袁紅娣 ，徐玉斕，陳 慧

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

在糖尿病的管理中，血糖控制非常重要，血糖控制欠佳，會(huì)增加糖尿病各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。傳統(tǒng)的指測(cè)血糖是瞬間血糖，一般監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2 h及睡前血糖，很難反映血糖變化的趨勢(shì)，而實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)是最新的將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、胰島素泵持續(xù)輸注與糖尿病信息管理整合的智能系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱(chēng)3C整合系統(tǒng),可以顯示實(shí)時(shí)血糖、胰島素泵持續(xù)輸注，同時(shí)可以設(shè)置個(gè)體化高、低血糖報(bào)警功能，為患者個(gè)體化治療提供了依據(jù)。2012年3月至2013年4月，本院內(nèi)分泌科對(duì)43例患者使用司722型實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)治療，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組43例，其中男28例、女15例；年齡21～73歲，平均年齡52歲；1型糖尿病9例，2型糖尿病29例，妊娠糖尿病3 例，胰島素瘤所致的低血糖癥2例。15例為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)行單純實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，28例為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用，持續(xù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖3～5 d，均順利獲取動(dòng)態(tài)變化的血糖圖譜，為臨床調(diào)整胰島素劑量、觀察血糖變化提供了依據(jù)，同時(shí)也為護(hù)士教育、指導(dǎo)患者行為改變提供了保障。

2 護(hù) 理

2.1 做好監(jiān)測(cè)前設(shè)備參數(shù)的設(shè)置 探頭植入前根據(jù)患者的年齡、病程、病情、有無(wú)并發(fā)癥等情況設(shè)置個(gè)體化的高、低血糖報(bào)警值。胰島素瘤低血糖報(bào)警值設(shè)置為3.0 mmol/L(正常人低血糖值為2.8 mmol/L)，高血糖報(bào)警關(guān)閉；妊娠糖尿病對(duì)血糖的控制比較嚴(yán)格，血糖高會(huì)致胎兒畸形率增加和死亡[3]，將低血糖報(bào)警值設(shè)置為 3.3 mmol/L(妊娠低血糖值)，高血糖報(bào)警設(shè)置為10 mmol/L；對(duì)中青年無(wú)并發(fā)癥的患者，把低血糖報(bào)警值設(shè)置為3.9 mmol/L(糖尿病患者低血糖值)，高血糖報(bào)警值設(shè)置為13 mmol/L；對(duì)于年齡大于65歲者，把低血糖報(bào)警值設(shè)置為4.2 mmol/L(年齡大，低血糖反映遲鈍)，高血糖報(bào)警值設(shè)置為16.7 mmol/L(血糖在此值易引起酮癥，要及時(shí)處理)，這樣實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖儀一旦報(bào)警，可報(bào)告醫(yī)生及時(shí)干預(yù)。

2.2 探頭植入的護(hù)理

2.2.1 植入部位的選擇 植入部位選擇在能進(jìn)行胰島素注射的所有部位，但必須距離該次胰島素注射部位7.5 cm以上，避免皮下胰島素對(duì)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響；避開(kāi)經(jīng)?；顒?dòng)或者彎腰摩擦的地方，一般選擇在腹部，對(duì)于體質(zhì)指數(shù)(BMI)小于18者及孕20周后婦女以臀部外上方為佳。本組39例植入部位為腹部，4例植入部位為臀外上。

2.2.2 植入時(shí)間的選擇 推薦植入的時(shí)間一般選擇在上午9點(diǎn)左右和下午2點(diǎn)左右，在該時(shí)間段植入探頭，第1次指測(cè)血糖值輸入在中午11點(diǎn)和下午4點(diǎn)左右，該時(shí)間段均為餐前血糖，血糖波動(dòng)小，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀出現(xiàn)不匹配的概率低，相關(guān)系數(shù)(r)更準(zhǔn)確。本組40例患者選擇在上午9點(diǎn)和下午2點(diǎn)左右時(shí)間植入；3例患者因臨床檢查則在下午近4點(diǎn)植入，并告知患者延遲晚餐進(jìn)餐時(shí)間至第1次指血值輸入為止。

2.2.3 植入方法 安裝探頭于助針器上，75%乙醇棉簽消毒皮膚3次后待干，左手繃緊穿刺處皮膚，右手持助針器，根據(jù)患者皮下脂肪的厚度選擇與皮膚成45°或60°，按動(dòng)助針器開(kāi)關(guān)，快速刺入，分離探頭與助針器，探頭浸潤(rùn)至少15 min，連接發(fā)送器，發(fā)送器連接后20 s內(nèi)閃爍6次，提示啟動(dòng)探頭，開(kāi)始初始化，2 h后初始化過(guò)程結(jié)束，機(jī)器報(bào)警，用血糖儀測(cè)1次指血值立即輸入，監(jiān)測(cè)儀開(kāi)始運(yùn)行，然后6 h內(nèi)再次測(cè)指測(cè)血糖，并將結(jié)果輸入，每天輸入4個(gè)指血值，以三餐前和睡前為佳，因?yàn)檫@些點(diǎn)的血糖波動(dòng)幅度小，出現(xiàn)“血糖校正錯(cuò)誤”報(bào)警的概率低。

2.3 患者教育

2.3.1 與設(shè)備相關(guān)的教育 向患者解釋實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖胰島素泵的工作原理及使用該設(shè)備的意義，使用期間的注意事項(xiàng)：禁止佩戴該設(shè)備進(jìn)入CT、核磁共振室，如果必須做這些檢查，提前告知護(hù)士，脫開(kāi)該儀器，避免損壞，監(jiān)測(cè)期間如需洗澡，要貼3 M敷貼保護(hù)發(fā)送器，注意防水，且洗澡時(shí)間不要超過(guò)30 min，避免血糖信息丟失；手機(jī)、收音機(jī)、無(wú)線上網(wǎng)電腦等有無(wú)線電干擾的電器距離該設(shè)備31 cm以上，以免干擾血糖信息；單純實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)患者因沒(méi)有輸注管路的牽拉，告知患者勿放于距離發(fā)送器40 cm以上，防止信號(hào)丟失。本組1例患者把監(jiān)測(cè)儀放于床頭柜抽屜，導(dǎo)致“LOST SENSOR”報(bào)警。

2.3.2 與不良反應(yīng)相關(guān)的教育 告知患者治療過(guò)程可能會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀，如出現(xiàn)心慌、手抖、無(wú)力、出冷汗等，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)，不能私自帶泵外出，以防止低血糖及其他的意外發(fā)生；如探頭和管路植入部位有瘙癢、紅腫、疼痛等及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員處理。本組1例患者監(jiān)測(cè)進(jìn)入第4天，因發(fā)送器電量不足而在超市購(gòu)物時(shí)出現(xiàn)弱信號(hào)報(bào)警，從而導(dǎo)致監(jiān)測(cè)信號(hào)的中斷。

2.3.3 與報(bào)警相關(guān)的教育 如儀器發(fā)出“滴…滴…”聲或振動(dòng)，此為報(bào)警提示，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員處理。

2.4 報(bào)警和故障的處理

2.4.1 高低血糖報(bào)警及處理 操作者根據(jù)患者的血糖情況設(shè)置高、低血糖值。當(dāng)血糖大于設(shè)置的目標(biāo)值，儀器出現(xiàn)高血糖報(bào)警，提示血糖大于設(shè)置的目標(biāo)值，報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑予降糖處理；當(dāng)儀器出現(xiàn)低血糖報(bào)警時(shí)，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)低血糖的癥狀及體征，按設(shè)置的不同目標(biāo)值，告知患者進(jìn)食或予暫停胰島素泵輸注處理。

2.4.2 探頭相關(guān)報(bào)警及處理 探頭相關(guān)報(bào)警包括探頭錯(cuò)誤(SENSOR ERROR)、探頭結(jié)束(SENSOR END)、探頭失靈(BAD SENSOR)報(bào)警，其中SENSOR ERROR報(bào)警時(shí)，提示2 h初始化結(jié)束，立即測(cè)指血糖輸入，如在監(jiān)測(cè)期間輸入血糖后出現(xiàn)此報(bào)警，則提示此時(shí)血糖波動(dòng)較大，故一般以輸入餐前及睡前血糖為佳；SENSOR END 報(bào)警時(shí)，提示血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間已經(jīng)達(dá)到72 h，可停止監(jiān)測(cè)，如探頭信號(hào)仍然較強(qiáng)，可重新啟動(dòng)探頭監(jiān)測(cè);BAD SENSOR報(bào)警時(shí)，提示安裝問(wèn)題，檢查探頭在皮下的植入情況，觀察電流情況，也可使用回顧式CGMS測(cè)試探頭情況。

2.4.3 發(fā)送器相關(guān)報(bào)警及處理 發(fā)送器相關(guān)報(bào)警有探頭丟失(LOST SENSOR)、弱信號(hào)(WEAK SIGNAL)、發(fā)送器低電量(LOW TRANSMTR)和發(fā)送器失靈(BAD TRANSMTR)報(bào)警，其中LOST SENSOR報(bào)警時(shí)，檢查探頭的安裝和與發(fā)送器的連接情況，發(fā)送器與實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀是否在40 cm的有效距離內(nèi)；檢查發(fā)送器的ID號(hào)，當(dāng)有多臺(tái)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀時(shí)，每次使用時(shí)要核對(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀內(nèi)的發(fā)送器ID號(hào)是否與所用的相一致；然后使用“查找丟失探頭”功能查找探頭。WEAK SIGNAL報(bào)警時(shí)，表明實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀不能接受從發(fā)送器發(fā)出的信號(hào)，將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀靠近發(fā)送器，并同時(shí)檢查發(fā)送器和探頭的連接情況。LOW TRANSMTR報(bào)警時(shí)，表明發(fā)送器電量即將用盡，需要盡快給發(fā)送器重新充電。BAD TRANSMTR報(bào)警時(shí)，表明發(fā)送器電量已經(jīng)用盡， 重新充電8 h以上，直到充電器上綠燈滅，同時(shí)充電器的電池也要及時(shí)更換，防止發(fā)生無(wú)效充電。本組1例發(fā)生WEAK SIGNAL，1例發(fā)生無(wú)效充電。

3 體 會(huì)

3.1 提升患者對(duì)飲食干預(yù)依從性 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖能實(shí)時(shí)顯示每5 min和每20 min的血糖值、3 h的血糖曲線和24 h的血糖曲線圖，并隨時(shí)可進(jìn)行曲線回顧，這樣可以結(jié)合患者的飲食記錄進(jìn)行分析食物的升糖時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者按照自己的飲食習(xí)慣、喜好、試驗(yàn)性地選擇自己喜愛(ài)的食物[4]，并觀察升血糖時(shí)間和升血糖幅度。本組2例居家戴泵1型糖尿病患者試驗(yàn)性地使用常規(guī)波、方波、雙波不同輸注方式在同一食物品種對(duì)血糖的影響，為拓展胰島素泵治療內(nèi)涵提供了依據(jù)。

3.2 提升患者對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)依從性 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)能反映患者在同種熱量飲食的情況下餐后不運(yùn)動(dòng)的血糖情況及運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的血糖改變；不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間帶來(lái)的血糖改變。本組1例29歲的肥胖型2型糖尿病患者，通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)分析及糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的教育，在住院期間，試驗(yàn)性選擇了午餐后半小時(shí)午睡、病區(qū)走廊里快走和床尾原地跑步30 min、45 min、60 min帶來(lái)的血糖改變，從而增強(qiáng)了其運(yùn)動(dòng)治療依從性。

3.3 提升患者對(duì)治療干預(yù)依從性 實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)能在血糖快速變化時(shí)出現(xiàn)箭頭提示，當(dāng)顯示“↑”或“↓”提示，表明在過(guò)去的20 min內(nèi)血糖上下波動(dòng)在1.1～2.2 mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)“↑↑”或“↓↓”時(shí)，表示在過(guò)去的20 min血糖波動(dòng)在2.2 mmol/L以上，即可以根據(jù)血糖波動(dòng)類(lèi)型和趨勢(shì)提醒患者及時(shí)進(jìn)餐以預(yù)防低血糖，還是追加胰島素量以降低血糖[5]，以指導(dǎo)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl[J].Med,1993,329:977-986.

[2] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).UK Prospetive Diabetes Study GROUP[J].Lancet,1998,352(9131):837-853.

[3] 唐火明，袁龍.孕婦血糖與胎兒體重的分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002,18(1):39-40.

[4] 陳鴻爾,鄭亞華,顏萍,等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)曲線圖在糖尿病個(gè)體化飲食指導(dǎo)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(11B):77-78.

[5] 周健,賈偉平.實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確把握與規(guī)范應(yīng)用[J].中華糖尿病雜志,2013,5(1): 4-6.