鑒于醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的沖突較之一般糾紛中的沖突更激烈，調(diào)解員在調(diào)解中更要注重溝通技巧與溝通藝術(shù)的運(yùn)用，以免激化矛盾、甚至引發(fā)當(dāng)事人與調(diào)解員的沖突而導(dǎo)致調(diào)解的失敗。為推進(jìn)醫(yī)療糾紛調(diào)解員的專業(yè)化建設(shè)，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的遴選機(jī)制與培訓(xùn)指導(dǎo)機(jī)制。就遴選來說，應(yīng)當(dāng)設(shè)立調(diào)解員資格準(zhǔn)入制度，把醫(yī)調(diào)工作中涉及到的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、保險(xiǎn)知識(shí)、法律知識(shí)、倫理知識(shí)等作為考核內(nèi)容，經(jīng)考核合格方能持證上崗。就培訓(xùn)來說，首先要建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)體制。省衛(wèi)生行政部門、司法行政部門應(yīng)聯(lián)合相關(guān)部門與組織制定規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃。其次，利用醫(yī)療行業(yè)組織加強(qiáng)對(duì)調(diào)解員的培訓(xùn)與指導(dǎo)。省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)等行業(yè)組織具有醫(yī)、藥、法、倫理等方面的專家與培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮行業(yè)組織對(duì)醫(yī)調(diào)員的培訓(xùn)與指導(dǎo)作用。其三，建立科學(xué)規(guī)范的考核制度以及對(duì)調(diào)解員的激勵(lì)與約束機(jī)制，《人民調(diào)解法》第六條對(duì)此也作了相應(yīng)的規(guī)定。

2．確保調(diào)解工作的經(jīng)費(fèi)投入 調(diào)查結(jié)果顯示，目前海南省醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的一個(gè)重要問題是經(jīng)費(fèi)短缺與拖欠。這個(gè)問題不解決，不僅無法招聘到高素質(zhì)的調(diào)解員，也無法使調(diào)解工作有效持續(xù)下去。政府應(yīng)當(dāng)依據(jù)《人民調(diào)解法》第六條的規(guī)定履行職責(zé)④《人民調(diào)解法》第六條規(guī)定: “國家鼓勵(lì)和支持人民調(diào)解工作?？h級(jí)以上地方人民政府對(duì)人民調(diào)解工作所需經(jīng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)給予必要的支持和保障，對(duì)有突出貢獻(xiàn)的人民調(diào)解委員會(huì)和人民調(diào)解員按照國家規(guī)定給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)?！?，確保醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，確保這項(xiàng)制度的持續(xù)健康發(fā)展。調(diào)解是對(duì)訴訟機(jī)制缺陷的彌補(bǔ)，是公民自治精神的一種體現(xiàn)，注重糾紛雙方關(guān)系的恢復(fù)與維護(hù)，對(duì)法律規(guī)范的運(yùn)用更具靈活性。因此，調(diào)解(包括醫(yī)療糾紛調(diào)解)并不拘泥于嚴(yán)格的訴訟規(guī)則與程序;但是，基本的法律原則與規(guī)則是調(diào)解所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)與底線。據(jù)此，筆者認(rèn)為，在醫(yī)療糾紛調(diào)解中，“以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”是保證調(diào)解公正的基本原則;與此同時(shí)，鼓勵(lì)雙方的協(xié)商與妥協(xié)，兼顧雙方的意愿與自治，實(shí)現(xiàn)雙贏，體現(xiàn)實(shí)質(zhì)法治與形式法治。

(三)醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的建構(gòu)與協(xié)調(diào)

醫(yī)療糾紛解決機(jī)制包括訴訟與非訴訟方式。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解僅僅是非訴訟醫(yī)療糾紛解決的一種方式，其他方式還包括醫(yī)患雙方協(xié)商、仲裁等;而且，這里的第三方調(diào)解不僅包括醫(yī)調(diào)委主持的調(diào)解，也包括衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)主持的調(diào)解。有學(xué)者提出，要實(shí)現(xiàn)社會(huì)糾紛的“三調(diào)聯(lián)動(dòng)”，即行政調(diào)解、人民調(diào)解與司法調(diào)解的聯(lián)動(dòng)對(duì)接，通過各自優(yōu)勢(shì)的凸現(xiàn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)矛盾的及時(shí)化解［4］。我們應(yīng)當(dāng)站在宏觀的視角建構(gòu)系統(tǒng)化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，實(shí)現(xiàn)法治資源配置的最優(yōu)化以及經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的最大化。當(dāng)前醫(yī)療糾紛解決中不鼓勵(lì)協(xié)商或者將協(xié)商賠償額度限定在一定限度內(nèi)(如1萬元以內(nèi))的一個(gè)理由是:醫(yī)患雙方協(xié)商可能會(huì)發(fā)生因醫(yī)院無故多賠而導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失。這一說法不無道理，但因此而不鼓勵(lì)甚或否定協(xié)商這一最基本的ADR方式不符合ADR興起與發(fā)展的自治理念與當(dāng)事人主義理念，也會(huì)加重其他糾紛解決途徑的壓力。實(shí)際上，為了防止國有資產(chǎn)流失，重在制度的設(shè)計(jì)與執(zhí)行。例如，可以通過設(shè)計(jì)對(duì)協(xié)商協(xié)議的審查制度(醫(yī)調(diào)委審查或司法審查)，實(shí)現(xiàn)對(duì)國有資產(chǎn)的監(jiān)管。

另外，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)調(diào)委的調(diào)解與法院訴訟程序的銜接問題值得注意?！度嗣裾{(diào)解法》第三十一條以及第三十三條明確了人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解協(xié)議的法律效力以及對(duì)調(diào)解協(xié)議的司法確認(rèn)制度以及強(qiáng)制執(zhí)行制度⑤《人民調(diào)解法》第三十一條規(guī)定:“經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。”第三十三條規(guī)定:“經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，雙方當(dāng)事人認(rèn)為有必要的，可以自調(diào)解協(xié)議生效之日起三十日內(nèi)共同向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，人民法院應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)調(diào)解協(xié)議進(jìn)行審查，依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的效力。人民法院依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議有效，一方當(dāng)事人拒絕履行或者未全部履行的，對(duì)方當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。人民法院依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議無效的，當(dāng)事人可以通過人民調(diào)解方式變更原調(diào)解協(xié)議或者達(dá)成新的調(diào)解協(xié)議，也可以向人民法院提起訴訟?！?，這類似于我國臺(tái)灣地區(qū)法院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調(diào)解達(dá)成的調(diào)解書的審核程序。對(duì)調(diào)解協(xié)議的司法審查應(yīng)側(cè)重于審查實(shí)體上是否違反了強(qiáng)制性規(guī)范以及程序上是否違背了當(dāng)事人的自愿，如果調(diào)解協(xié)議合法則產(chǎn)生法律效力，否則則予以撤銷。這樣既可以使經(jīng)過審查的調(diào)解協(xié)議具有法律效力，又可以避免民間調(diào)解中可能出現(xiàn)的違反法律強(qiáng)制性規(guī)范的情況。這也為前文述及的協(xié)商協(xié)議的審查提供了借鑒。

(四)醫(yī)療糾紛法庭設(shè)立的意義及改進(jìn)

海南省設(shè)立醫(yī)療糾紛法庭，是對(duì)醫(yī)療案件進(jìn)行專業(yè)化或?qū)ｉT化審理的一種有益嘗試。這樣可以使經(jīng)辦法官相對(duì)固定化、專業(yè)化，以便形成專門化的審理程序和經(jīng)驗(yàn)，保持法律適用上的一致，既可以提高辦案效率，也有利于保證審判質(zhì)量。醫(yī)療糾紛法庭的設(shè)立還有利于司法與ADR方式的銜接，如對(duì)醫(yī)調(diào)委調(diào)解協(xié)議進(jìn)行司法審查，并引導(dǎo)調(diào)解不成的糾紛進(jìn)入醫(yī)療法庭進(jìn)行司法審判。但是，當(dāng)前，這一專門法庭審理醫(yī)療糾紛案件的方式是:面向?？诟骷?jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“巡回”審理，可直接在省醫(yī)調(diào)委或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)開庭審理。這種審理方式在客觀上是“送法上門”，甚至?xí)a(chǎn)生“招攬?jiān)V訟”、引導(dǎo)當(dāng)事人訴訟和替代ADR的后果。盡管這種方式主觀上是基于方便醫(yī)患訴訟、提高審理效率、維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的良好愿望，但其客觀后果與建立醫(yī)療糾紛非訴訟化解決機(jī)制以及世界各國專門法庭向著非司法化方向發(fā)展的趨勢(shì)相背離。因此，設(shè)立醫(yī)療糾紛法庭是可取的，但“送法上門”的審理方式不可取。另外，醫(yī)療糾紛審理尚可通過設(shè)置調(diào)解前置程序和簡(jiǎn)易程序等程序盡可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理效率與公平的統(tǒng)一。

(五)醫(yī)療損害鑒定制度的重構(gòu)

醫(yī)療損害鑒定是處理醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，無論是醫(yī)療法庭的審理還是醫(yī)調(diào)委的調(diào)解都要基于醫(yī)療鑒定結(jié)論來處理醫(yī)療糾紛，因此，醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建與完善是醫(yī)療糾紛處理制度的重中之重。目前，我國醫(yī)療損害鑒定制度仍呈二元化狀態(tài)(醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定并存)。但鑒于《侵權(quán)責(zé)任法》統(tǒng)一了醫(yī)療損害責(zé)任，不再區(qū)分醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任，因此也就必然要求:改變醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)鑒定雙軌制，建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定體制。對(duì)于應(yīng)該由什么樣的機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療損害鑒定的問題，我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)67．49%的受訪醫(yī)務(wù)人員與68．79%的受訪公眾選擇“由專門設(shè)立的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)”進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)和法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療損害鑒定極度不認(rèn)可。

當(dāng)前，在國家層面尚未對(duì)統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定作出相應(yīng)的規(guī)定時(shí)，地方創(chuàng)新與實(shí)踐將具有重要意義，海南省在這方面也應(yīng)該有所作為。本項(xiàng)調(diào)研為該項(xiàng)制度創(chuàng)新提供了堅(jiān)實(shí)的實(shí)證支撐。有關(guān)醫(yī)療損害鑒定制度的重構(gòu)請(qǐng)參考拙作《醫(yī)療損害鑒定體制研究——以〈侵權(quán)責(zé)任法〉為視角》［5］，在此不再贅述。

［1］王曉櫻，魏月蘅．海南醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式化解矛盾［EB/OL］．［2014－05－05］．http://news．hexun．com/2012－04－10/140223347．html．

［2］盧曉平，陳文輝:關(guān)于我國保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司發(fā)展的幾個(gè)問題［N］．上海證券報(bào)，2008－03－28(A4)．

［3］郭影．淺析中國保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)行業(yè)［EB/OL］．［2014－05－05］．http://www．boraid．com/article/html/165/165526．a(chǎn)sp．

［4］章志遠(yuǎn)，顧勤芳．中國法律文本中的“行政調(diào)解”研究［J］．江淮論壇，2011(5):130．

［5］蘇玉菊．醫(yī)療損害鑒定體制研究——以《侵權(quán)責(zé)任法》為視角［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2010，31(12):48－50．