陶勝茹 高麗蓮 黃潔微

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

臨床工作中，不良事件指在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）［1］。本文運用基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標對不良事件進行分類，分析不良事件的嚴重程度并對發(fā)生不良事件的護理人員的相關(guān)特點進行分析，探討減少護理不良事件發(fā)生的對策，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院內(nèi)科2012 年11 月～2013 年5 月護理人員主動上報的80例不良事件。80件不良事件分別來自內(nèi)科12個護理單元，包括心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、腎內(nèi)科、中醫(yī)康復(fù)科、人工腎科和心理科。

1.2 方法采用回顧性研究方法，對內(nèi)科護理人員主動上報的80例不良事件進行調(diào)查分析。調(diào)查內(nèi)容包括事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、后果、分類及當事人的一般資料。根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳發(fā)布的護理質(zhì)量評價61項，包括14項基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標和47項?？谱o理質(zhì)量指標，?？浦笜税∟ICU、血液凈化、糖尿病等，對?？谱o理質(zhì)量指標進行分析。

1.3 評價標準［1］參照臨床護理質(zhì)量指標中的14項基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標，分為跌倒、壓瘡、藥物錯誤、針刺傷和誤吸等。不良事件按事件的嚴重程度分4個等級。（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；（3）未造成后果事件：發(fā)生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害；（4）隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 護理不良事件分類（表1）

表1 護理不良事件分類情況

2.2 護理不良事件嚴重程度（表2）

表2 護理不良事件嚴重程度

2.3 不良事件與護理人員工作年限、學(xué)歷、職稱的關(guān)系（表3）

表3 不良事件與護理人員工作年限、學(xué)歷、職稱的關(guān)系（n＝80）

3 討論

我院采用非懲罰性的不良事件上報制度，鼓勵上報。發(fā)生不良事件后，當事人第一時間報告所在病區(qū)護士長，并填寫電子版（“護理不良事件報告表”），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、后果等內(nèi)容。護士長立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并進行科室討論，制定改進措施，然后提交給科護士長，科護長統(tǒng)一上報護理部。事件重大、情況緊急者應(yīng)在處理的同時，口頭上報護理部。針對科室報告的不良事件，內(nèi)科科護士長每季度組織所有內(nèi)科區(qū)護長和護理組長參加不良事件的分析討論會，分析不良事件的發(fā)生原因，落實改進措施。

3.1 護理不良事件發(fā)生的種類分析從表1可以看出，護理不良事件發(fā)生的前三位依次為用藥錯誤（26.25%）、跌 倒（22.50%）和 非 計 劃 性 拔 管（16.25%），非 計 劃 性 拔 管 包 括PICC 管12 例（15.00%），胃管1例（1.25%）。

用藥錯誤包括靜脈輸液給藥、肌肉注射、口服給藥。用藥錯誤的主要原因是：（1）核查制度落實不到位，具體表現(xiàn)在未嚴格執(zhí)行三查七對，沒有落實雙人核對制度，用藥查對不嚴，核對患者姓名不嚴，對藥品的劑量、用法、濃度等查對不嚴；（2）不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，盲目執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，出現(xiàn)提前服、遲服、漏服、多服藥現(xiàn)象；（3）藥品管理混亂，幾種藥物混放，標識不清等。針對上述不良事件采取的措施是：加強護理核心工作制度的落實和監(jiān)督，護士長時刻強調(diào)三查七對制度和雙人核對，加強護士的責(zé)任心；加強藥品管理，不同藥品分開放置，標識清晰，定期檢查，嚴格交接班制度。

跌倒不良事件發(fā)生18例，主要原因為：（1）科室缺乏預(yù)防跌倒的相關(guān)指引，護士在工作中無法可依；（2）醫(yī)院有跌倒風(fēng)險因素的評分標準，但各科室不夠重視對患者的評估，或者僅僅評估了評分未采取相應(yīng)的預(yù)防措施；（3）護士對跌倒的相關(guān)知識缺乏，未接受過相關(guān)培訓(xùn)，沒有預(yù)防跌倒和跌到發(fā)生后的處理經(jīng)驗；（4）各科室預(yù)防跌倒的相關(guān)指示和提醒標識缺乏，防跌倒的工具缺乏；（5）患者和家屬跌倒的相關(guān)知識缺乏，不重視跌倒的危害性。針對跌倒可以采取的措施包括：（1）制定預(yù)防跌倒的相關(guān)指引，使護士在工作中有法可依；（2）加強對各科室跌倒評分的檢查，重點強調(diào)有無采取相應(yīng)的預(yù)防措施；（3）對臨床護士進行跌倒相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進行考核，使臨床護理人員都能掌握這類知識；（4）完善各科室預(yù)防跌倒的相關(guān)指示和提醒標識，提供足夠的防跌倒用具；（5）在患者入院宣教時進行跌倒相關(guān)知識的宣教，告知跌倒的危害性，取得患者和家屬的配合。

非計劃性拔管的不良事件發(fā)生13例，分析其原因為：（1）導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞是長期留置導(dǎo)管最常見的非感染性并發(fā)癥，多見于血凝性導(dǎo)管堵塞，臨床表現(xiàn)為輸液速度變慢或液體不滴，沖管有阻力或無法沖管，不能抽吸回血；（2）導(dǎo)管脫出：管道固定不牢或不妥當是管道風(fēng)險的主要因素之一［2］；（3）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；（4）導(dǎo)管性靜脈炎；（5）導(dǎo)管異位等。針對以上原因可采取的措施：加強對穿刺者的培訓(xùn)，穿刺前應(yīng)選擇合適的血管和導(dǎo)管，提高一次穿刺成功率。留置PICC 導(dǎo)管后，護理人員必須認真執(zhí)行無菌操作，熟練掌握正確的沖管和封管技術(shù)，正確的沖管及封管技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，保證導(dǎo)管的安全留置。專職護理人員對導(dǎo)管進行維護；對于意識不清、躁動不安的病人，選用有效的約束方式予以固定穿刺肢體。但有研究顯示，約束并不能減少患者的拔管率，被約束的病人鼻胃管的自行拔除率高達34%～67%［3］，因此，應(yīng)經(jīng)常巡視病房，勤觀察導(dǎo)管固定情況，必要時對躁動不安的患者采用鎮(zhèn)靜的方式，或加強與患者和家屬的溝通，取得家屬的配合。

3.2 護理不良事件發(fā)生的嚴重程度分析從表2可以看出，80例不良事件中，造成患者永久性功能喪失的警告事件1 例（1.25%），不良事件41 例（51.25%），未造成后果事件33例（41.25%），隱患事件5例（6.25%）。發(fā)生的警告事件為誤吸，造成患者窒息，心跳呼吸驟停，雖然警告事件的例數(shù)不多，但給患者造成的功能性損害是嚴重的，導(dǎo)致患者不僅要承受疾病本身的痛苦，還要承受不良事件帶來的傷害，甚至付出生命的代價，使患者的住院時間延長，費用增加，醫(yī)療資源消耗增加，造成患者家庭、社會壓力和負擔加重，也增加了醫(yī)療糾紛，加重了醫(yī)患矛盾。因此，護理管理者不但要關(guān)注不良事件的數(shù)量，更要關(guān)注事件的嚴重程度，關(guān)注事件對患者造成的損害。發(fā)生不良事件后，要深入剖析原因，制定嚴密措施，避免此類事件再次發(fā)生。

3.3 護理不良事件發(fā)生的人員分析從表3可以看出，護士職稱的發(fā)生不良事件的例數(shù)為47 例（58.75%），工作年限≤5年的護士發(fā)生不良事件50例（62.50%），護士職稱越低，不良事件發(fā)生的比率越高，工作時間越短，發(fā)生不良事件的比率越高。護士的工作年限短，臨床經(jīng)驗不足，導(dǎo)致臨床工作能力、判斷力及溝通能力相對較差，影響護理質(zhì)量和患者的安全。管理者要加強對低年資護士的培訓(xùn)，提高護士的業(yè)務(wù)能力，注重護士的分層次使用，將低年資護士和高年資護士合理搭配，同時注意排班上各層級護士的合理使用，使各個班次都有高年資護士進行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量把關(guān)，減少護理風(fēng)險，保證護理質(zhì)量。

總之，護理管理者要運用護理質(zhì)量評價指標，掌握不良事件的動態(tài)情況，分析發(fā)生的根本原因，采取針對性的護理措施，嚴格落實核對制度，加強高風(fēng)險人群的培訓(xùn)和管理，提高服務(wù)質(zhì)量，避免不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?。

［1］ 彭剛藝，陳偉菊.護理管理工作規(guī)范［M］.第4版.廣州：廣東科技出版社，2011：112.

［2］ 唐紅娟，唐笑青.NICU 管道護理風(fēng)險因素分析與對策［J］.護士進修雜志，2010，25（2）：181-182.

［3］ 胡雁，李曉玲.循證護理的理論與實踐［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：9.