趙芹 王倩

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科，江蘇 南京210008）

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變所致的動(dòng)力障礙性疾病，以食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障礙、食管體部缺乏 蠕 動(dòng) 性 收 縮 為 特 點(diǎn)，其 發(fā) 病 率 為0.5／10萬～1.0／10萬［1］。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、食物反流以及體重減輕等癥狀，X 線表現(xiàn)為食管下端呈鳥嘴狀狹窄。以往的治療多采用口服藥物、內(nèi)鏡下注射藥物、球囊擴(kuò)張和支架治療等方法，不能解除食管下端括約肌梗阻，療效不佳，復(fù)發(fā)率較高。外科手術(shù)切開食管下端括約肌，療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)較慢、住院時(shí)間長、手術(shù)費(fèi)用高。

內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)（Preroroal Endoscopic Myotomy，POEM）是治療賁門失弛緩癥的一種安全、有效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的新型治療方法。2011年6月～2012年12月我科對58例賁門失弛緩患者行POEM 術(shù)，并給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年6月～2012年12月我科共收治重度賁門失弛緩癥患者58 例，其中，男30例，女28例，年齡28～61歲，平均（46.5±3.2）歲。病程6個(gè)月～20年。所有患者均有不同程度吞咽困難，其中，伴有反流40例，伴有胸痛18例。本組患者食管鋇餐檢查示：58例均存在食管擴(kuò)張，食管下段逐漸變尖呈鳥嘴樣；內(nèi)鏡檢查示：2例食管腔擴(kuò)大，32例同時(shí)伴潴留液，賁門口狹窄，術(shù)前均經(jīng)胃鏡及X 線檢查確診。

1.2 治療方法經(jīng)口內(nèi)鏡，見食管中段擴(kuò)張，賁門緊縮，鏡身通過阻力大，在距離門齒平均26.5cm 處切開食管黏膜約1.0cm 行黏膜下剝離，創(chuàng)建1個(gè)長約17.7cm 的黏膜下隧道，然后縱行切開食管環(huán)行肌層，平均長度為15.6cm，確認(rèn)鏡身通過賁門無阻力后，用甲硝唑注射液沖洗創(chuàng)面，最后利用鈦夾關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果本組58 例患者全部順利完成內(nèi)鏡治療，治療后3d 進(jìn)流質(zhì)飲食無吞咽梗阻，有效率100%。住院時(shí)間5～7d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～9個(gè)月，沒有患者發(fā)生吞咽困難。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 向患者及家屬詳細(xì)介紹內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)的目的、基本操作過程、配合要點(diǎn)，使患者積極配合，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者此治療方法具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、治療效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，消除其緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。耐心解答患者的疑問，介紹成功病例，增加其治療信心，保持良好的心態(tài)接受手術(shù)。同時(shí)詳細(xì)詢問病史，協(xié)助患者完善血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功能、血?dú)夥治?、心電圖、胸片、B 超等檢查，了解重要臟器功能，排除嚴(yán)重心肺功能異常、凝血障礙等手術(shù)禁忌證。

2.1.2 食管沖洗護(hù)理 遵醫(yī)囑置胃管于食管腔內(nèi)，長度為距門齒35～45cm，術(shù)前予生理鹽水沖洗食管，少量多次注入胃管，反復(fù)沖洗，沖洗2～3d，每天沖洗2次，直至洗出液體澄清無食物殘?jiān)鼮橹?。沖洗的目的：減輕食道黏膜的炎癥和水腫；保持操作部位視野清晰；防止術(shù)后創(chuàng)面感染。沖洗時(shí)抬高床頭，動(dòng)作輕柔，注意觀察患者有無惡心、心慌等不適感覺，避免操作中誤吸與窒息發(fā)生，并觀察洗出液的色、質(zhì)、量，有無血性液體，及時(shí)匯報(bào)處理。

2.1.3 術(shù)前癥狀護(hù)理 （1）吞咽困難：賁門失弛緩癥最突出的病理特點(diǎn)是食管中下段正常蠕動(dòng)消失，代之以低幅同步收縮波或吞咽蠕動(dòng)波消失。研究表明［2］，約一半賁門失弛緩癥患者的食管下括約?。↙ES）靜息壓升高。本組癥狀較輕的患者，遵醫(yī)囑予鈣離子拮抗劑，如得舒特50 mg，每日3次口服，密切觀察藥物療效。鈣離子拮抗劑能松弛LES，促進(jìn)食管的排空。鼻飼給藥者，將藥片碾成粉末，加溫水沖服。本組患者口服得舒特，癥狀改善；（2）返流、胸痛：本組患者因LES松弛障礙，食物無法順利通過，只有待食物大量堆積時(shí)，依靠食物重力作用才能進(jìn)入胃內(nèi)，大量食物潴留使食管擴(kuò)張是導(dǎo)致患者返流的原因之一［3］。密切觀察返流的次數(shù)、性質(zhì)、量、氣味等，并做好記錄。一般睡前1～2h不再進(jìn)餐，進(jìn)餐后避免立即臥位休息，可適當(dāng)活動(dòng)減少食物潴留，避免返流的發(fā)生。有明顯胸痛、胸骨后燒灼感的患者，觀察胸痛的性質(zhì)、程度、部位及與飲食的關(guān)系，給予抬高床頭20～30cm 或取半臥位，減輕疼痛不適，防止返流物吸入肺內(nèi)。本組患者術(shù)前進(jìn)餐后經(jīng)以上處理，返流、胸痛癥狀均不同程度緩解或消失。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后患者嚴(yán)格臥床24h，病情穩(wěn)定后患者采取頭高腳低半坐臥位，抬高床頭15°～30°，使膈肌下降，有利于呼吸，減輕切口張力，從而減輕患者疼痛；賁門失弛緩癥患者，由于食管壁內(nèi)迷走神經(jīng)及其背核和食管壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，甚至完全缺如，導(dǎo)致下端食管缺乏蠕動(dòng)，半臥位能大大減少胃食管返流的發(fā)生。護(hù)士嚴(yán)密觀察并記錄患者的神志、血氧飽和度、心率、脈搏、呼吸、血壓、體溫及中心靜脈壓。指導(dǎo)患者不做擴(kuò)胸、劇烈抬頭等頸胸部大幅度運(yùn)動(dòng)；避免用力咳嗽、大便等增加腹壓的動(dòng)作，以免牽拉傷口，引起疼痛，減緩創(chuàng)面修復(fù)；協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入，預(yù)防術(shù)后并發(fā)肺不張、肺部感染。

2.2.2 胃腸減壓管護(hù)理 本組10例患者術(shù)后留置胃腸減壓管，以減少胃液對食管黏膜的刺激，避免大量胃液、膽汁使胃張力增加，導(dǎo)致食管賁門部的胃黏膜薄弱處破裂、穿孔，引起食管瘺。護(hù)士密切觀察引流液的性質(zhì)，保證胃腸減壓管的通暢，以免因引流不暢導(dǎo)致嘔吐，進(jìn)而引起誤吸。每日更換引流裝置，妥善固定，注意胃管的位置，因術(shù)中放置位置較低以起到吻合口減壓減張作用，若出現(xiàn)大量血性引流液時(shí)，要警惕創(chuàng)面出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，立即處理。本組患者均未發(fā)生出血。

2.2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.2.3.1 穿孔 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于在切斷環(huán)形肌層的過程中，容易出現(xiàn)縱行肌層裂開導(dǎo)致食管穿孔，術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的胸痛部位、程度、性質(zhì)、生命體征、意識，同時(shí)觀察胃腸減壓管引流液的量、顏色、性質(zhì)，若患者訴劇烈腹痛，出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、氣短、皮下氣腫及液氣胸等癥狀和體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予吸氧，半臥位，抗感染，黏膜保護(hù)等處理。本組患者未發(fā)生食管穿孔。

2.2.3.2 出血 是最常見的并發(fā)癥，術(shù)后出血易發(fā)生在24h內(nèi)。嚴(yán)密觀察患者有無嘔血、便血、生命體征、神志及肢體溫度變化，并聽取患者主訴及有無心慌出冷汗現(xiàn)象，建立靜脈通道，并予止血抑酸、糾正電解質(zhì)平衡等對癥治療。

2.2.3.3 疼痛 術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度胸痛，持續(xù)1～3d緩解，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、有無呼吸急促、腹肌緊張、發(fā)熱等情況。疼痛原因不明時(shí)禁用止痛針，必要時(shí)行腹部立位X 線檢查明確部位，如疼痛原因明確，可適當(dāng)給予止痛針，疼痛劇烈時(shí)加強(qiáng)患者的安全護(hù)理，上好床檔，防止患者墜床。本組5例患者出現(xiàn)輕微疼痛，數(shù)字疼痛指數(shù)2～3分，給予心理疏導(dǎo)，分散注意力，癥狀減輕。

2.2.3.4 感染 由于液體、出血通過穿孔或縱行肌裂隙或者在閉合隧道時(shí)，鈦夾如不逐個(gè)嚴(yán)密縫合，進(jìn)食時(shí)液體滲透至隧道也可引起繼發(fā)感染，所以對患者進(jìn)行POEM 術(shù)等有創(chuàng)操作，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防厭氧菌感染。本組患者在治療與護(hù)理過程中，未發(fā)生感染。

2.3 飲食護(hù)理為減少食管賁門口黏膜撕裂和擦傷所致的持續(xù)滲血，術(shù)后禁食3d，靜脈補(bǔ)充足夠能量，滿足機(jī)體需要；3d后如無不適可進(jìn)溫涼流質(zhì)，如米湯、藕粉等，觀察有無特殊不適；術(shù)后1周進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯、爛面條等；術(shù)后2周至出院可進(jìn)固體食物，指導(dǎo)患者有規(guī)律進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，進(jìn)易消化、少纖維的軟食為宜，細(xì)嚼慢咽，并增加水分?jǐn)z入量；避免進(jìn)食咖啡、濃茶及含乙醇的飲料、高蛋白、高脂肪餐和粗梗刺激性強(qiáng)的食物，這些食物易引起胃酸增多，出現(xiàn)胃液返流至食管；術(shù)后睡前不宜進(jìn)食過飽，囑患者餐后2～3h不要平臥，進(jìn)食完畢喝溫開水沖洗食管與賁門部位，以免引起胃液返流引起感染。

2.4 健康知識宣教囑患者出院后定期門診隨訪，指導(dǎo)患者保持樂觀穩(wěn)定的情緒，建立良好的飲食習(xí)慣，規(guī)律的作息時(shí)間，加強(qiáng)營養(yǎng)，同時(shí)不穿緊身高領(lǐng)衣服及緊身內(nèi)褲，生活中應(yīng)盡量減少致腹內(nèi)壓增高的活動(dòng)，如彎腰、提取重物等，以免增加胃酸返流的機(jī)會(huì)?？刹捎皿w位的改變，如雙臂抬高超過頭部、胸背伸直或直立等姿勢，幫助增大食管內(nèi)壓力，促進(jìn)食管排空［4］。注意觀察病人飲食時(shí)有無咽下困難等進(jìn)食梗阻癥狀復(fù)發(fā)，必要時(shí)給予胃動(dòng)力藥或作進(jìn)一步處理。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月門診隨訪，行食管測壓檢查，以評估患者術(shù)后進(jìn)食吞咽恢復(fù)情況。本組患者均未再發(fā)生吞咽困難的癥狀。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)是一種安全、有效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的先進(jìn)的內(nèi)鏡治療方法。護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)，不僅要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，還要具有扎實(shí)的理論功底和較高的實(shí)踐能力，治療前對患者給予充分的理解和寬容，做好患者的心理疏導(dǎo)，對患者全身情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，根據(jù)患者癥狀采取針對性治療護(hù)理、治療后生命體征的監(jiān)測、病情的嚴(yán)密觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥、同時(shí)做好飲食指導(dǎo)與健康教育，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者身心痛苦和費(fèi)用，從而提高患者生活質(zhì)量及治療的滿意度，促進(jìn)早日康復(fù)。

［1］ 劉謙民，令狐恩強(qiáng)，劉運(yùn)祥，等.功能性胃腸病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：167-179.

［2］ 莫?jiǎng)χ?，袁耀宗，鄒多武.消化系功能性和動(dòng)力障礙性疾?。跰］.上海：上海科技出版社，2005：126.

［3］ 賈樹杰，朱志堅(jiān).賁門失弛緩癥的治療［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（13）：1855-1856.

［4］ 邴敏，郭艷芳.內(nèi)鏡下注射肉毒毒素治療賁門失弛緩癥的護(hù)理［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2008，29（4）：316-317.