張艷江 許瑋 孫玲

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

心肺聯(lián)合移植（CHLT）是治療各種原因引起的終末期心肺功能衰竭最有效的方法，但手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，圍手術(shù)期處理復(fù)雜。我院2003年7月～2012年8月完成心肺聯(lián)合移植3例，無早期死亡，均痊愈出院，效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料例1：女性，33歲，體重59kg，術(shù)前診斷為先天性心臟病，房間隔缺損伴艾森曼格綜合征，心功能Ⅳ級(jí)。例2：男性，46歲，體重84kg，術(shù)前診斷為擴(kuò)張性心肌病伴肺動(dòng)脈高壓，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。例3：男性，30歲，體重49kg，術(shù)前診斷先天性紫紺心臟病，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心臟超聲提示左室雙出口，室間隔缺損直徑28 mm，肺動(dòng)脈瓣狹窄伴肺動(dòng)脈主干及左、右分支發(fā)育不良。供體均為腦死亡男性，年齡28～36歲。1例有腹部手術(shù)史，但均無胸部手術(shù)及外傷史。例1、2 受供體ABO 血型一致。例3受體血型為B型，供體為O 型。

1.2 手術(shù)方法患者全麻后平臥于變溫毯上，常規(guī)消毒鋪巾，取胸部正中切口，切開心包及兩側(cè)胸膜。全身肝素化后，上、下腔靜脈直角型插管，高位插入升主動(dòng)脈供血管，建立體外循環(huán)。阻斷上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈，作全心臟切除。切斷左下肺韌帶、肺動(dòng)脈及支氣管周圍組織，近端支氣管鉗閉，切除左肺，右肺以同樣方法切除。供體氣管在隆突上一個(gè)軟骨環(huán)處切斷。氣管膜部以4-0普理靈線連續(xù)縫合，其余部分間斷縫合。氣管吻合完成后仍不通氣，繼續(xù)以4-0普理靈線依次吻合下、上腔靜脈及主動(dòng)脈，心臟排氣，開放升主動(dòng)脈，麻醉通氣供氧。心臟均自動(dòng)復(fù)跳，竇性心律，輔助循環(huán)后順利停機(jī)。停機(jī)后再次仔細(xì)止血，兩側(cè)胸腔及縱隔置入四根引流管，清點(diǎn)用物，關(guān)胸后安全護(hù)送病人至ICU 病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)人員準(zhǔn)備 手術(shù)室護(hù)理人員分兩組，即供體組和移植組，參加術(shù)前討論。因患者病情危重、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)配合工作復(fù)雜，對(duì)參加手術(shù)的護(hù)理人員要求經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)、詳細(xì)了解手術(shù)方法、熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中分工明確、責(zé)任到人。針對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理問題做好護(hù)理計(jì)劃，制訂護(hù)理措施。

2.1.2 器械與物品的準(zhǔn)備 選擇40～50m2以上的百級(jí)手術(shù)間，術(shù)前30min打開層流，調(diào)節(jié)室溫至22～24℃，濕度50%～60%。除準(zhǔn)備常規(guī)心臟手術(shù)器械與物品，另備有精細(xì)心內(nèi)剪、鑷、筆式針持、4-0普理靈縫線、PTFE墊片、除顫儀，術(shù)中常用藥物，止血類藥品、搶救藥品、心肌保護(hù)液、肺保護(hù)液、抗菌素、無菌冰等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 供體組的配合 供體組人員做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，供體均為腦死亡者，行氣管插管，吸盡呼吸道分泌物，加壓通氣。消毒鋪巾后經(jīng)胸骨正中切口，肝素化后切開心包，打開兩側(cè)胸膜，初步探查心肺無明顯異常。主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈根部分別置入灌注管，結(jié)扎離斷上、下腔靜脈，阻斷主動(dòng)脈，自主動(dòng)脈根部注入心肌保護(hù)液，經(jīng)肺動(dòng)脈注入肺保護(hù)液。維持肺動(dòng)脈灌注壓力在15 mmHg左右，持續(xù)向心臟表面及兩側(cè)胸腔置入冰鹽水降溫，以保護(hù)心肺。分離左、右下肺韌帶，高位切斷升主動(dòng)脈，游離主氣管，高位鉗夾并切斷氣管，分離心后組織，取出心肺。運(yùn)送過程中，不要去掉氣管上的無損傷鉗，始終保持肺處于半膨脹狀態(tài)。整個(gè)取供體過程，護(hù)士配合要及時(shí)、敏捷，注意力要高度集中，以便縮短手術(shù)時(shí)間，有效提高移植的成活率。

2.2.2 移植組的配合

2.2.2.1 巡回護(hù)士配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。用靜脈留置針建立一條外周靜脈通道，協(xié)助麻醉師行動(dòng)脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺，將各輸液通路妥善固定并做好標(biāo)記。全麻氣管插管后，留置導(dǎo)尿管，置入鼻咽溫和肛溫探頭。心肺聯(lián)合移植術(shù)中常規(guī)使用的藥物較多，為保證術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確給藥，由專人負(fù)責(zé)藥物的配置和使用，按醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤地準(zhǔn)備好術(shù)中所需要的搶救藥品。手術(shù)過程中所用的抗生素、肝素、魚精蛋白、血液制品等均需兩人“三查七對(duì)”，使用過的安瓿、輸液瓶、血袋均應(yīng)保留至手術(shù)結(jié)束，并詳細(xì)記錄。術(shù)中，巡回護(hù)士密切觀察患者的病情變化和手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)供給手術(shù)用物。根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整適宜的手術(shù)間溫度，及時(shí)調(diào)控變溫毯的溫度，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的出入液量，鼻咽溫度和肛溫。在全身降溫時(shí)，著重注意腦組織保護(hù)，為患者配戴冰帽，雙側(cè)頸動(dòng)脈處放置冰袋，在患者雙側(cè)耳廓及枕部覆蓋棉墊，避免凍傷皮膚。

2.2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士檢查物品準(zhǔn)備是否齊全，提前20min洗手，整理器械臺(tái)，檢查器械的完好和性能，按手術(shù)操作步驟依次擺放器械。與巡回護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，手術(shù)開始前、關(guān)閉切口前后均需認(rèn)真清點(diǎn)所有用物，術(shù)中增減的物品及時(shí)記錄，以免差錯(cuò)事故的發(fā)生。密切關(guān)注手術(shù)醫(yī)師的操作步驟，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)、準(zhǔn)確、迅速傳遞器械。常規(guī)消毒鋪巾后，前胸正中切口進(jìn)入胸腔，遞胸腔撐開器充分暴露手術(shù)視野。建立體外循環(huán)后，切除患者心肺。器械護(hù)士取出冰盆內(nèi)的供心肺，按正常位置放入胸腔，遞兩塊冰鹽水紗墊，將心臟下方和肺與胸壁接觸部分隔開，并不斷地向術(shù)野澆冰鹽水，以達(dá)到熱絕緣的目的。遞4-0普理靈縫線，依次吻合氣管、下、上腔靜脈、主動(dòng)脈，注意及時(shí)收回縫針，防止遺漏于胸腔。血管吻合完畢后會(huì)出現(xiàn)吻合口處活動(dòng)性出血，出血是心肺聯(lián)合移植術(shù)后早期主要并發(fā)癥和死亡原因之一［1］。因此，器械護(hù)士應(yīng)提前備好4-0或5-0普理靈縫線及毛氈片，用來修補(bǔ)吻合口。

3 討論

3.1 心肺聯(lián)合移植是治療終末期心肺疾病唯一有效的方法，但手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，圍術(shù)期處理困難，截止至2006年6月，國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)全世界已完成3 262例心肺移植［2］。國(guó)內(nèi)心肺移植開展較遲，例數(shù)不多，目前約有30余例，但術(shù)后存活超過1年以上者約10例。本組3例術(shù)后無早期死亡，均痊愈出院。因此，器械護(hù)士術(shù)前要了解病情，熟悉手術(shù)步驟及相關(guān)理論知識(shí)，掌握手術(shù)器械使用的時(shí)機(jī)，使手術(shù)順利進(jìn)行。巡回護(hù)士應(yīng)具有敏銳的觀察力和預(yù)見性，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，保證術(shù)中物品的供應(yīng)，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，能主動(dòng)配合搶救。在整個(gè)手術(shù)過程中，外科醫(yī)生、體外循環(huán)技師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士的相互配合是手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)。

3.2 感染是CHLT術(shù)后早期死亡的另一個(gè)主要原因［3］。據(jù) 報(bào) 道，CHLT 術(shù) 后30 d 內(nèi) 死 亡 原 因 中70%由感染引起［2］，尤其是呼吸道感染。術(shù)中用物均采用高壓蒸汽滅菌。術(shù)前30 min按醫(yī)囑使用抗生素，手術(shù)超過3h及時(shí)追加抗生素。切斷氣管時(shí)，及時(shí)遞給碘伏小紗塊對(duì)氣管斷端認(rèn)真消毒，防止污染；吻合氣管前，應(yīng)極輕柔地用硅膠管吸引患者雙側(cè)支氣管中的分泌物，然后用少量鹽水或碘伏水沖洗，再換硅膠管把鹽水吸盡。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持手術(shù)野的干凈和手術(shù)臺(tái)的整潔，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中準(zhǔn)確熟練的手術(shù)配合，縮短手術(shù)時(shí)間是手術(shù)順利進(jìn)行的必備條件。

［1］ Heidi Goerler，Andre Simon，Bernbard Gohrbande，et al.Heart-lung and lung transplantation in grow-up congenital heart disease：longlung single center，experience［J］.European J Cardiothoracic Surg，2007，32（24）：926-931.

［2］ Trulock EP，Christie JD，Edwards LB，et al.Registry of the international society for heart and lung transplantation：twenty-forth official adult lung and heart-lung transplantation report-2007［J］.J Heart Lung Transplant，2007，26（8）：782-795.

［3］ Zenati M，Dowling RD，Dummer JS，et al.Influence of the donor lung on development of early infection in lung transplantation recipients［J］.J Heart Transplantation，1990，15（3）：502-509.