朱勁松等

[摘要]目的 通過對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的患者隨訪，評價PFNA內固定對其治療效果。 方法 對56例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折采用PFNA內固定治療，所有患者均經(jīng)C型臂X線機透視下牽引、閉合復位，術中不顯露骨折斷端，小切口置入PFNA。 結果 本組隨訪10～26個月，平均18個月，骨折全部愈合，根據(jù)Harris評分：優(yōu)42例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.4%。 結論 PFNA具有微創(chuàng)、出血量少，較容易掌握手術要領，使斷端處固定可靠，符合生物力學固定原則，對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折是一種良好的內固定方法。

[關鍵詞] 防旋型股骨近端髓內釘；內固定；老年；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-214-03

進入21世紀以后，我國正逐漸步入老齡化社會，老年患者罹患骨創(chuàng)傷疾病的比例明顯增加。其中股骨粗隆間骨折由于預后較好，加之患者對生活質量的追求，目前均主張積極治療，以期盡快恢復活動，減少并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折多見于老年患者，是老年人常見病、多發(fā)病，掌握好其治療原則，有重要的臨床意義。我院骨科自2006年2月～2009年6月，采用PFNA內固定治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折56例，手術療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男20例，女36例，年齡62～83歲（平均73歲）。致傷原因：跌傷36例，車禍傷20例，骨折按AO分型，31A2型46例，31A3型10例，術前合并癥：冠心病、高血壓病28例，慢性支氣管炎10例，糖尿病8例，腦血栓病史4例。

1.2 術前準備

患者入院后先積極地完善術前檢查，拍攝骨盆正位及患側髖關節(jié)正、斜位X線片，行脛骨結節(jié)或皮膚牽引，術前評價全身重要臟器功能，有合并癥患者請相關科室會診協(xié)助，積極地調整患者全身情況，明確無特殊手術禁忌證后，爭取盡早手術，一般入院后3～7d行PFNA內固定治療。

1.3 手術方法

患者連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，平臥于骨科牽引床上，使用C型臂X線機行二維平面透視，患肢保持10°～15°內收并經(jīng)牽引和內、外旋行閉合復位，C型臂X線機監(jiān)視至復位成功，取股骨大粗隆上方5cm處，沿股骨縱軸切開長約3cm切口，鈍性分開臀中肌置入套筒，于大粗隆頂點向骨髓腔打入1枚導針，保護軟組織，聯(lián)合鉆緊貼軀干沿導針對股骨近端開口擴髓，沿導針插入PFNA主釘，進一步利用主釘給予骨折端的髓內復位，透視下調整插入遠端的方向和深度，調整瞄準器前傾角約15°，在C 型臂X 線機監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺旋導針，確定螺旋導針位置良好（X 線正位片在股骨頭的中下1 /3，側位片在股骨頭頸的中間），測量所需螺旋刀片的長度，于股骨外側皮質擴孔，打入螺旋刀片，瞄準導向鎖定遠端螺釘，鎖入尾帽，最后逐層閉合切口。

1.4 術后處理

給予預防性使用抗生素1d。術后12h口服利伐沙班10mg預防性抗凝7～10d，第1天進行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮練習，第3天開始髖膝關節(jié)屈伸活動。根據(jù)全身情況和骨折粉碎程度確定下地部分負重的時間，待骨折臨床愈合后完全負重。在臨床實踐中，在患者入院時應根據(jù)患者自身情況選擇合適的抗骨質疏松藥物治療，可以避免其他部位二次骨折。

2 結果

本組術中出血量70～150mL，平均出血量90mL，均未輸血，手術時間45～105min，平均65min，所有患者獲10～28個月隨訪，平均16個月，骨折全部愈合，愈合時間8～12周，平均10周，無一例發(fā)生髖內翻畸形、退釘、股骨頭切割等并發(fā)癥。根據(jù)Harris評分[1]：優(yōu)42例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.4%。典型病例：患者，男，78歲。左股骨粗隆間骨折（骨折AO分型：31A3型），手術日期：2007年6月16日患者在連續(xù)硬膜外麻醉行閉合復位，PFNA內固定術。術后3周開始離床扶助行器輕負重，術后4個月骨折愈合，患髖無明顯疼痛，無跛行，步態(tài)較好，Harris評分 95.6分（圖1～2）。

3 討論

3.1 圍手術期的處理

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年患者，多合并各種內科疾病，手術風險大，耐受力差，在術前要做好充分準備及圍手術期的處理對手術成功至關重要?；颊咴谕晟菩g前準備后，評估無手術禁忌證，應盡早手術治療，臥床時間長，全身并發(fā)癥多，手術風險增加。術前準備時間縮短，可明顯降低死亡率[2]。老年患者合并有高血壓、糖尿病、肺心病等基礎疾病，在術前應對患者全身情況及時調整，對于合并癥的患者，全身情況一旦得到控制就應盡早進行手術。

老年患者術后72h內容易出現(xiàn)心、肺及腎功能的異常，對術前心、肺、腎等功能異常及全身情況較差的患者，術后予重癥監(jiān)護室觀察及治療很重要，可明顯降低圍手術期并發(fā)癥。

我院骨科常規(guī)術后12h口服利伐沙班10mg預防性抗凝7～10d，無一例肺栓塞發(fā)生。

3.2 老年股骨粗隆間骨折的內固定物選擇方案

由于股骨近端的解剖及生物力學特點，要求內固定必須具有抗內翻和防止骨折近端旋轉的功能[3]。PFN 系統(tǒng)的生物力學特性符合生物負重力線，可負擔大部分經(jīng)過股骨近端特別是內側的負荷，股骨矩區(qū)壓力減少至幾乎為零，并且力臂內移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合。

但我院在PFN臨床使用中也暴露出一些問題，如向股骨頸內平行打入2 枚螺釘操作上有一定難度，對骨折復位要求高，在術中需要不斷地調整螺釘?shù)奈恢茫枰磸投啻螐臀唬?無形中延長了手術的時間；兩枚加壓螺釘不利于與主釘之間的滑動，有部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞易出現(xiàn)加壓螺釘松動退釘和切割等現(xiàn)象，從而導致手術失敗。

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質疏松性骨折，PFNA是針對老年骨質疏松骨折而設計的髖部髓內釘，主要特點是依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術的不斷改進以及操作技術的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢在必行[5]，應用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求骨折塊的解剖復位，減少了手術創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術切口僅5cm，縮短了手術時間。達到了保護骨折端生物環(huán)境的生物學固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術取代了股骨頸內螺釘固定技術，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進入骨質是可自旋，同時對骨質起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時具有抗旋轉及成角穩(wěn)定性，減少了髖內翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質疏松的患者。

（3）PFNA 相對于PFN 來說，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，同時避免了鎖釘遠端的應力集中，分散了應力，減少了術中及術后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，術后可以早期活動，減少了臥床時間，減少術后并發(fā)癥?；颊呖稍缙谪撝鼗顒樱欣诠晒谴致￠g骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內側支持，也不易發(fā)生髖內翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復位固定。

PFNA是一種新型的髓內固定系統(tǒng)，對骨折端的血液循環(huán)影響和骨質破壞較小，抗旋轉及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術治療的較為理想方法之一。

[參考文獻]

[1] 劉志雄，劉濤.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京：科學技術出版社，2005：268.

[2] Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis[J].Injury，2004，35（2）：107-108.

[3] 范忠明，曹陽，伍五贊，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24（2）：151-153.

[4] 呂鵬，曹立峰，何久盛，等.亞洲型髓內髖部螺釘治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（9）：896-898.

[5] 李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516.

[6] 黃木健，熊建義.老年性粗隆間骨折微創(chuàng)治療進展[J].中國矯形外科雜志，2011，19（12）：1008-1009.

[7] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18（2）：95-97.

（收稿日期：2013-09-27）

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質疏松性骨折，PFNA是針對老年骨質疏松骨折而設計的髖部髓內釘，主要特點是依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術的不斷改進以及操作技術的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢在必行[5]，應用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求骨折塊的解剖復位，減少了手術創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術切口僅5cm，縮短了手術時間。達到了保護骨折端生物環(huán)境的生物學固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術取代了股骨頸內螺釘固定技術，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進入骨質是可自旋，同時對骨質起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時具有抗旋轉及成角穩(wěn)定性，減少了髖內翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質疏松的患者。

（3）PFNA 相對于PFN 來說，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，同時避免了鎖釘遠端的應力集中，分散了應力，減少了術中及術后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，術后可以早期活動，減少了臥床時間，減少術后并發(fā)癥?；颊呖稍缙谪撝鼗顒樱欣诠晒谴致￠g骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內側支持，也不易發(fā)生髖內翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復位固定。

PFNA是一種新型的髓內固定系統(tǒng)，對骨折端的血液循環(huán)影響和骨質破壞較小，抗旋轉及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術治療的較為理想方法之一。

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[7] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18（2）：95-97.

（收稿日期：2013-09-27）

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質疏松性骨折，PFNA是針對老年骨質疏松骨折而設計的髖部髓內釘，主要特點是依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術的不斷改進以及操作技術的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢在必行[5]，應用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求骨折塊的解剖復位，減少了手術創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術切口僅5cm，縮短了手術時間。達到了保護骨折端生物環(huán)境的生物學固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術取代了股骨頸內螺釘固定技術，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進入骨質是可自旋，同時對骨質起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時具有抗旋轉及成角穩(wěn)定性，減少了髖內翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質疏松的患者。

（3）PFNA 相對于PFN 來說，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，同時避免了鎖釘遠端的應力集中，分散了應力，減少了術中及術后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，術后可以早期活動，減少了臥床時間，減少術后并發(fā)癥。患者可早期負重活動，有利于股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內側支持，也不易發(fā)生髖內翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復位固定。

PFNA是一種新型的髓內固定系統(tǒng)，對骨折端的血液循環(huán)影響和骨質破壞較小，抗旋轉及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術治療的較為理想方法之一。

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[5] 李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516.

[6] 黃木健，熊建義.老年性粗隆間骨折微創(chuàng)治療進展[J].中國矯形外科雜志，2011，19（12）：1008-1009.

[7] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18（2）：95-97.

（收稿日期：2013-09-27）