周英 練正梅 徐佳敏 王夢(mèng)玉 朱亞麗 唐碧荷 劉森軍

（1.麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 麗水323000；2.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水323000）

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)治療的效果較佳。由于人們對(duì)該病沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，通常發(fā)現(xiàn)疾病來(lái)就診時(shí)，腫瘤體積已經(jīng)較大，處于進(jìn)展期，給手術(shù)切除帶來(lái)一定的困難［1］。本院于2009年9月～2012年12月對(duì)6例高齡直腸癌出血的患者行腸細(xì)膜下動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈介入治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者6例，均為男性，年齡79～85歲。全部通過(guò)纖維結(jié)腸鏡檢查、病理學(xué)檢查確診為直腸癌。直腸上段癌4例，直腸中下段癌2例，6例患者都有不同程度的便血，病程2～4月。合并高血壓、糖尿病4例，冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫2例。6例患者均無(wú)外科手術(shù)指征。

1.2 方法采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺、插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)血管造影滿意后，采用微導(dǎo)管超選到腫瘤血管內(nèi)，注入化療藥物（5-FU、奧沙利鉑、THP、白介素），術(shù)畢拔管壓迫止血，加壓包扎。4例選擇腸系膜下動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈，2例選擇直腸上動(dòng)脈及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。行介入治療2 次3 例，3次1例，1次2例。

1.3 結(jié)果本組6例患者直腸癌出血癥狀都得到控制，經(jīng)治療后止血成功率100%。隨訪至今，1例患者腫瘤病灶有進(jìn)展，合并糖尿病，病情復(fù)雜，已死亡。2例患者腫瘤病灶穩(wěn)定，3例患者腫瘤病灶有不同程度縮小。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者存在不同程度的緊張、焦慮，1例患者出現(xiàn)失眠。針對(duì)本組患者，要求護(hù)理人員要多關(guān)心、體貼和理解患者，耐心地向患者說(shuō)明病情，和主管醫(yī)生配合講明該介入手術(shù)的方法、目的、治療效果、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和護(hù)理要求。根據(jù)患者的實(shí)際情況和家屬交流，取得家屬的配合和支持，以增強(qiáng)患者的信心，以良好的心態(tài)接受治療。1例失眠的患者按醫(yī)囑予舒樂(lè)安定片口服。經(jīng)心理指導(dǎo)后，6例患者都能以穩(wěn)定的情緒配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組均為高齡老年患者，均存在心腦血管并發(fā)癥，除完善術(shù)前常規(guī)檢查外，特別應(yīng)注意患者心腦血管并發(fā)癥、糖尿病、肺部疾病，要充分評(píng)估患者對(duì)介入治療的耐受力［2］。針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行止血、支持治療、控制感染、控制血糖、調(diào)整血壓。訓(xùn)練床上大小便，備皮，術(shù)前4～6h禁食、禁飲。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧3～5L／min。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、體溫的變化。注意呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、兩肺呼吸音的變化。定期進(jìn)行翻身、叩背，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰。本組有1例合并慢性支氣管炎的患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，呼吸28次／min，兩肺可聞及哮鳴音、濕啰音，血氧飽和度下降至85%～90%，按醫(yī)囑予抗感染、對(duì)癥治療，加強(qiáng)呼吸道管理，患者于第4天癥狀緩解。本組6 例患者術(shù)后都出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后發(fā)熱是常見(jiàn)癥狀，多為腫瘤組織壞死吸收所致，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天或第2天。測(cè)體溫4次／d，體溫38.5 ℃以下，無(wú)需特殊處理。有1例患者術(shù)后，體溫最高達(dá)39.8℃，予物理、藥物降溫后，體溫降至正常。

2.2.2 腹痛的觀察 患者均有腹痛表現(xiàn)，癥狀輕時(shí)不必處理。有1 例患者術(shù)后6h 訴下腹部疼痛7分，伴有煩躁不安。評(píng)估患者腹軟，無(wú)腹膜刺激征。醫(yī)囑曲馬多100mg肌肉注射，1h 后疼痛減輕為2分。監(jiān) 測(cè) 血 壓 最 高 達(dá)188／124mmHg，心 率134次／min。按醫(yī)囑予硝酸甘油15mg 加生理鹽水47ml微泵0.1μg／（kg·min）維持，視血壓情況調(diào)整藥物劑量。每30min～1h監(jiān)測(cè)血壓變化，并做好記錄?；颊哂?0h后血壓平穩(wěn)，停用硝酸甘油，繼續(xù)口服降壓藥物治療。

2.2.3 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 本組有4例患者合并有糖尿病，介入手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成應(yīng)激性打擊，易引起血糖升高。因此，增加床邊快速血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，注意血糖波動(dòng)情況。有2例患者術(shù)后第1天血糖最高18.8～20.6mmol／L，按醫(yī)囑注射胰島素2d后，血糖平穩(wěn)，繼續(xù)原治療方案。

2.2.4 穿刺創(chuàng)口的觀察 取平臥位，臥床休息24h，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)12h，術(shù)側(cè)腹股溝沙袋壓迫6～8h，密切觀察穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血和局部有無(wú)血腫形成，觀察術(shù)側(cè)下肢皮膚的顏色、溫度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。本組6例患者穿刺點(diǎn)無(wú)滲血和血腫情況發(fā)生。

2.2.5 血便的觀察和護(hù)理 黏液血便是直腸癌患者的最常見(jiàn)的癥狀，介入治療由于腫瘤局部灌注化療藥物，導(dǎo)致腫瘤組織壞死，引起直腸刺激癥狀，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、便意頻繁，部分患者會(huì)有便血增多現(xiàn)象［3］。應(yīng)經(jīng)常巡視病房，詢問(wèn)患者的排便情況，注意血便的顏色、性質(zhì)和量，以及伴隨癥狀，如腹痛、腹瀉等。本組6例患者術(shù)后便血、便意癥狀均有不同程度加重，輕者5次／d，無(wú)需特殊處理。有2例患者于術(shù)后第1天開(kāi)始出現(xiàn)便血，8～10次／d，最多1次便血量約20 ml，伴有腹痛。醫(yī)護(hù)人員耐心地安慰患者，向患者說(shuō)明原因，按醫(yī)囑靜脈注射立止血。加強(qiáng)肛周護(hù)理，每次便后使用柔軟紙巾擦拭肛周，并用溫水清洗干凈，涂抹鞣酸軟膏保護(hù)皮膚。1 例患者出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅、疼痛、破損有滲液。請(qǐng)教本院造口師，改用溫生理鹽水清洗干凈后擦干，在發(fā)紅、破損皮膚處均勻涂灑薄層康惠爾造口粉，用干棉簽?zāi)▌?，再在肛周噴灑皮膚保護(hù)膜，每次便血后，都以同樣的方式處理。經(jīng)治療和護(hù)理，患者便血次數(shù)減少，4d后肛周紅腫消退，破損處結(jié)痂，6d后愈合。6～8d后便血癥狀緩解。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.2.6.1 胃腸道反應(yīng) 胃腸道黏膜上皮細(xì)胞繁殖旺盛，對(duì)化療藥物極為敏感，常引起嚴(yán)重的胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、腹痛等，甚至導(dǎo)致消化道出血［4］。按醫(yī)囑術(shù)后禁食4～6h，予樞丹、潘托拉唑靜脈滴注。觀察惡心、嘔吐及伴隨癥狀，評(píng)估腹部體征?；謴?fù)進(jìn)食后，飲食宜循序漸進(jìn)，從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食過(guò)渡，注意柔軟清淡易消化，避免刺激性食物，本組患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。

2.2.6.2 尿潴留 本組均是老年男性患者，存在前列腺增生，易引起尿潴留，因此，術(shù)前宣教應(yīng)特別重視床上大小便的訓(xùn)練。有2例患者于術(shù)后8～10h出現(xiàn)不能自行排尿，訴尿意感明顯，查下腹部膨隆。指導(dǎo)患者放松，予熱水毛巾熱敷下腹部，聽(tīng)流水聲，患者仍無(wú)法排尿，報(bào)告醫(yī)生，予留置導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液800ml，做好引流管的護(hù)理?；颊哂谛g(shù)后3～5d拔除導(dǎo)尿管后，能自行排尿。

2.2.6.3 下肢靜脈血栓 介入治療是一種有創(chuàng)治療，局部穿刺和插管，對(duì)血管內(nèi)膜會(huì)造成損傷，患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，使用止血?jiǎng)?，警惕下肢靜脈血栓形成。注意觀察下肢皮膚的顏色、肢端感覺(jué)和溫度、末梢循環(huán)及有無(wú)肢體腫脹。指導(dǎo)患者術(shù)后配合，床上進(jìn)行術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)以下的肢體活動(dòng)，避免肢體長(zhǎng)時(shí)間處于同一個(gè)姿勢(shì)，對(duì)于害怕活動(dòng)的患者，要講明危害，并進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，q 2h翻身，24h后鼓勵(lì)患者積極配合下床活動(dòng)。本組患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。

3 小結(jié)

本組均為高齡老年患者，合并有多系統(tǒng)的疾病，直腸癌出血采用介入栓塞治療后，止血效果滿意。針對(duì)這些特殊患者，介入治療術(shù)后，護(hù)理上重點(diǎn)是做到細(xì)致的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，注意血便緩解情況，通過(guò)細(xì)致的觀察和精心的護(hù)理能預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 唐云強(qiáng)，譚志明，湯日杰，等.術(shù)前區(qū)域動(dòng)脈灌注化療治療進(jìn)展期低位直腸癌的臨床研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（7）：1247-1253.

［2］ 張朝霞，牛敬榮.高齡患者行腹腔鏡下恥骨后前列腺摘除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（3）：241-242.

［3］ 譚志明，唐云強(qiáng)，李美璐，等.進(jìn)展期直腸癌手術(shù)前介入治療的護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（13）：115-116.

［4］ 梁翠玲，李輝.肝動(dòng)脈插管栓塞加化療治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理體會(huì)［J］.中華腹部疾病雜志，2005，5（3）：223.